miércoles, 30 de marzo de 2016

1) EDEMA VASOGÉNICO EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: HALLAZGOS EN TC E IRM (Vasogenic Edema in the Central Nervous System: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2016.

El término vasogénico se aplica a un tipo de edema del Sistema Nervioso Central (SNC) caracterizado por un exceso de líquido, que se acumula en el espacio intersticial encefálico o medular, proveniente de las arteriolas que irrigan el tejido nervioso. El edema vasogénico no es un problema en sí, sino que refleja una alteración patológica en la permeabilidad de la pared de los capilares arteriales. En consecuencia, si se corrige la causa subyacente que ha lesionado dichas arterias, se interrumpe la extravasación de líquido y la extensión del edema disminuye. Las causas que producen edema vasogénico son múltiples y variadas: tumores primarios del SNC, metástasis, infecciones difusas, abscesos, ictus, traumatismos craneoencefálicos, etc. 

El edema vasogénico encefálico sólo puede detectarse mediante TC e IRM. Con ambas modalidades el diagnóstico es preciso, porque además de que se descubre su existencia también es posible conocer, en la mayoría de los casos, la causa que lo produjo. El líquido extravasado difunde por la sustancia blanca de manera progresiva y adopta una distribución "digitiforme" al adaptarse a la morfología de las circunvoluciones cerebrales. Cuando el edema es muy extenso se produce aplanamiento de los surcos de la convexidad del hemisferio cerebral afectado, compresión y desplazamiento de las estructuras de la línea media y, si no se logra corregir la causa desencadenante, herniación trastentorial del parénquima encefálico. Esta última es una complicación muy grave que puede provocar la muerte del paciente.  

Resumiendo, el edema vasogénico procede de las arteriolas dañadas del sistema nervioso, difunde por el espacio intersticial pero no penetra en el citoplasma de las células y suele ser transitorio, si se logra corregir el problema que ha lesionado los capilares sanguíneos. (Figura 1). Como no existen vasos linfáticos en el SNC  el exceso de líquido acumulado en el espacio intersticial encefálico se evacua hacia los ventrículos.   

FIGURA 1) En el esquema se representa el edema vasogénico que procede de arteriolas dañadas y difunde "exclusivamente" por el espacio intersticial. 
Key Words: Vasogenic Edema. Brain edema. Cerebral edema.


FISIOPATOLOGÍA DEL EDEMA VASOGÉNICO DEL SNC.

Según la etiología del edema y el espacio donde se acumula el líquido extravasado, se distingue entre edema intersticial e intracelular. Es muy importante esta diferenciación porque el tratamiento varía mucho de uno a otro. El edema vasogénico responde bien a los tratamientos farmacológicos, independientemente de que se corrija por completo la causa desencadenante en cambio, el edema intracelular no mejora sólo con fármacos.

El edema vasogénico no puede entenderse sin conocer la peculiar arquitectura histológica de las arteriolas que irrigan el tejido nervioso. El SNC es el centro de control de todo el cuerpo y por eso está protegido de las sustancias que circulan por el sistema vascular y podrían dañar las neuronas. A efectos de la irrigación sanguínea, el encéfalo y la médula espinal permanecen aislados del resto del organismo por la Barrera Hematoencefálica, un filtro selectivo que permite el paso de agua, CO2 y O2 desde la corriente sanguínea, pero impide que otras moléculas nocivas para las células nerviosas lo hagan. 

La pared de los capilares arteriales del SNC está formada por una capa de células endoteliales planas, unidas entre sí como las piezas de un "puzzle". Esta capa interna está rodeada por una membrana basal envolvente donde se fijan los pies vasculares chupadores de los astrocitos (Figura 2-A). En conjunto, tres capas que sólo permiten el paso de las sustancias que necesitan las células nerviosas y que atraviesan la pared vascular mediante complejos procedimientos de transporte. Así que, para que se produzca edema vasogénico es imprescindible que se lesione la barrera hematoencefalica, o dicho de otra forma el hallazgo de edema vasogénico implica una alteración de la permebilidad de dicha barrera. Y en el momento actual se conocen las causas más frecuentes que la lesionan, circunstancia que favorece el Diagnóstico por Imagen.

