domingo, 29 de diciembre de 2013

LA INOCENTADA DE EL BAÚL RADIOLÓGICO EN 2013.

Ayer fue 28 de Diciembre. Es una fecha muy peculiar porque en ese día del año es costumbre, especialmente en España y en los países de habla hispana, que la gente haga bromas a sus amigos o vecinos con el fin de engañarles, de forma que parezca verdad lo que se cuenta. En este juego inocente no sólo participan los ciudadanos sino también los medios de comunicación; hasta los mas serios. Por eso hay que tener cuidado con algún titular de la prensa que resulte muy sorprendente como por ejemplo: "Messi ficha por el Real Zaragoza para los cinco próximos años" o "La Señora Merkel va a regalar un Mercedes a todos los españoles por haberse portado bien  durante 2013". Son noticias tan exageradas que resultan increíbles, aunque siempre hay alguien que, inocentemente, se las cree. Por eso se conocen como inocentadas. 

 El Baúl Radiológico, no podía ser menos y por eso publicó ayer la curiosa imagen de una vesícula biliar llena de cálculos que hizo pasar por la tapa del desagüe de un lavabo. Una imagen curiosa que demuestra que no hay que fiarse de todo lo que ven nuestros ojos, ni de todo lo que nos cuentan. Pide perdón, la mano que abre "El Baúl", por si alguien se ha sentido engañado. No era esa la intención, tan sólo se pretendía despertar una pequeña sonrisa.

FIGURA 1) Imagen Single Shot FSE. En el cuadrante superior derecho de la imagen se aprecia la vesícula biliar con siete cálculos en su interior.

sábado, 28 de diciembre de 2013

LA SORPRENDENTE HISTORIA DEL FAQUIR QUE SE TRAGÓ LA TAPA DEL DESAGÜE DEL LAVABO.

Hoy es veintiocho de diciembre. Los que no hemos podido coger vacaciones nos ha tocado trabajar duro. En estas fiestas ya se sabe. Se cometen muchos excesos y al final se pagan. A las ocho de la mañana nos han enviado un volante de Urgencias para realizar una exploración de TRM abdominal a una persona que había acudido, por un dolor muy intenso,  localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho. Estaba de Técnico José Antonio, con dos alumnos de prácticas. Al pasar al paciente, uno de los alumnos ha comentado.
-A éste lo conozco. Es el faquir que actúa en el circo Princess instalado en el Ferial. Ayer tuvo una actuación espectacular. Se tragaba todo tipo de objetos, como el que se come las uvas de Nochevieja. A ver si se olvidó una espada en el estómago, y por eso le duele- ha añadido en tono jocoso.  
José Antonio escucha y no dice nada. Al cabo de unos minutos han comenzado a aparecer las primeras imágenes en la pantalla del monitor. El alumno se ha fijado en un objeto redondeado con agujeros negros en forma de círculo (Figura 1) y ha preguntado 
-¿Qué es eso?
A lo que José Antonio ha respondido muy serio. 
-Parece la tapa del desagüe del lavabo. Se la habrá tragado. ¿No decías que en la representación se tragaba muchos objetos metálicos? Pues ahí tienes uno (Figura 2).
-Pues yo pensaba que todo era un truco- ha contestado de inmediato el alumno.  ¡Vaya sorpresa¡
Yo también me he quedado sorprendido, así que me he retirado al despacho sin decir nada, luego les he oído que entraban en el cuarto de baño y comentaban algo entre ellos. ¡Qué cosas¡ Será posible que alguién haya podido tragarse un objeto así?

FIGURA 1) Imagen Single Shot FSE. En el cuadrante superior derecho de la imagen se aprecia ese objeto redondeado que ha llamado la atención de los alumnos.

jueves, 19 de diciembre de 2013

DRUSAS DEL NERVIO ÓPTICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Drusen of the Optic Disc:Computed Tomography Findings) luis mazas artasona. Diciembre 2013.

En este oficio de interpretadores de sombras, a veces, resulta difícil descifrar el significado de una imagen inesperada, cuando se revisan los cortes de cualquier exploración de Tomografía Computarizada. Por ejemplo, uno está examinando el parénquima encefálico en una serie de imágenes de Tomografía Computarizada y lo único que descubre son dos puntitos de color blanco en el polo posterior de los globos oculares de un niño de ocho años y se pregunta ¿Qué será eso? Afortunadamente trabajar en equipo tiene la ventaja de que siempre hay alguien que sabe la respuesta: drusas del nervio óptico. Cada vez es más frecuente este tipo de dilemas, motivados quizá por la excesiva especialización o porque la sensibilidad de los aparatos de diagnóstico aumenta sin cesar y ambas circunstancias ponen al descubierto nuestras limitaciones.

Según la enciclopedia Larousse, una drusa es un depósito de minerales cristalizados que se acumulan en la superficie de una roca o en el interior de algunas células vegetales. La Medicina ha tomado prestado el mismo término para describir el depósito de material hialino y compuestos de calcio que, en algunas personas, se acumulan en las papilas ópticas de sus ojos. Se desconoce la causa que produce este fenómeno. 

Las drusas son bilaterales, poco frecuentes y se descubren ya en los niños. Suelen ser asintomáticas, aunque en algunas ocasiones los oftalmólogos detectan una disminución del campo visual. En el examen del fondo de ojo observan una prominencia de los bordes de la papila, producida por los depósitos cálcicos. Este hallazgo puede inducir a error porque se confunde con el papiledema patológico que se aprecia en el glaucoma. Por eso es muy importante reconocer las drusas como responsables de ese abultamiento papilar benigno. Su aspecto es muy característico y se descubren en una exploración de Tomografía Computarizada orbitaria como sendos puntitos calcificados, situados en el comienzo de los nervios ópticos. 

En las siguientes imágenes se muestra la localización típica y el aspecto inconfundible de unas drusas, descubiertas de manera fortuita, en un niño de ocho años. La exploración fue realizada para descartar complicaciones intracraneales después de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico.

FIGURA 1) Representación esquemática de la localización típica de las drusas.
Key Words: Drusen of the Optic Disc.

lunes, 16 de diciembre de 2013

LIPOMAS DEL "FILUM TERMINALE": HALLAZGOS EN TC y TRM (Filiform Filum Terminale Lipomas: CT and MRI Findigs) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

La médula espinal termina a la altura del cuerpo de la vértebra L1, pero todavía se prolonga unos 20 ó 25 centímetros más con un delgado filamento que fue denominado por los anatomistas clásicos como "Filum Terminale". Este cordón de unos dos milímetros de grosor continúa en sentido caudal, rodeado por las raíces de la cola de caballo (cauda equina), recorre el conducto raquídeo, lo atraviesa en su extremo distal, a la altura de S1, y contínua envuelto por la duramadre hasta las últimas vértebras del coccix donde acaba insertándose en C1.

En algunos casos, este filamento aparece rodeado por un lipoma cilíndrico que lo acompaña en un largo trayecto de 5 a 10 centímetros. Frecuentemente, se suelen encontrar, dentro del canal espinal, bastantes lipomas de tamaño diverso y morfología variable. En este tema sólo vamos a mencionar el aspecto de los primeros, de morfología filiforme, que se detectan de manera fortuita, en exploraciones de TC o TRM de la columna lumbosacra. Suelen ser asintomáticos pero algunos  mantienen traccionado el filum en sentido caudal y descienden el cono medular hasta L3 o L4, produciendo un síndrome clínico que se denomina médula anclada.

