lunes, 21 de octubre de 2013

MENINGIOMAS GIGANTES INTRACRANEALES CALCIFICADOS (Calcified Giant Intracraneal Meningiomas: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Entre los tumores más frecuentes que se localizan en la cavidad craneal y en el canal espinal, destacan los meningiomas. Este tipo de neoplasias se originan en lás celulas meningoteliales de la aracnoides, por eso se desarrollan en la superficie del SNC (encéfalo y médula). También pueden crecer en las células meningoteliales de los plexos coroideos, en cuyo caso se desarrollan en la luz ventricular. Como todo tipo de tumores los hay benignos y malignos. La OMS los clasifica en tres grupos: Grado I, Grado II (atípico) y Grado III (anaplásico o maligno). Desde el punto de vista histológico se distinguen 13 ó 14 subtipos diferentes que tienen un aspecto radiológico distinto, circunstancia que plantea bastantes problemas diagnósticos.

Atendiendo al aspecto macroscópico se presentan como una masa de partes blandas, bien delimitada que se implanta en la duramadre adyacente de la cual recibe el aporte sanguíneo que necesita paraa su desarrollo.Los tumores considerados benignos (Grado I) tienen un crecimiento lento y expansivo. Comprimen el parénquima cerebral sin infiltrarlo. 

Una de las formas que tiene el organismo humano de protegerse de este tipo de neoplasias de lento crecimiento es aumentar el aporte de sales de calcio que se depositan en forma de capas concéntricas alrededor del meningioma. Con ello se forma una coraza indeformable que frena el crecimiento neoplásico, y mitiga el efecto mortal que produce la expansión rápida e incontrolable de los tumores malignos. Pero el proceso de calcificación tumoral es muy lento y puede producirse en varias décadas de la vida. Por eso los meningiomas gigantes calcificados se descubren en personas muy mayores a las que se le ha realizado una exploración de TC, por cualquiera de los pequeños problemas neurológicos que sufren los ancianos. 

Lo primero que sorprende de estos meningiomas gigantes calcificados es su gran tamaño y la adaptación que ha tenido que sufrir una parte del encéfalo para compartir un espacio tan pequeño e indeformable, con un intruso que se instaló en el interior de su cabeza. Y demuestra algunos de los tenaces mecanismos de los que se vale el organismo para vencer a algunas enfermedades, sin ayuda de nadie.

Los meningiomas calcificados no suelen extirparse si no producen sintomatología clínica. Se puede realizar algún control rutinario mediante Tomografía Computarizada. La Tomografía Computarizada y la Tomografía por Resonancia Magnética son las modalidades de Diagnóstico más sensibles y específicas para estudiar este tipo de neoplasias. A continuación presentamos algunos casos, muy demostrativos, de este tipo de tumores. ¡Cuántos habrá que no se descubran nunca¡.  

FIGURA 1) Recreación pictórica de las tres membranas meníngeas: piamadre (en rojo) que recubre la superficie externa del SNC; aracnoides (en amarillo) donde se originan los meningiomas y duramadre (en marrón) que tapiza la superficie intracraneal de la tabla interna.

CASO 1)                                                                                                

Mujer de 74 años. Se le realiza la exploración porque refiere mareos y vértigos. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.

FIGURA 1-a) Imagen redondeada, con unos valores de atenuación más bajos (127 UH) que los del hueso cortical (1006 UH). Aunque está adherida al hueso es difícil que corresponda a un tumor óseo por la diferencia de densidad tan grande, entre uno y otro.

FIGURA 1-b) Con ventana de hueso la lesión se oscurece lo que parece indicar que en el interior hay tejido blando.

FIGURA 1-c) Diagnóstico probable: meningioma calcificado. A pesar de su gran tamaño, no produce daños sobre el parénquima cerebeloso que comprime y desplaza. Ambos han logrado un acuerdo de convivencia mutua, gracias a la esfera de sales cálcicas que se ha ido formando alrededor del meningioma para evitar su crecimiento. Posiblemente su relación sea superior a los treinta años. 

FIGURA 1-d) Sorprendentemente en esta imagen de TRM, la secuencia FLAIR-T2, es incapaz de detectar la cáscara de calcio que envuelve al tumor.

