sábado, 7 de abril de 2012

DETECCIÓN DE METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Detection of Brain Metastases by Computed Tomography) by luis mazas artasona. Abril 2012.

La Tomografía Computarizada (TC) resulta muy útil para detectar la diseminación metastásica de un tumor maligno en cualquier parte del organismo humano, pero es particularmente efectiva en la detección de metástasis encefálicas. Es un procedimiento rápido y sensible que ofrece muy buenos resultados, incluso si el Escáner es de los más sencillos.

La exploracion debe realizarse siempre en dos adquisiciones secuenciales. No es necesario utilizar la técnica helicoidal, porque la dosis de radiación es mayor y la sensibilidad de una y de otra son parecidas. La primera adquisición, se realiza sin contraste, con cortes de 5 a 8 mm de espesor que abarcan desde la línea Occipito-Ciliar hasta el vértex. Al acabar ésta y, una vez examinadas las imágenes, se inyecta la dosis apropiada de contraste yodado endovenoso (100 cc para una persona adulta de 70 kilos). A continuación, se espera entre 60 a 120 segundos para que difunda por todos los capilares y transcurrido ese tiempo se realiza la segunda adquisición. Las metástasis, si las hay, captarán mucho contraste, porque están muy vascularizadas y aparecerán hiperdensas (brillantes).


FIGURA 1) Una metástasis solitaria voluminosa, que ha sangrado, aparece rodeada de abundante edema vasogénico y desplaza las estructuras de la línea media cerebral, es imposible que pase desapercibida para cualquier Técnico o Radiólogo. 
Key Words: Brain metastases.


FIGURA 2) En  esta imagen axial de Tomografía Computarizada se aprecia una lesión hiperdensa, frontal derecha (flecha), que corresponde a una metástasis hemorrágica de una neoplasia de colon. Aparece rodeada por un área hipodensa de edema vasogénico. El diagnóstico es bien sencillo.

CASO 2                                                                                                            

En el caso que se acaba de mostrar el diagnóstico es sencillo, pero desgraciadamente no siempre es así de fácil. La forma de presentación de las metástasis encefálicas en una serie de imágenes de Tomografia Computarizad es  muy variada en cuanto a su forma y tamaño. Cuando hay muchas el diagnóstico es sencillo, pero si sólo hay una y es pequeña, puede pasar desapercibida si no se realiza la exploración de manera adecuada. Eso quiere decir que todos los estudios solicitados con el objetivo de detectar la existencia de metástasis encefálicas deben realizarse obligatoriamente sin y con contraste endovenoso.

Las células cancerosas que llegan al cerebro se dividen con gran rapidez y pueden duplicar su tamaño en poco tiempo, pero para eso necesitan nutrientes y energía que toman de las arterias del cerebro más próximas. Liberan factores angiogénicos que tienen la capacidad de producir vasos patológicos (angiogénesis tumoral) que se extienden hasta las arterias y fagocitan las sustancias que necesitan para crecer. El resultado es un ovillo vascular que nutrirá al tumor, propiciando su crecimiento. Estos neovasos tumorales son los que captan el contraste que se inyecta durante un examen de TC y por eso las metástasis siempre aparecen hiperdensas. 

Las arteriolas neoformadas tienen una caracteristica muy particular. Sus paredes no son impermeables como sucede con las de las arterias que irrigan el SNC y por eso se extravasa gran cantidad de líquido que acaba rodeando al tumor y diseminándose por la sustancia blanca. Este fluido extravasado, es una disolución de agua y electrolitos y se conoce como edema vasogénico . A veces en las exploraciones de TC craneoencefálicas lo único que delata a una metástasis es el edema, porque ellas adoptan el mismo aspecto que el parénquima cerebral y resulta difícil saber de antemano dónde se esconden. Por eso es imprescindible inyectar contraste. Esa avidez que tienen por los compuestos de yodo les pierde, porque las pone al descubierto. 

En las siguientes imágenes se muestran distintas formas de presentación de metástasis cerebrales.