FIGURA 1) Recreación pictórica del cono medular, la duramadre que forma el saco dural y el largo trayecto del Filum Terminale.
Key Words: Filiform Filum Terminale Lipomas.

lunes, 9 de diciembre de 2013

ACUÑAMIENTO VERTEBRAL COMO SECUELA DE UNA FRACTURA ANTIGUA (Vertebral Wedging as Sequelae of an Old Vertebral Fracture: MRI Findings) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

El aplastamiento, en mayor o menor grado, de un cuerpo vertebral es uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en las personas que han sufrido un traumatismo dorsolumbar. Este percance se detecta, con facilidad, en una radiografía simple de la columna en proyección lateral o, mucho mejor, en una reconstruccion multiplanar (MPR) de orientación sagital, obtenida mediante Tomografía Computarizada. En ésta ultima se observa la vértebra aplastada con total nitidez. Los acuñamientos vertebrales están producidos por fracturas de las trabéculas del hueso esponjoso cuya arquitectura recuerda a las celdillas de un panal. 

Una fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento, es una lesión importante porque implica reposo en cama durante varias semanas como mínimo. Con mucha frecuencia, se descubren, en las exploraciones radiológicas de la columna, acuñamientos vertebrales producidos por fracturas antiguas que pasaron desapercibidos en su momento, porque la persona que los sufrió, no fue a ningún centro médico y el aplastamiento se fue consolidando, de manera espontánea, con el tiempo. 


En estos casos, cuando esa persona tiene que hacerse una revisión radiográfica de la columna (Rx o TC), por cualquier lumbalgia o un pequeño percance, puede que al contemplar la vértebra aplastada, el médico considere que es un fractura reciente y le aplique un tratamiento innecesario. En estos casos problemáticos la IRM es capaz de determinar, con exactitud, si una fractura vertebral es reciente o antigua. En las siguientes imágenes se muestra un ejemplo muy demostrativo.

FIGURA 1) Representación pictorica figurada de una fractura vertebral antigua consolidada. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se ha producido destrucción de la médula roja hematopoyética, como consecuencia de dicha fracturas. En el proceso de consolidación del hueso esponjoso vertebral, que acontece con el tiempo, la médula roja ya no se recupera y es sustituida por por la proliferación de tejido adiposo (Signa Excite HD 1´5T General Electric).

Key Words: Vertebral Wedging. IRM

miércoles, 4 de diciembre de 2013

ACUÑAMIENTO VERTEBRAL: DIAGNÓSTICO ENTRE FRACTURA AGUDA Y ANTIGUA, MEDIANTE TRM (Wedge-Shaped Vertebral Body: MRI.Differential Diagnosis Between Acute Versus Old Fracture) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

El mayor problema diagnóstico que plantea el hallazgo de un cuerpo vertebral acuñado, en una radiografía lateral de la columna, radica en determinar si es una lesión reciente o antigua ya consolidada. En las imágenes de radiología simple o de Tomografía Computarizada se suele apreciar perfectamente el aplastamiento vertebral pero, en ocasiones, resulta difícil saber con exactitud cuando se ha producido dicha fractura. Y ese detalle tiene una importancia extraordinaria para decidir el tratamiento adecuado. 

La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es la modalidad de diagnóstico más sensible y específica para evaluar correctamente este tipo de lesiones, porque permite detectar el edema vasogénico que se produce en cualquier traumatismo vertebral agudo. En estos casos es imprescindible realizar una secuencia con técnica de saturación de la grasa: STIR o Fat Sat. Las siguientes imágenes muestran el protocolo diagnóstico utilizado cuando se descubre  una fractura vertebral.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de una fractura vertebral aguda. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se han producido fracturas trabeculares por aplastamiento del platillo superior. La compresión de la médula roja hematopoyética provoca pequeñas hemorragias y aumenta  la permeabilidad capilar. Todo ellos  se traduce macroscópicamente por más  edema en el hueso esponjoso de la vértebra. 

viernes, 29 de noviembre de 2013

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS GRAVES EN LA PRÁCTICA DEL ESQUÍ (Severe Traumatic Cranial Injuries in the Practice of Ski:: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

La cabeza de algunos seres humanos es más dura que las piedras pero cuando se practican algunos deportes de riesgo es conveniente protegerla con un casco apropiado. Los motoristas o los ciclistas  los llevan por imposicición de la ley. Todavía no son obligatorios para los esquiadores, pero es prudente llevarlos porque si ocurre un despiste y el esquiador se sale de la pista o se aventura a deslizarse por lugares no preparados, puede sufrir un accidente y si se golpea con alguna piedra, el cráneo resulta más frágil que la cáscara de un huevo. 

Un golpe de tal magnitud, a la velocidad que descienden los esquiadores, puede causar la muerte de inmediato. La gravedad del accidente se puede minimizar, y con ello salvar la vida, si se lleva el reglamentario casco de seguridad.

Hoy ha comenzado la temporada de esquí en las estaciones de Aragón, así que ya se puede practicar este deporte, pero bien protegidos con espalderas y casco. Es por egoismo, ¡ no queremos tener más trabajo ! 

                                                 Un esquiador bien protegido

jueves, 21 de noviembre de 2013

CÓMO EVITAR EL ERROR DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (How to Avoid the Partial Volume Effect in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

La medida del Coeficiente de Atenuación en Tomografía Computarizada es un recurso diagnóstico que resulta de gran ayuda en algunos casos concretos. Se utiliza menos de lo que debiera, porque los modernos aparatos de Tomografía Computarizada proporcionan imágenes muy concluyentes que plantean pocas dudas diagnósticas. Sin embargo en Neurorradiología es una herramienta válida que ayuda a solventar algunas vacilaciones diagnósticas. 

Quizá la más frecuente surge cuando nos encontramos una pequeña imagen hiperdensa (blanca), en el parénquima encefálico, que plantea diagnóstico diferencial entre un depósito de calcificaciones o un pequeño foco hemorrágico. Parece una duda poco importante, pero puede tener una repercusión vital si se confunde una pequeña hemorragia con un depósito de sales de calcio. En la solución de este dilema  puede ayudar la medida del coeficiente de atenuación porque sabemos que una hemorragia cerebral no supera las 75 UH y las calcificaciones las rebasa con creces. Ahora bien, ya hemos mencionado en la entrada anterior que la medida de dicho coeficiente puede ser errónea y que para evitar el error de Volumen Parcial, hay que hacer cortes lo más finos como sea posible. En las siguientes imágenes presentamos un caso demostrativo. 

 FIGURA 1) Paciente al que se le realiza una TC craneoencefálica porque había sufrido un accidente de tráfico con perdida transitoria de la consciencia. En la imagen, obtenida con un grosor de corte de 5 milímetros se aprecia un pequeño cúmulo hiperdenso. Parecen depósitos de calcio, pero con el antecedente de traumatismo craneoencefálico, surgen las vacilaciones. Mediremos el coeficiente de atenuación para salir de dudas (Figura 2).

domingo, 17 de noviembre de 2013

EFECTO DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Partial Volume Effect In Computed Tomography Images) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

Se conoce como "Efecto de Volumen Parcial" a un error en el cálculo de los coeficientes de atenuación de dos o más elementos muy pequeños que producen una atenuación de los rayos X de manera muy dispar (calcificaciones y parénquima cerebral) y se localizan en el mismo vóxel. En estos casos el sistema informático del Escáner de rayos X hace un promedio de los valores de atenuación de todos los componentes que se encuentran en dicho vóxel, porque no es capaz de calcularlos de manera individual. Así, el resultado se obtiene como si todo el contenido del vóxel fuera un tejido homogéneo. 