El resto de arteriolas del organismo, tienen una estructura más sencilla. Los capilares del hígado o del riñon, pongamos por ejemplo, están formados por una delgada capa endotelial de células "fenestradas" es decir, que tienen agujeros por los que se extravasan las sustancias: fármacos, contrastes, etc que circulan por la corriente sanguínea y difunden hacia el espacio intersticial (Figura 2-B).






FIGURA 2) En el esquema se representa la arquitectura histológica de los capilares del SNC, provistos de barrera hematoencefálica (A) y los del resto del organismo cuyas paredes están formadas por una sola capa de células endoteliales fenestradas (B)

ASPECTO DEL EDEMA VASOGÉNICO EN LAS IMÁGENES DE TOMOGRAFÍA                                                                  COMPUTARIZADA

Aunque la IRM es la modalidad más sensible y específica para detectar edema vasogénico cerebral y la causa que lo ha producido, la Tomografía Computarizada es siempre la elegida en primer lugar porque es muy rápida y permite explorar con rapidez y efectividad a las personas con mal estado general y poco colaboradoras. 

En las imágenes de Tomografía Computarizada el aspecto del edema vasogénico es muy característico. Se presenta como una "mancha" hipodensa, con unos valores de atenuación más bajos que el parénquima cerebral pero sin llegar a los del líquido cefalorraquídeo. Es gris oscuro, se extiende por la sustancia blanca que ofrece menos resistencia a la difusión que la sustancia gris, tiene un contorno "digitiforme" y se observa en varios cortes contiguos. Cuando el edema vasogénico es muy extenso produce efecto de masa sobre las estructuras circundantes, complicación que se manifiesta por: compresión del ventrículo más próximo, desplazamiento de la línea media y aplanamiento de los surcos corticales, hallazgo este último que sugiere hipertensión intracraneal. En las reconstrucciones multiplanares (MPR) se puede observar con mayor nitidez si existe herniación subfalciana del parénquima cerebral o de las amígdalas cerebelosas.

El edema vasogénico encefálico siempre aparece en un color gris oscuro en las imágenes de Tomografía Computarizada y no se realza ni cambia de color cuando se inyecta contraste. Caso distinto es el de las imágenes de IRM donde el aspecto del edema varía mucho, dependiendo del tipo de secuencia y de la potenciación seleccionada por el Técnico (TSID).

A continuación se presentan algunas imágenes de TAC craneoencefálica, realizada sin y con contraste endovenoso, en un paciente con un meningioma frontal

                                IMÁGENES DE TAC SIN CONTRASTE ENDOVENOSO

Todas las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica deben realizarse primero sin contraste endovenoso. Y, dependiendo de los hallazgos encontrados, se repite el examen, después de administrar una dosis de contraste. En este caso el edema vasogénico, no es el problema pero  delata la existencia del tumor que podría haber pasado desapercibido, en la serie inicial (Imágenes Toshiba Aquilion 64). 

FIGURA 1) En esta imagen se aprecia edema vasogénico en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo. No se pued identificar la causa que produce edema.

FIGURA 2) Corte más cefálico, con edema "digitiforme" característico. El edema atraviesa la línea media a través de las fibras del cuerpo calloso. Suele asociarse a tumores malignos. ¿Se podría saber con certeza la causa que lo ha producido? Por ahora, supuestamente no.

FIGURA 3)  Más edema vasogénico digitiforme. Efecto de masa importante y herniación subfalciana, izda-derecha, del parénquima cerebral 

FIGURA 4)  Y más edema que desplaza las estructuras de la línea media en sentido contralateral. 

FIGURA 5) El edema vasogénico colapsa el cuerpo del ventrículo lateral. El diagnóstico sigue siendo dudoso. 

                           IMÁGENES CON CONTRASTE YODADO EDOVENOSO

En todas las imágenes que acabamos de presentar, lo más llamativo es la existencia de edema vasogénico, pero en ninguna se ha conseguido detectar, con exactitud, la causa que lo produce. El edema es un signo radiológico indirecto. Por eso, en estos casos es obligatorio repetir una segunda adquisición después de administrar contraste yodado endovenoso. Con este procedimiento, se pone de manifiesto la causa, el tipo de lesión  y, a veces, su naturaleza benigna o maligna.