FIGURA 1-e) Imagen FSE-T2. Tampoco se aprecia la envoltura cálcica detectada en la exploración de TC, pero sí se observa, con mayor nitidez, su independencia del cerebelo

FIGURA 1-f) Los depósitos de calcio solo impiden el crecimiento de la neoplasia, pero no acaban con ella. En su interior hay vida como lo demuestra el realce intenso que se produce despues de administrar contraste de Gadolinio.

CASO 2)                                                                                                       


Mujer de 74 años. Refiere cefalea intensa. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.

FIGURA 2-a) Otro caso de larga convivencia entre el cerebelo de una persona y un meningioma calcificado, del tamaño de un huevo de gallina, que se han ido acomodando, a lo largo de muchos años, a las estrecheces de la fosa posterior del craneo.

FIGURA 2-b) En la parte del meningioma no calcificada, la densidad es la de un tejido blando, 31 UH.

FIGURA 2-c) Tomografía Computarizada. Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270. Característica de casi todos los meningiomas.

 FIGURA 2-d) Tomografía Computarizada. (MPR coronal). Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270.


 FIGURA 2-e) Tomografía Computarizada. (MPR parasagital izda). Realce intenso después de administrar 100 cc de contraste yodado, 270.

CASO 3)                                                                                                          

Varón de 74 años. Se le realiza la exploración por cefalea y mareos. No se intervino quirúrgicamente. 

FIGURA 3-a) En ocasiones, un meningioma calcificado puede apreciarse en una radiografía de cráneo, aunque no es lo habitual.

 FIGURA 3-b) Voluminoso meningioma calcificado de la convexidad cerebral.

 FIGURA 3-c) Valores de atenuación muy elevados (870-1314 UH) en la corona calcificada.

FIGURA 3d) Con ventana de hueso se pueden apreciar las sucesivas murallas concéntricas  de sales de calcio que ha tenido que edificar el organismo, para detener el crecimiento del intruso. Y la persona que lo lleva dentro de su cabeza sin enterarse. Ya lo dice el refrán: ojos que no ven, corazón que no siente.


CASO 4)                                                                                                         

Mujer de 85 años. Se le realiza la exploración porque sufrió un episodio de isquemia cerebral transitoria. No se intervino quirúrgicamente. Se controla según la repercusión clínica.

FIGURA 4-a) Meningioma calcificado de gran tamaño, anclado en la fosa frontal. También fue un hallazgo fortuito. Otro caso de buena convivencia con el huesped.

 FIGURA 4-b) Aspecto de las calcificaciones, con ventana de hueso. 

CASO 5)                                                                                                                

 Varón de 52 años. Refiere parestesias en la extremidad superior izquierda. El tumor se estirpó quirúrgicamente.

FIGURA 5-a) Meningioma típico con calcificación periférica y pequeñas calcificaciones puntiformes en el seno del tumor. Parece como si se hubiese derramado un salero sobre él.

FIGURA 5-b) El meningioma producía sintomatología clínica evidente. Por eso, aunque estaba calcificado tuvo que ser resecado qurúrgicamente.

FIGURA 5-c) Despues de administrar 100 cc de contraste yodado iv, el tumor se realza de forma intensa.

FIGURA 5-d) En esta imagen parasagital derecha, FSE-T1, los depósitos de calcio han desaparecido.

FIGURA 5-e) Aspecto del tumor en esta imagen FSE-T2.

FIGURA 5-f) Con contraste, Gadolinio iv, el meningioma se realza intensamente. Nadie diría que es un tumor calcificado.

FIGURA 5-g) El neurocirujano acabó de manera radical con el pleito de convivencia que planteaba el meningioma. TAC postquirúrgica.

CASO 6)                                                                                                         

Varón de 67 años. Se le realiza la exploración por cefalea intensa, mareos y vértigos. Se estirpó quirúrgicamente.

FIGURA 6-a) Meningioma calcificado que producía hidrocefalia. TC sin contraste endovenoso.

FIGURA 6-b) En esta imagen, FSE-T1 apenas es vible el tumor. Tampoco las calcificaciones.

 FIGURA 6-c) Aspecto en la Imagen FLAIR-T2.

 FIGURA 6-d) Aspecto en FSE-Densidad Protónica.

FIGURA 6-e) El meningioma se realza con contraste endovenoso (gadolinio) salvo una pequeña zona necrótica central.

FIGURA 6-f) Imagen hipodensa (Flecha) que corresponde a la cavidad quirúrgica. El meningioma fue extirpado completamente.

Servicio de radiodiagnóstico (Neurorradiología) .Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ




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