Eso se traduce en es una pérdida de nitidez de dichos elementos, un contraste que no refleja, en la escala de grises, la verdadera composición de esa pequeña estructura y un error en la medida del coeficiente de atenuación, circunstancia ésta última que puede conducir a un diagnóstico equivocado. El Efecto de Volumen Parcial es más erróneo cuando se programan cortes gruesos de 5 a 8 milímetros y disminuye con cortes finos. 

Es muy frecuente que se produzca este fenómeno cuando se realiza un plano de TAC, casi tangencial, sobre una estructura anatómica determinada, por ejemplo los ventrículos. En la Figura 1 se aprecian dos pequeños círculos, hipodensos, en los centros semiovales. Un observador experimentado sabría que dichas imágenes corresponden a la porción más cefálica de los ventrículos. Pero por efecto de volumen parcial el sistema informático no los ha representado en negro, como sería de esperar para el Líquido Cefalorraquídeo (primer error). Y si hubiéramos medido el coeficiente de atenuación también hubiesen resultado unas cifras engañosas, de (12 a 16 UH), más propias de los infartos que del líquido. Ese es el segundo error de Volumen Parcial.

FIGURA1) En la imagen de TC, parece como si dos pequeños ojos oscuros estuvieran contemplándonos. Corresponden a la porción superior de los ventrículos laterales que debieran haber sido representados en negro. Si midiésemos la densidad, las cifras también serían más elevadas que las del líquido cefalorraquídeo. Primer error por Efecto de Volumen Parcial.

viernes, 8 de noviembre de 2013

IMPRESORAS 3D PARA FABRICACIÓN DE CRANIOPLASTIAS ARTIFICIALES. APORTACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Cranial Stereolitography aided by Computed Tomography) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

En los albores del siglo XXI años se ha consolidado una técnica industrial, que se basa en la reconstrucción, con resinas sintéticas, de modelos físicos cotidianos, utilizando impresoras 3D. Con este procedimiento es posible reproducir, de manera rápida y en serie, elementos arquitectónicos, piezas mecánicas de recambio, ornamentos, bancos, estatuas, y cualquier cosa que podamos imaginar, siempre que se cuente con las impresoras adecuadas (www.exovite.com).

La Medicina es la que más se ha beneficiado de esta novedad tecnológica y es en esta rama de la Ciencia donde las aplicaciones de la impresión 3D están siendo más demandadas. Por ejemplo, en ORL la mayoría de los audífonos que se utilizan actualmente ya se fabrican mediante impresoras 3D. 

También en odontología y cirugía maxilofacial es muy solicitada esta técnica para elaborar modelos físicos de la dentadura de una persona o incluso para la sustitución de la mandíbula entera, cuando ha sido destruida por un tumor invasivo o un traumatismo craneo-facial grave. Orejas, ojos y narices biónicas que reproducen, de manera fidedigna, a las originales, son otra de las indicaciones de la impresión en 3D.

En traumatología y ortopedia se utilizan impresoras 3D industriales para reconstruir cualquier hueso del esqueleto y sustituir al original. Las tradicionales férulas de escayola también están siendo sustituidas por otras sintéticas, más funcionales, que se adaptan perfectamente a la extremidad lesionada.

La reconstrucción en 3D también es muy demandada en la vertiente comercial de la Obstetricia. Las madres gestantes ya no se conforman con contemplar un vídeo de su hijo, en la pantalla de un ecógrafo 4D. Con la impresión en 3D ya pueden tener y tocar una pequeña reconstrucción del feto adulto, en PoliMetilMetacrilato, con la misma resolución que si de una muñeca se tratase. 

En el campo de los trasplantes, se está trabajando en la reconstrucción 3D de cualquier órgano del cuerpo humano, como el riñón, el corazón o el hígado, aunque los resultados, en este campo se harán esperar, por la mayor complejidad de estos órganos, comparados con los huesos.

En Neurorradiología y Neurocirugía también se recurre a las impresoras 3D con mucha frecuencia, para crear modelos físicos de los huesos del cráneo que serán utilizados por los neurocirujanos para sustituir los originales destruidos por un tumor o un traumatismo. 

En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos craneofaciales el hueso del cráneo que se extirpa en una craniectomía se guarda en el Banco de Huesos para implantarlo al cabo de un tiempo, cuando el proceso ya se ha curado (extirpación de un tumor cerebral, cranioplastias descompresivas, o traumatismos craneales) (Figura 1). 

FIGURA 1) Tomografia Computarizada. Reconstrucción Volume Rendering. Aquí se ha utilizado el propio hueso del paciente como cranioplastia.

miércoles, 6 de noviembre de 2013

HEMANGIOMAS CAVERNOSOS VERTEBRALES: HALLAZGOS EN TRM (Vertebral Cavernous Hemangiomas: MRI Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

El hemangioma óseo es la neoplasia benigna más frecuente de los cuerpos vertebrales. Su frecuencia oscila entre el 10-15 por ciento de los pacientes, aunque el incremento numérico de las exploraciones de la columna vertebral mediante Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) elevaría notablemente el porcentaje. Y es que su observación es casi rutinaria en la práctica diaria, porque la TRM es una modalidad de diagnóstico muy sensible. 

Hay que tener en cuenta que la mayoría de los hemangiomas se descubren como un hallazgo fortuito, en el transcurso de una exploración de la columna, porque no producen sintomatología clínica. Los hay pequeños, como un guisante o una perla, otros son más grandes y algunos suelen extenderse por la totalidad del cuerpo vertebral. Pueden ser solitarios o múltiples y en este caso, es posible encontrarlos en todas las vértebras, especialmente en las lumbares, donde son más habituales.

El aspecto que presentan en las imágenes de TRM es muy variado, porque depende de su composición histológica y, por ese motivo, hay que pensar que nunca vamos a encontrar un patrón repetitivo que permita identificarlos a todos con claridad. Sin embargo, a pesar de la variedad de tipos que se encuentran, resulta fácil distinguirlos de otro tipo de tumores óseos o de las metástasis. 

De una manera esquemática, un hemangioma óseo típico está formado por un estroma vascular de paredes finas con dilataciones cavernosas, un estroma adiposo y ambos diseminados, en distintas proporciones,por el hueso esponjoso de la vertebra cuyas trabéculas han sido sustituidas, por tabiques óseos longitudinales gruesos e irregulares. En las siguientes imágenes se presenta el aspecto de un hemangioma típico.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de la composición histológica de un hemangioma vertebral. En la imagen se destacan los tres componentes básicos: tejido adiposo, estroma vascular y tabiques gruesos longitudinales, característicos de este tipo de neoplasias benignas. 


jueves, 24 de octubre de 2013

ARTEFACTOS EN TRM CRANEOENCEFÁLICA, PRODUCIDOS POR LA GOMINA DEL CABELLO (MRI Artifacts Produced by Gomina Hair Gel) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Los productos cosméticos que se utilizan para la cara o las cremas para el cabello, como la gomina o la laca suelen producir artefactos engañosos en las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálicas y, por ese motivo, se recomienda encarecidamente a todas las personas que se van a someter a dichas exploraciones que vengan con la cara lavada, sin maquillaje, sin sombra de ojos, sin laca y sin geles en el pelo. Pero la coquetería de algunas ciudadanas no tiene en cuenta las recomendaciones que se les hacen porque piensan que nadie se va a dar cuenta de que se han dado un poco de laca en el pelo, o se han puesto colorete en las mejillas. 