En la TAC postcontraste se aprecia una tumoración bien delimitada, anclada en la tabla interna del cráneo frontal que se realza intensamente con contraste yodado. Corresponde a un meningioma. Estos tumores, aunque se localizan fuera del parénquima cerebral también producen edema vasogénico, porque al ser muy grandes comprimen y necrosan el endotelio de los capilares, se rompe la barrera hematoencefálica y se extravasa el líquido produciendo edema intersticial. Pero no todos los meningiomas lesionan la barrera hematoenecefálica y producen edema. Sólo algunos.

FIGURA 1A)  Imagen obtenida después de administrar 100 cc de contraste yodado endovenoso. La lesión es tan hiperdensa que podría confundirse, a simple vista, con un osteoma u otra tumoración ósea. ¡ Cómo ha cambiado la situación ¡ Gracias al efecto realzador del contraste las dudas diagnósticas se han disipado.

FIGURA 1-B)  En una imagen más cefálica el resultado es el mismo. Lesión hipercaptante rodeada de edema.

FIGURA 1-C) En el siguiente corte sigue observándose la tumoración. El edema permanece invariable. 

FIGURA 1-D) En esta imagen ya no se aprecia el tumor, pero sorprende la gran cantidad de edema vasogénico que existe en la sustancia blanca del hemisferio cerebral izquierdo.  

FIGURA 1-E) Y en esta última imagen todavía podemos apreciar el edema, muy alejado del tumor, y el efecto que produce sobre el ventrículo lateral al que ha colapsado.

FIGURA 1-F) Aunque la tumoración parece completamente homogénea, al medir la densidad se obtienen cifras del coeficiente de atenuación muy dispares +557 UH en la periferia que  corresponden al hueso del cráneo y 115 UH, en el centro, que indican la captación de contraste yodado por el tumor.

FIGURA 1-G) Todavía queda la última maniobra técnica. Si se modifica el nivel de ventana, bajando las cifras de 35 UH, habituales para el parénquima cerebral, hasta 28 UH el tumor se clarea y se distingue perfectamente del parénquima cerebral.


              ASPECTO DEL EDEMA VASOGÉNICO EN LAS IMÁGENES DE IRM 

Ya hemos mencionado anteriormente que la TAC es la modalidad de elección cuando se sospecha la existencia de edema cerebral, porque es más rápida y accesible. Sin embargo la IRM puede realizarse después cuando urge saber la causa que produjo el edema vasogénico. En este caso la IRM es mucho más sensible y específica que la TC, sin duda alguna.

El aspecto del edema vasogénico depende mucho de la secuencia seleccionada. En la potenciación en T1 aparece Hipointenso siempre (gris oscuro) igual que en la TC. En cambio en todas las potenciaciones en T2 el edema se observa hiperintenso (brillante). Es muy útil la secuencia FLAIR-T2 que atenúa (oscurece) la señal del LCR y sólo muestra brillante el edema. En las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, no suele brillar el edema, aunque hay casos en los que sí puede hacerlo, porque a causa de la rotura de la barrera hematoencefálica se han extravasado también gran cantidad de proteínas que restringen la difusión. 

Hay que destacar que el edema vasogénico supone un obstáculo insalvable cuando se pretende realizar espectroscopia (ERM) de la lesión subyacente. En estos casos, el exceso de agua que hay en la zona edematosa enmascara la débil señal de ERM proveniente de la lesión y el espectrograma resulta ilegible. (Imágenes Signa Excite 1´5T.General Electric Healhtcare).

A continuación se muestran dos casos distintos, de edema vasogénico de origen tumoral, explorados mediante IRM.   
                 
CASO 1)                                                                                                    

Varón de 56 años. Astrocitoma grado II


FIGURA 1-A) Imagen FSE-T1. En esta potenciación, el edema vasogénico (asteriscos) aparece hipointenso (gris ocuro)


FIGURA 1-B) Imagen FSE-2. En todas las imágenes potenciadas en T2, el edema que contornea al tumor, aparece hiperintenso (brillante) igual que el tumor (T). En esta potenciación no se distingue entre uno y otro.


FIGURA 1-C) Imagen FLAIR-T2. El edema y el tumor forman un conjunto inseparable inseparable. No aporta mucha información diagnóstica.

FIGURA 1-D)Imagen FSE-DP. las imágenes potenciadas en T2 tampoco aportan información diagnóstica de interés porque, en ellas, no se distingue la parte de tumor y lo que corresponde a edema vasogénico. 