FIGURA 1) En esta imagen, sin contraste yodado, se observa un área hipodensa de edema vasogénico en el lóbulo frontal derecho, producido por una metástasis solitaria de mama. ¿Dónde se encuentra la lesión? 


FIGURA 2) Al repetir una segunda exploración con contraste se observó un foco de hipercaptación que correspondía a la metástasis. 

CASO 3)                                                                                                           



FIGURA 1) En esta imagen sin contraste el edema vasogénico se extendía por la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo. Se dice que tiene un aspecto digitiforme porque se introduce entre los pliegues de la corteza cerebral, como si fueran los dedos de una mano, sin afectar a la sustancia gris. ¿Dónde estaba la lesión? ¿Cuántas había en un área tan extensa? 


FIGURA 2) Después de administrar contraste yodado endovenoso, una sola metástasis, de aspecto nodular se realzó intensamente en el centro del área hipodensa de edema. 

             CASO 4)                                                                                              


FIGURA 1) En este paciente, con un cáncer de colon, se observó un área hipodensa temporal derecha que parecía un infarto. ¿Tenía alguna metástasis? ¿Dónde se encontraba? 


FIGURA 2) Después de administrar contraste yodado endovenoso y realizar la segunda adquisición de TC se pudo apreciar una pequeña metástasis que se realzaba de forma anular

CASO 5                                                                                                                         



FIGURA 1) Área de edema vasogénico en la sustancia blanca del lóbulo frontal derecho ¿Metástasis? ¿Cuántas? ¿Dónde se encuentran?



FIGURA 2) Después de administrar contraste se observa una metástasis solitaria, hiperdensa, en el corte superior. 

CASO 6)                                                                                                         



FIGURA 1) Este caso planteba más dudas. Paciente con una neoplasia de pulmón. ¿Tenía metástasis cerebrales? La única imagen dudosa era esta que estamos viendo. ¿Había que inyectar contraste y repetir la adquisición? Por supuesto. 


FIGURA 2) El resultado después de administrar contraste salta a la vista. Metástasis solitaria hiperdensa en la circunvolución frontal superior izquierda. Buen pronóstico. Se podrá extirpar quirúrgicamente. 

CASO 7)                                                                                                  



FIGURA 1) Neoplasia de mama. Estudio de TC de extensión a otros órganos. Esta imagen,  aparentemente normal, era la única que planteaba algunas dudas. ¿Le ponemos contraste? es la pregunta más habitual del Técnico. ¿Se ve alguna imagen sospechosa? Da lo mismo. Siempre contraste, excepto que sea alérgico. 


FIGURA 2) La flecha señala a la pequeña metástasis hiperdensa emborrachada de contraste.

CASO 8 )                                                                                                      



FIGURA 1) En esta imagen de TC craneoencefálica se aprecian varios focos de edema vasogénico. Se supone que alguna metástasis de la neoplasia de mama que padecía la paciente puede estar escondida. ¿pero dónde?. 


FIGURA 2) En esta segunda imagen postcontraste se observa una pequeña metastasis nodular parafalciana izquierda y dos más en el lóbulo frontal derecho. 

CASO 9)                                                                                                                      



FIGURA 1) Paciente con carcinoma de pulmón. Áreas hipodensas de edema vasogénico y aspecto digitiforme en la sustancia blanca de ambos hemisferios cerebelosos. ¿esconden algo?.

FIGURA 2) Despues de administrar contraste se observan dos lesiones cistoideas que se realzan de forma anular. Metástasis de su neoplasia de pulmón. 

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología) Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

5 comentarios:

  1. Buenas tardes. Conozco este blog desde hace poco tiempo, al cual accedí de manera casual, navegando por internet. Me parece muy interesante el planteamiento y abordaje de los temas, un poco diferente a lo que estoy acostumbrado. Tratáis temas que muchas veces por ser aparentemente banales no se encuentran en los principales libros de texto y las mejores revistas internacionales. Por eso me parece muy positiva vuestra aportación, que además es muy amena.
    En relación a este post sobre la detección de metástasis encefálicas por TC, quería comentaros que en mi rutina diaria no suelo administrar producto de contraste yodado, salvo que encuentre alguna imagen dudosa o una área de edema. Como es obvio, la RM es muy superior a la TC y como muchas veces he podido comprobar, suele ser mucho más sensible y detectar más lesiones que en el caso de la TC. Por eso, me he planteado lo siguiente: aunque inyecte contraste en la TC el estudio puede ser negativo, pero eso no significa que no haya metástasis (falso negativo), por lo que puedo estar a infravalorar la situación clínica del paciente. En lugar de eso, generalmente, si yo no detecto metástasis en la TC sin contraste y no veo edema, sugiero la realización de RM, sobre todo cuando hay sospecha clínica o es importante para el estadio. Es decir, como me parece inconcluso el examen TC aún con contraste, prefiero recomendar el estudio por RM (con contraste), para tener una mayor certeza. Cual es vuestra opinión? Os parece incorrecta mi postura de no inyectar contraste en la TC? Muchas gracias. Pablo.

    ResponderEliminar
  2. Hola Pablo. Yo también creo que la TRM es muy superior a la TAC en la detección de metástasis encefálicas. En mi hospital tenemos tres aparatos de TRM y cinco escáneres, pero hay muchos hospitales que no disponen de aparatos de TRM y tienen que arreglárselas como pueden con lo que tienen. Desde mi punto de vista los oncólogos quieren rapidez, por eso piden y seguirán pidiendo exploraciones de TAC, de lo contrario se bloquearían las unidades de TRM. Desde mi experiencia, siempre utilizo contraste yodado cuando sospecho la existencia de metástasis encefálicas. En la mayoría de las pacientes en tratamiento por neoplasias de mama, las metástasis casi desaparecen como consecuencia de la quimioterapia general que administran los oncólogos y el edema vasogénico se esfuma. ¿exploración de TC normal? No. Con el contraste pueden aparecer muchas que se realzan como pequeñas perlitas. Diagnóstico concluyente y tratamiento inmediato. Si no administrara contraste no las hubiese visto y al recomendar una exploracion de TRM el diagnóstico se demoraría mucho. Creo que tenemos que sacarle el máximo partido a la TAC, no confiar todo a la TRM. Un saludo.

    ResponderEliminar
  3. Hola Luis. Me llamo Vicente y estoy preparando el segundo ejercicio de Oposición a TER para la Agencia Valenciana de salud. Quiero agradecerte la creación de este Blog. Me está resultando muy útil en todos los aspectos de Imagen por TAC y RM; es bastante completo en cuanto a la formación que un Ter ha de dominar...Importante los temas de coeficiente de atenuación en TC y las secuencias adecuadas en RM para detección de Ictus, Metástasis etc...ya que el ejercicio va sobre supuestos prácticos

    Me gustaría pedirte consejo en cuanto a sobre que asuntos debo de incidir para hacer un examen eficaz, teniendo presente que además de Tomografía ,también va Radiología Convencional, Protección Radiológica, Pruebas Contrastadas etc...y se supone que de TC Y RM habrá un límite de preguntas... En fin unsaludo y MUCHAS GRACIAS. Espero tu respuesta

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Vicente. Los exámenes de Oposiciones para Técnicos son un poco desconcertantes, al menos por los que he podido leer en los últimos años. por eso no puedo darte ningún consejo. Quizá lo más sensato sea estudiar los temarios que proporciona cada comunidad, porque se supone que será de ahí de donde sacarán la mayoría de las preguntas. Y luego profundizar en todas las materias que puedas. Siempre te será útil. Un saludo y suerte.

      Eliminar
  4. Hola me parece excelente la informacion que presentan, yo tengo una hija de 12 años que presento convulsiones y solo se el hizo RM al principio se penso que era cirticercosis luego se descarto esto luego de un año en otra RM se piensa en una area de encefalomalacia quistica rodeada de neurogliosis , porpor evento encefalitico focal inespecifico frontal izquierdo. por lo que estoy confundido si pudieran recomendarme algun lugar que realizen el estudio y el mejor lugar para operaciones soy de Guatemala Centro america y estoy en el correo ekypamynor@yahoo.com.ar

    ResponderEliminar