Desgraciadamente para ellas, la TRM tiene una sensibilidad extrema para detectar cualquier producto cosmético, porque la mayoría contienen metales que producen interferencias de susceptibilidad magnética con las fuerzas del campo magnético del imán. Y aunque el interesado lo niegue de manera contumaz, cuando se le pregunta si lleva algún cosmético, es imposible engañar al aparato. 

A continuación mostramos los artefactos producidos por la gomina que se había dado este paciente en el pelo. No tendrían mayor importancia si no fuera porque, casi siempre, producen imágenes brillantes en el parénquima cerebral que simulan procesos patológicos.  
FIGURA 1) Recreación pictórica figurada. Los artefactos suelen producir una corona de trazos brilantes alredor de la cabeza.

lunes, 21 de octubre de 2013

MENINGIOMAS GIGANTES INTRACRANEALES CALCIFICADOS (Calcified Giant Intracraneal Meningiomas: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Entre los tumores más frecuentes que se localizan en la cavidad craneal y en el canal espinal, destacan los meningiomas. Este tipo de neoplasias se originan en lás celulas meningoteliales de la aracnoides, por eso se desarrollan en la superficie del SNC (encéfalo y médula). También pueden crecer en las células meningoteliales de los plexos coroideos, en cuyo caso se desarrollan en la luz ventricular. Como todo tipo de tumores los hay benignos y malignos. La OMS los clasifica en tres grupos: Grado I, Grado II (atípico) y Grado III (anaplásico o maligno). Desde el punto de vista histológico se distinguen 13 ó 14 subtipos diferentes que tienen un aspecto radiológico distinto, circunstancia que plantea bastantes problemas diagnósticos.

Atendiendo al aspecto macroscópico se presentan como una masa de partes blandas, bien delimitada que se implanta en la duramadre adyacente de la cual recibe el aporte sanguíneo que necesita paraa su desarrollo.Los tumores considerados benignos (Grado I) tienen un crecimiento lento y expansivo. Comprimen el parénquima cerebral sin infiltrarlo. 

Una de las formas que tiene el organismo humano de protegerse de este tipo de neoplasias de lento crecimiento es aumentar el aporte de sales de calcio que se depositan en forma de capas concéntricas alrededor del meningioma. Con ello se forma una coraza indeformable que frena el crecimiento neoplásico, y mitiga el efecto mortal que produce la expansión rápida e incontrolable de los tumores malignos. Pero el proceso de calcificación tumoral es muy lento y puede producirse en varias décadas de la vida. Por eso los meningiomas gigantes calcificados se descubren en personas muy mayores a las que se le ha realizado una exploración de TC, por cualquiera de los pequeños problemas neurológicos que sufren los ancianos. 

Lo primero que sorprende de estos meningiomas gigantes calcificados es su gran tamaño y la adaptación que ha tenido que sufrir una parte del encéfalo para compartir un espacio tan pequeño e indeformable, con un intruso que se instaló en el interior de su cabeza. Y demuestra algunos de los tenaces mecanismos de los que se vale el organismo para vencer a algunas enfermedades, sin ayuda de nadie.

Los meningiomas calcificados no suelen extirparse si no producen sintomatología clínica. Se puede realizar algún control rutinario mediante Tomografía Computarizada. La Tomografía Computarizada y la Tomografía por Resonancia Magnética son las modalidades de Diagnóstico más sensibles y específicas para estudiar este tipo de neoplasias. A continuación presentamos algunos casos, muy demostrativos, de este tipo de tumores. ¡Cuántos habrá que no se descubran nunca¡.  

FIGURA 1) Recreación pictórica de las tres membranas meníngeas: piamadre (en rojo) que recubre la superficie externa del SNC; aracnoides (en amarillo) donde se originan los meningiomas y duramadre (en marrón) que tapiza la superficie intracraneal de la tabla interna.

domingo, 6 de octubre de 2013

DETECCIÓN DE METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Computed Tomography and MRI in the Detection of Brain Metastases) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Ya hace tiempo que se acepta que la sensibilidad de la Tomografia por Resonancia Magnética con contraste endovenoso, realizada con aparatos de alto campo, es superior a cualquier modalidad de Diagnóstico por Imagen para detectar metástasis encefálicas. Sin embargo el mayor inconveniente para que se pueda realizar esta técnica, de rutina, a todos los pacientes oncológicos que la precisen radica en que las exploraciones son muy largas y, por ese motivo, es muy difícil poder atenderlos en el tiempo adecuado. Sin embargo, los Oncólogos necesitan un diagnóstico rápido, característica que destaca sobre todas las demás exigencias. Y ese requisito se lo puede ofrecer la Tomografía Computarizada. Por eso son muy frecuentes las peticiones de TC craneoencefálica para descartar metástasis. 

No hay que menospreciar la sensibilidad de ésta técnica especialmente, cuando se cuenta con un Escáner multicorte y se realiza la exploración sin y con contraste yodado. Esto último es el principal requisito para que el examen resulte efectivo. Algunos pacientes que están en tratamiento por una neoplasia de pulmón o de mama, suelen tener metástasis encefálicas que pueden pasar desapercibidas en una exploración de TC o de TRM sin contraste, porque el efecto de la quimioterapia que reciben las mantiene silentes: no se observan nódulos ni el esperado edema vasogénico circundante. Sin embargo, si se utiliza contraste en un examen de TC, lás metástasis superiores a 2 ó 3 mm se realzan y aparecen como pequeños nódulos diseminados por el parénquima encefálico. En cinco minutos se obtiene un diagnóstico rápido y preciso.
   


jueves, 3 de octubre de 2013

¿CONTRASTE, O NO CONTRASTE, EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA? (Computed Tomography: Iodinated Contrast or Not? That is the Question) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Ya hemos mencionado en otras entradas de este blog las dificultades que entraña la detección de metástasis encefálicas mediante Tomografía Computarizada. Esta modalidad de diagnóstico ha sido relegada a un segundo plano por la Tomografía por Resonancia Magnética que tiene una sensibilidad mucho mayor. Sin embargo la TC sigue siendo una herramienta muy útil que debe ser tenida en cuenta si la técnica se realiza correctamente. Hay quienes piensan que si en una exploración de TC craneo-encefálica,  realizada a un paciente oncológico, no se detectan metástasis encefálicas ni áreas de edema vasogénico, no vale la pena repetir el examen con contraste y recomiendan que se realice un estudio de TRM. 

Así a primera vista parece un razonamiento correcto pero, en nuestra experiencia, puede tener un resultado muy negativo para esa persona. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes oncológicos acuden a los servicios de Urgencias cuando notan alguna molestia neurológica imprevista. Después de una examen físico, la exploración más solicitada suele ser una Tomografía Computarizada, porque es rápida y accesible. Si la prueba se realiza sólo sin contraste, recomendar otro estudio de TRM, porque no se han apreciado metástasis evidentes resulta, cuando menos temerario, porque esa persona pasará a engrosar la lista de espera de TRM y cuando se la realicen puede ser demasiado tarde. 