FIGURA 1-E) Imagen FSE-T1+Gd. Los tumores de bajo grado se realzan poco después de la administración de contraste, por lo que parte de la neoplasia y el edema aparecen hipointensos (oscuros). 


FIGURA 1-F) Imagen SE-EPI. El comportamiento del edema en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) es variable. En este caso el edema brilla porque el alto contenido de proteínas extravasado restringe la difusión de las moléculas de agua. Pero no siempre es así. 


FIGURA 1-G) En el mapa del coeficiente de difusión aparente el área de edema se oscurece comparado con el brillo del LCR ventricular.


FIGURA 1-H) En el mapa del coeficiente de difusión aparente exponencial, también se observa oscurecimiento de la zona de edema. 



FIGURA 1-I) Espectrograma PROBE-S. En los casos en los que el edema vasogénico y el tumor apenas se distinguen resulta imposible realizar (ERM) porque el exceso de agua del edema enmascara la señal emitida por la lesión. Solo se observa un pico muy elevado de H20 a 4ppm.

CASO 2)                                                                                                    

Paciente de 62 años con una metástasis solitaria frontal izquierda. 


FIGURA 2-A) Imagen FSE-2. Edema vasogénico hiperintenso (asteriscos)  que contornea a la metástasis (M).


FIGURA 2-B) Imagen FLAIR T2. Edema vasogénico (asteriscos)


FIGURA 2-C) Imagen FSE-T1. Después de administrar contraste la metástasis se realza pero el edema no y permanece hipointenso (gris oscuro)


FIGURA 2-D) Imagen SE-EPI. En este caso el edema vasogénico no brilla en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) es variable. Es lo más habitual. 

CASO 3)                                                                                                    


Paciente de 59 años con un glioblastoma cerebral izquierdo, necrosado. 

FIGURA 3-A) Imagen FSE-2. Edema vasogénico hiperintenso (asteriscos)  que contornea al tumor (T). Es un hallazgo habitual

FIGURA 3-B) Imagen FLAIR T2. El edema brilla más que la tumoración subyacente.


FIGURA 3-C). Figura SPGR-T1. Con contraste, se realza el tumor de forma irregular abigarrada, contorneando la porción central necrótica. El edema vasogénico siempre aparece hipointenso en la potenciación en T1. 


FIGURA 3-D) Imagen FSE-T1. En la imagen potenciada en Difusión Isotrópica, (DWI) el tumor y el edema circundante apenas destacan.


FIGURA 3-E) Mapa del CDA. El edema se oscurece con respecto al LCR. Es otro hallazgo frecuente.

FIGURA 3-F) Mapa del CDA Exponencial. El edema se oscurece porque en la zona edematosa no hay restricción a la difusión de las moléculas de agua. Es un hallazgo característico.

BIBLIOGRAFÍA:

1) Gaillard Frank. Cerebral oedema. Radiopaedia.org
2) Ho ML, Rojas R, Eisenberg RL. Cerebral edema. AJR Am J Roentgenol. 2012;199 (3): W258-73.
3) Nag S, Manias JL, Stewart DJ. Pathology and new players in the pathogenesis of brain edema. Acta Neuropathol 2009; 118:197–217

7 comentarios:

  1. Conozco este blog desde hace un tiempo y he de decir que es un placer visitarlo de vez en cuando, ya que se aprenden cosas nuevas o que ni siquiera se ven en manuales y tratados importantes de la especialidad de Radiodiagnóstico, aderezado todo ello con esquemas y explicaciones claras.

    Muchas gracias por el trabajo aquí vertido y espero que continúe así por mucho tiempo.

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    1. Gracias por su comentario Joserra. Mientras tenga visitantes, a los que les pueda ser útil, el Baúl tendrá contenidos nuevos. Un saludo.

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  2. Tema interesante y muy bien resumido felicidades!!

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  3. Gracias Verónica. Espero que le sea útil.

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  4. Gracias por la información! Muy útil.
    Excelente artículo.
    Hay posibilidad de descargarlo en PDF??

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    1. Gracias Natalia, me alegra que te sea útil. Puedes descargarlo, pero no en PDF porque no está guardado en ese formato. Un saludo

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