Las imágenes que presentamos a continuación, corresponden a un paciente varón de 62 años al que se le había extirpado un adenocarcinoma de pulmón hacía 10 años. Hace 15 días, había notado trastornos visuales y vértigos. En Urgencias se le practicó una Tomografía Computarizada craneoencefálica para descartar la existencia de metástasis encefálicas. ¿Qué les sugieren las siguientes imágenes? ¿Qué decisión hubiesen tomado ustedes?

FIGURA 1) ¿Normal?

sábado, 28 de septiembre de 2013

POCI: DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. (POCI: CT Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Cuando se produce la oclusión brusca del flujo sanguíneo en una arteria del encéfalo, del hígado o del riñón, por ejemplo, el parénquima irrigado por esa arteria se muere y el resultado final es un infarto. En el hígado o en el riñón, la zona infartada cicatriza al cabo del tiempo y se recupera la función de ambas vísceras con toda normalidad. En el cerebro no sucede así, porque las funciones de relación se agrupan en "áreas motoras y sensitivas" que tienen una distribución topográfica muy definida en el cerebro. Por eso cuando se produce un infarto cerebral y se mueren las neuronas responsables de una función determinada, como el habla o la visión, el déficit ya no se recuperará con el paso del tiempo como sucede con los infartos hepáticos o renales.

En las siguientes imágenes presentamos un caso de POCI subagudo izquierdo (24 horas). La obstrucción ha afectado al tronco de la arteria cerebral posterior izquierda y esa circunstancia, nos permite apreciar con total precisión, el territorio irrigado por dicha arteria y predecir las secuelas que padecerá  esa persona, un varón de 65 años.
                              
FIGURA 1) Angiografía por Resonancia Magnética, con Reconstrucción de Máxima Intensidad (MIP) de las principales arterias que constituyen el Polígono de Willis. Representación aproximada del territorio irrigado por la arteria Cerebral Posterior Izquierda. 

lunes, 16 de septiembre de 2013

SEUDOQUISTES XANTOGRANULOMATOSOS DE LOS PLEXOS COROIDEOS (Choroid Plexus PseudoCysts: CT and MRI Findings).by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

Los plexos coroideos son una estructura anatómica que se localiza en los ventrículos encefálicos cuya función más importante es producir el líquido cefalorraquídeo que fluye por el espacio subaracnoideo. Están formados por una tupida red de capilares sanguíneos, envuelta por una capa de células epiteliales, de aspecto cuboideo, derivadas de las células ependimarias que tapizan la superficie interna de los ventrículos (Figura 1). Estos plexos coroideos se sitúan en la cavidad de los ventrículos laterales, en el tercero y en el cuarto.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de los plexos coroideos, formados por una empalizada de células poligonales que envuelven a una tupida red de capilares sanguíneos.

jueves, 12 de septiembre de 2013

TACI AGUDO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Acute TACI: CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La clasificación del Ictus, recogida en The Oxfordshire Community Stroke Project, es fácil de comprender pero, no tan sencilla de ejecutar cuando el diagnóstico de un ictus se basa exclusivamente en una exploración clínica. Los hallazgos que proporciona la Tomografía Computarizada corroboran o complementan la sospecha clínica, como podemos apreciar en el siguiente ejemplo (Figuras 1 a 10). Esta mujer de 64 años había sido encontrada en su casa inconsciente. Al llegar a Urgencias se solicitó una TC craneoencefálica con la sospecha clínica de TACI derecho. ¿Era correcto el diagnóstico de presunción?

FIGURA 1) En esta imagen se aprecia un área hipodensa que representa un infarto isquémico subagudo (12 horas). La arteria cerebral media derecha aparece trombosada, destacando como una banda densa sobre el parénquima cerebral infartado.

sábado, 7 de septiembre de 2013

GROSOR DE CORTE EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Slice Thickness in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La Tomografía Computarizada surgió, desde el principio, como una modalidad de Diagnóstico por Imagen que representaba las estructuras anatómicas del cuerpo humano en imágenes tomográficas. Cada una de ellas se reconstruye con la información digital obtenida de una sección anatómica de espesor variable. Por eso, uno de los parámetros físicos más importantes de la Tomografía Computarizada, en comparación con otras modalidades de radiología convencional, es el Grosor de Corte (slice thickness).

El grosor de corte con el que se va a realizar una exploración de TC, depende del tamaño de la estructura anatómica. Por ejemplo para el tórax, el abdomen o el cráneo se utilizan espesores que oscilan entre 5 y 8 mm, porque el volumen de la cabeza es muy grande, en cambio, para explorar estructuras pequeñas como los peñascos o las órbitas hay que decantarse por cortes más finos de 1 a 2 mm. Este parámetro técnico se modifica en la consola de mandos del aparato, donde aparece con el término de "colimación". En los escáneres multicorte el grosor más fino que se puede conseguir, es de 0´5 milímetros (Toshiba Aquilion 64) ó 0´625 milímetros (GE Speed Light 64). 

El espesor de corte seleccionado por el Técnico (TSID), antes de comenzar cada exploración, influye notablemente en la calidad de las imágenes que se obtienen. Aunque hay una creencia generalizada de que con espesores muy finos mejora la sensibilidad de la prueba, no siempre es así. ¿Cuales son las diferencias más notables que se observan, en las imágenes, cuando se programan cortes muy finos?

A) Grosor de corte estándar: Oscila entre 5 y 8 mm. Mejora el contraste pero disminuye la resolución espacial (las lesiones muy pequeñas de 2-3 mm pueden pasar desapercibidas). En las exploraciones del hígado y del cerebro resulta efectivo para  detectar metástasis.

B) Grosor de corte muy fino. Varía entre 0´5 y 2 mm (Tomografía Axial Computarizada de Alta Resolución). Mejora la resolución espacial, pero disminuye el contraste (las imágenes tienen un aspecto "granuloso"). También aumenta la dosis de radiación absorbida por los tejidos. Útil en las enfermedades pulmonares difusas que afectan al intersticio o a los alvéolos. (TACAR)

En las siguientes imágenes se pueden apreciar las diferencias de contraste que existen entre dos exploraciones de TC craneoencefálica, realizadas con distinto grosor de corte (8 mm y  2 mm).  

 FIGURA 1) Las imágenes que se obtienen con un grosor de corte de 8 mm tienen más contraste y por ese motivo se distingue mucho mejor la sustancia blanca y la gris. Por el contrario, las obtenidas con cortes de 2 mm proporcionan menos contraste y aumenta el ruido digital, pero también mejora la resolución espacial. Compare ambas imágenes.

jueves, 22 de agosto de 2013

ICTUS: UN GALIMATÍAS DE SIGLAS (Stroke: A hieroglyph of acronyms ) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

En medicina el término Ictus se utiliza para definir una situación patológica del encéfalo producida por una alteración brusca del flujo sanguíneo. Se manifiesta por una sintomatología clínica muy variada dependiendo del calibre de la arteria responsable del cuadro y de la región anatómica del cerebro que irriga el vaso lesionado. A grandes rasgos, el ictus, se produce por dos causas principales: una interrupción del flujo sanguíneo, en cuyo caso se habla de un ictus isquémico, o por la rotura de una arteria lo que dará lugar a una hemorragia cerebral responsable de un ictus hemorrágico. Los primeros son los más frecuentes y suponen el 85-87 de todos los ictus. 

Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones como accidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones.  

En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos y neurocirujanos para referirse al Ictus isquémico. 

FIGURA 1) TC. Ramas principales  de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda), CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda), CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, con contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica Volume Rendering.

domingo, 11 de agosto de 2013

EXTENSIONES CAPILARES POSTIZAS: ASPECTO EN TC CRANEOENCEFÁLICA (Artificial Hair Extensions:Appearance in Craneoencephalic CT)(Extensions Artificielles de Cheveux: Tomodensitométrie Crânio-Encephalique) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

En el trabajo cotidiano de una unidad de Tomografía Computarizada, tanto los Técnicos como los Radiólogos se llevan muchas sorpresas cuando contemplan las imagenes que van apareciendo en la pantalla del monitor, al final de cualquier exploración. La TC y la TRM son fuente inagotable de imágenes curiosas, desconcertantes o asombrosas que suscitan muchas dudas diagnósticas. 

Y es que las ciencias avanzan una barbaridad, como dice la canción, pero tanto, que es imposible conocer e identificar todos los dispositivos médicos o estéticos que puede llevar una persona en su cuerpo. Y menos si ellos no nos ayudan. La mayoría de la gente responde con sinceridad a las preguntas que les hace el Técnico antes de comenzar la exploración, pero otros no actuan de la misma manera, ya sea por olvido, vergüenza o simplemente por discreción.

Pero si ya es difícil de por sí nuestro trabajo, más puede serlo si no contamos con la colaboración de los interesados. Algunas de las sorprendentes imágenes, por inesperadas, están producidas por objetos que no tienen nada que ver con las estructuras anatómicas de la persona que las lleva. Por ejemplo, las extensiones capilares que se ponen muchas mujeres jóvenes para lucir una hermosa cabellera, son uno de los ejemplos  más demostrativos. Dichas extensiones están formadas por largos mechones de pelo postizo que se fijan a la nuca con silicona o con clips metálicos. Algunas de estas mujeres no suelen contar, tal vez por coquetería, que esa hermosa cabellera que exhiben es postiza, pero la TC lo descubre de manera discreta, desnudando por completo y sin violencia a todas las personas que se someten a una exploración. En las siguientes imágenes se puede apreciar el aspecto de unas extensiones capilares, tal como se ven en una Tomografía Computarizada Craneoencefálica. 

FIGURA 1) En esta radiografía digital de cráneo se observan unos trazos radiopacos, en la región parietal, que nunca habíamos visto antes.

Key Words: Artificial Hair Extensions
         

ARTEFACTOS PRODUCIDOS POR REMACHES METÁLICOS PARA CRANIOPLASTIA, en TRM (MRI Artifacts Produced by Metal Brackets for Cranioplasty) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

La utilización de dispositivos metálicos, como implantes y suturas en procedimientos neuroquirúrgicos no ha dejado de crecer en número y variedad en los últimos años. Los resultados son muy buenos y por eso se emplean cada vez más, pero la mayoría de ellos son la causa de muchos problemas diagnósticos porque producen numerosos artefactos por efecto de susceptibilidad magnética en las imágenes de TRM craneoencefálica. 

Cuando se realizan exploraciones TRM a las personas que han sido sometidos a una intervención quirúrgica, en la que se han implantado cranioplastias de titanio o corchetes metálicos para fijarlas, se producen extensos artefactos en forma de anillos blancos y negros que impiden la visualización de las áreas de parénquima cerebral próximas a la localización del dispositivo quirúrgico. Por este motivo, quizá sea el momento en que los fabricantes empiecen a pensar en otros materiales; tal vez de plástico.

Las imágenes siguientes muestran un artefacto oscuro distorsionador, producido por uno de estos implantes 

 
FIGURA 1) Imagen  FSE-T1. Artefacto por heterogeneidad magnética local, inducido por un objeto metálico implantado en el cráneo adyacente. Cuando observamos un artefacto como éste, surge la incertidumbre de inmediato.¿Cuál es la causa que lo ha producido?

lunes, 5 de agosto de 2013

CALCIFICACIONES DURALES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA (Dural Calcifications in Craneoencephalic CT Scanning) by luis mazas artasona. Agosto 2013.


El depósito macroscópico de sales de calcio en los tejidos del organismo es un fenómeno fisiológico de sobra conocido y muy descrito en Radiología Convencional y en Tomografía Computarizada. Las calcificaciones, como se conocen de manera genérica, son muy frecuentes en los tejidos del Sistema Nervioso Central y se detectan fácilmente mediante Tomografía Computarizada. 

Algunas son idiopáticas como las que se aprecian en los núcleos pálidos; otras son distróficas es decir que se acumulan en algunos tejidos necróticos; las menos se depositan en algunos tumores (meningiomas u olegodendrogliomas) y por ese motivo tienen interés diagnóstico. Y otras muchas se acumulan en las paredes arteriales o en las meninges, especialmente en la membrana que recubre la cavidad craneal, la hoz del cerebro o la tienda del cerebelo. Entre estas últimas, cabe mencionar las que se localizan en la duramadre de la bóveda craneal donde se disponen en forma de láminas que recuerdan un "empedrado". Se descubren en los cortes más cefálicos de una exploración de Tomografía Computarizada, alineadas a ambos lados del seno venoso longitudinal superior. A veces forman conglomerados tan grandes que suelen confundirse con meningiomas. 

A continuación mostramos algunos casos de este tipo de calcificaciones que muchas veces pasan desapercibidas por su localización, pero son muy frecuentes. Es un hallazgo completamente normal que no debe inducir a errores de interpretación.

FIGURA 1) Imagen coronal de TRM, con contraste. En ella se aprecia la duramadre que tapiza la cavidad craneal, la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. Las flechas señalan la localización más frecuente de las "calcificaciones en empedrado"

miércoles, 10 de julio de 2013

VACACIONES 2013 (Holidays 2013)

Es tiempo para cambiar de actividad. De los grises del trabajo a los colores de la naturaleza. De "El Baúl" a la mochila. De los sótanos hospitalarios a las montañas. Es julio y llegan las vacaciones. ¡Feliz verano a todos!


miércoles, 3 de julio de 2013

ARTEFACTOS OCULARES PRODUCIDOS POR HETEROGENEIDAD DEL CAMPO MAGNÉTICO. SECUENCIA FLAIR-T2:(Magnetic Field Inhomogeneity Artifacts with MRI FLAIR Pulse Sequence) by luis mazas artasona. Junio 2013.

La secuencia de pulsos conocida como FLAIR T2 (Fluid Atenuated Inversion Recovery) es de gran utilidad en Neurorradiología porque es muy sensible, pero tiene el  inconveniente de que, en algunas imágenes, produce artefactos difíciles de interpretar. Realmente esta secuencia consigue imágenes potenciadas en T2 en las que sólo brillan los liquidos patológicos. Para conseguir este objetivo tiene que anular (oscurecer) la señal de los líquidos normales, como el LCR o el de los globos oculares. Ahora bien si en la proximidad de la región explorada hay una pequeña partícula metálica, como un implante dental, o un "clip" quirúrgico (Figura 1) el resultado puede ser sorpresivo, bien distinto al esperado.

Por ejemplo, un implante metálico en un incisivo, altera la homogeneidad del campo magnético en esa zona y el pulso Inversor de ondas electromagnéticas que tiene que anular la señal de los líquidos no puede hacerlo. El resultado es que el humor acuoso del gobo ocular que se encuentra próximo al implante aparece blanco, cuando debiera ser oscuro. Este hallazgo puede inducir a error porque simula un derrame hemorrágico intraocular. Hay que tener en cuenta este detalle siempre que en una imagen FLAIR-T2 brille, de manera anómala, un sólo ojo.

              
FIGURA 1) Un pequeño implante metálico (Flecha) provoca heterogeneidad local del campo magnético, B0, del imán, motivo por el cual no se anularán  los líquidos fisiológicos, próximos al metal.

viernes, 28 de junio de 2013

ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES DE IRM, PRODUCIDOS POR IMPLANTES DENTALES DE TITANIO.(MRI Artifacts Produced by Dental Implants of Titanium ) by luis mazas artasona. Junio 2013.

Los artefactos que aparecen en algunas imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) nos siguen sorprendiendo continuamente. La boca, con la gran cantidad de implantes dentales que se utilizan hoy en día, es una de las regiones anatómicas que más artefactos genera en las exploraciones de TRM craneoencefálicas y la que más confusiones provoca entre los Técnicos y Radiólogos. La Odontología es una especialidad muy innovadora en cuanto al uso de nuevas prótesis y materiales, por ese motivo los artefactos inducidos por la gran variedad de implantes que utilizan son muy variados en su forma y aspecto y, las más de las veces, desconcertantes.

Así, cuando aparece una sombra oscura en una imagen de TRM, rápidamente la identificamos como producida por algún dispositivo metálico que lleva esa persona en su cuerpo pero, en otras ocasiones, el hallazgo contemplado produce desconcierto porque simula un proceso patológico. Hay que tener en cuenta que los artefactos más sorprendentes aparecen en las imágenes obtenidas con secuencias de Eco de Gradiente T2* y son menos habituales en las de Espín Eco. 

En las siguientes, presentamos un caso demostrativo de dístorsión anatómica ocurrida en una persona joven a la que se le practicó una ARM de rutina, para descartar la existencia de alguna malformación vascular hereditaria. La sorpresa, ante las imágenes que iban apareciendo en la pantalla del monitor, fue mayúscula (Figura 1), porque dicha persona disfrutaba de una salud excelente y lo que estaban viendo nuestros ojos hacía presuponer lo peor para ella.

FIGURA 1) Esto fue lo primero que nos encontramos. En la imagen angiográfica, de Eco de Gradiente de los vasos del polígono de Willis, había desaparecido la arteria cerebral media izquierda. ¿Oclusión? ¿Trombosis aguda? El hallazgo hacía presagiar una lesión grave y, sin embargo, la paciente se encontraba bien  ¿.....? (Signa Excite 1´5T GE).

jueves, 27 de junio de 2013

ARTEFACTOS, EN IRM, PRODUCIDOS POR "CLIPS" QUIRÚRGICOS METÁLICOS (Titanium Aneurysm Clips Induced Artifacts in MR-Angiography) by luis mazas artasona. Junio 2013.

El tratamiento de los aneurismas que se detectan en algunas arterias encefálicas puede realizarse mediante embolización con "coils", por vía endovascular, o de manera tradicional quirúrgica. En el segundo caso se practica una craniectomía, se accede al lugar donde se ha formado el aneurisma y se coloca un "clip" metálico de platino alrededor del cuello para estrangularlo (Figura 1). 

La pauta elegida depende del hospital y de la colaboración entre los radiólogos intervencionistas y los neurocirujanos. Los primeros suelen encargarse de embolizar los aneurismas de cuello estrecho, en los que no hay riesgo de que refluya el material de embolización, en cambio, los segundos intervienen cuando el cuello del aneurisma es muy amplio. 

Los "clips" de titanio utilizados por los neurocirujanos no suponen contraindicación alguna para realizar exploraciones de TC o TRM posteriores, desde el punto de vista de la seguridad. Sí que producen artefactos inesperados que pueden causar alguna sorpresa desagradable al radiólogo que tiene que interpretar las imágenes.

FIGURA 1) Angiografía Digital. Representación esquemática de un aneurisma de cuello amplio, cerrado con un "clip" metálico de Titanio.

miércoles, 26 de junio de 2013

IRM-DIFUSIÓN: AUREOLA ENCEFALICA NORMAL EN LOS NIÑOS PEQUEÑOS. by luis mazas artasona. Junio 2013

En las semanas precedentes hemos presentado casos de aureola encefálica, visible en las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica. Este hallazgo es frecuente en la infiltración de la médula hematopoyética que se produce en las leucemias. Puede apreciarse en la diseminación metastásica de los adenocarcinomas.También en algunos tipos de anemias y en la hipotensión licuorral, por engrosamiento de la duramadre.

Pero hay que ser cautelosos porque no siempre es un signo patológico. En los niños pequeños, hasta los 2 ó 3 años, es un hallazgo frecuente y normal. La aureola, en estos casos es más delgada, discontínua y está producida por la médula roja hematopoyética que predomina sobre el tejido adiposo. En las siguientes imágenes presentamos la aureola craneal tal como se suele apreciar en un niño de dos meses.

FIGURA 1) Imagen axial, FLAIR T2, completamente normal, de un niño de 2 meses de vida.

miércoles, 5 de junio de 2013

AUREOLA ENCEFÁLICA EN LA HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL. TRM-DIFUSIÓN (Periencephalic Aureole in Cranial Hypotension.DWI)(Aureola Encefálica en la Hipotensão Intracraneana.RMN-Difusão) by luis mazas artasona. Junio 2013

En contra de lo que pudiera parecer, la aureola periencefálica que se observa en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) no es exclusiva de las neoplasias que afectan a la médula esponjosa del díploe craneal. Hay otras situaciones, normales o reactivas, que se caracterizan por la presencia de un halo periencefálico. Por ejemplo en el Síndrome de Hipotensión Intracraneal la duramadre aumenta de grosor (Figura 1) y este aumento se traduce en una aureola que rodea al parenquima encefálico en las imágenes de Difusión. 

En las siguientes imágenes mostramos un caso de aureola periencefálica asociada a hipotensión intracraneal postquirúrgica y desvelamos los signos diferenciales de esta entidad, muy habitual, con la aureola neoplásica.

 FIGURA 1) Representación pictórica de la capa vascular de la duramadre, engrosada después de una intervención quirúrgica intracraneal.

martes, 28 de mayo de 2013

AUREOLA METASTÁSICA CRANEAL EN IRM-DIFUSIÓN ISOTRÓPICA ( Metastatic Cranial Aureole: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Con los temas de este mes hemos pretendido mostrar la utilidad de las imágenes potenciadas en TRM-Difusión Isotrópica (DWI), en el estudio de extensión de algunas enfermedades hematológicas, como las leucemias, en los huesos del cráneo. Continuamos con más casos porque también hemos observado la utilidad de esta técnica en la diseminación metastásica craneal de los adenocarcinomas de próstata, de la mama o del tracto gastrointestinal. En esta paciente, con sintomatología clínica neurológica poco clara, el descubrimiento de una aureola craneal fue el detonante para proseguir las exploraciones hasta que se detectó la neoplasia primaria en la mama.

 A la vista de los resultados quizá fuera conveniente añadir a los protocolos de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) craneoencefálica, una serie adicional de imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), especialmente en los pacientes oncológicos. Lamentablemente, los equipos de bajo campo no suelen contar con esta secuencia.

A continuación se muestran algunas imágenes de metástasis craneales de una neoplasia de mama. La aureola metástasica craneal es indistinguible de la que se suele observar en las leucemias. Es, por tanto, un hallazgo inespecífico que hay que valorar con cautela. 

FIGURA 1) En esta imagen FSE-T1 se aprecia el díploe craneal, hipodenso, heterogéneo. También el clivus parece estar afectado así como la apofísis odontoides (asteriscos).

lunes, 27 de mayo de 2013

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA AGUDA (Cranial Neoplastic Aureole in Acute Leukemia: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Bajo los términos de Leucemia Aguda se incluyen una serie de enfermedades que tienen en común la proliferación neoplásica de células hematopoyéticas inmaduras que se acumulan en las regiones anatómicas donde se localiza el tejido hematopoyético, fundamentalmente en el hueso esponjoso.

Las leucemias agudas se manifiestan clínicamente de una manera insidiosa, con una sintomatología muy variada y, en ocasiones, engañosa. El diagnóstico definitivo se consigue mediante análisis de sangre y el examen microscópico de una muestra de tejido hematopoyético obtenido mediante punción de la médula ósea.

La infiltración neoplásica de la médula esponjosa del díploe craneal, que se produce en la Leucemia Aguda, se puede detectar en las imagénes de Tomografía por Resonancia Magnética, especialmente en las potenciadas en Difusión Isotrópica, en las que suele observarse una Aureola Neoplásica Craneal

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. La infiltración del díploe craneal se manifiesta por hiposeñal del hueso esponjoso (asteriscos). Leucemia linfoblástica aguda.

martes, 21 de mayo de 2013

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA DEL CRANEO: RM DIFUSIÓN (Neoplastic Cranial Aureole: Diffusion Weighted Imaging Findings) by Luis Mazas Artasona. Mayo 2013

Algunas neoplasias producen diseminación metástasica en los huesos. En ocasiones provocan destrucción de la cortical y, por ese motivo, son facilmente detectables en las radiografías simples o en exploraciones más complejas de TC o TRM. Suelen manifestarse como lesiones osteolíticas u osteoblásticas. Hasta aquí todo parece bastante sencillo, pero en la práctica cotidiana, las cosas son más complicadas. Si nos centramos en los huesos del cráneo, hay bastantes enfermedades neoplásicas que tienen una especial predilección por la médula hematopoyética del díploe. Entre ellas podemos destacar las hematológicas como la leucemia; linfoproliferativas, en las que incluimos todo tipo de linfomas y el mieloma múltiple. 

También suelen metastatizar otras neoplasias como las de la mama,  del tracto gastrointestinal, y del  parénquima pulmonar. Algunas de ellas producen infiltración de la médula hematopoyética y sustituyen el tejido adiposo por tejido tumoral, lo que produce una alteración en la composición de la médula ósea que puede ser detectada mediante Tomografía por Resonancia Magnética. Los cambios más llamativos suelen observarse en las vértebras, en la metáfisis de los huesos largos, en el díploe y en los hueso de la base craneal. Sin embargo en esta última localización, la infiltración difusa de la médula ósea puede pasar desapercibida cuando se realiza una exploración de de TC o TRM convencional, como se muestra en las siguientes imágenes (Figuras  1 y 3). Se podría realizar a todos los pacientes una Gammagrafía ósea o una Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), pero nosotros proponemos una técnica rutinaria, fácil y barata la Resonancia Magnética Potenciada en Difusión Isotrópica (DWI).

FIGURA 1) Esta imagen FLAIR-T2 corresponde a una paciente de 80 años de edad que sufría una leucemia linfocitica crónica. Se le solicitó una exploración de TRM craneoencefálica para descartar diseminación leptomeníngea encefálica. El resultado fue negativo y tan sólo se apreciaron áreas de hiperseñal en la sustancia blanca que correspondían a focos de desmielinización.

jueves, 16 de mayo de 2013

IMÁGENES DE IRM, POTENCIADAS EN DIFUSIÓN ISOTRÓPICA (Isotropic Diffusion Weighted MR Imaging-DWI) by luis mazas artasona. Mayo 2013.


La Difusión es un fenómeno físico  que se observa frecuentemente en la naturaleza. Implica movimiento. El desplazamiento de las moléculas de agua en los tejidos del cuerpo humano, que se produce de manera aleatoria en cualquier dirección del espacio, se denomina Difusión Isotrópica del agua. 

En Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) (IRM) se aprovecha esta propiedad física de las moléculas del agua, para obtener imágenes, desde una perpectiva fisiopatológica  y decimos, por tanto, que dichas imágenes están potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), para diferenciarlas de las potenciaciones clásicas T1, T2 y Densidad Protónica. Mediante esta potenciación es posible captar la señal que emiten los núcleos de Hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua, cuando su velocidad de difusión se enlentece por algún problema patológico: isquemia aguda, abscesos o neoplasias,  y representar ese tejido patológico en imágenes. 

Las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (Diffusion Weighted Images DWI-MRI)  son muy distintas a todas las demás de TRM porque, a diferencia de lo que sucede con las imágenes morfológicas de Espín Eco o de Eco de Gradiente que se reconstruyen, básicamente, con la señal de resonancia proveniente de los núcleos de hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua y de la grasa, las imágenes de Difusión Isotrópica sólo utilizan la señal de los núcleos de Hidrógeno que integran las moléculas de agua. Por ese motivo, el hueso y la grasa siempre aparecen representadas en negro, en esta potenciación. Es una de las características más importantes

La secuencia de Difusión Isotrópica (DWI) es muy utilizada en el rastreo de tumores y metástasis en cualquier parte del organismo y es una de las técnicas de Diagnóstico  por Imagen más apreciadas en Neurorradiologia, donde se usa de manera estándar en todos los protocolos de exploración. El mayor inconveniente de esta secuencia radica en que sólo está disponibles en los modelos de alto campo de 1 a 3 Tesla. 

A continuación se muestran algunas imágenes de TRM craneoencefálica, potenciadas en Difusión Isotrópica y se destacan sus características diferenciales con las demás. Los más característico es el aspecto algodonoso, difuminado, que presentan las partes blandas encefálicas que, en condiciones normales, se representan en una tonalidad gris; los huesos del cráneo y del macizo facial, aparecen oscuros con algunos artefactos de susceptibilidad magnética en la base craneal. Y el líquido cefalorraquídeo y el gas de los senos paranasales también se reproducen en oscuro.

FIGURA 1) En esta imagen de TC craneoencefálica se han oscurecido, a propósito. el hueso del cráneo y la grasa subcutánea, que no aparecen en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, porque apenas contienen moléculas de agua. En cambio la piel sí que aparecera representada, como un trazo muy fino que rodea el perímetro craneal.

Key Words: Isotropic Diffusion Weighted Imaging.MR Imaging. DWI.