DETECCIÓN DE METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA Y TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Computed Tomography and MRI in the Detection of Brain Metastases) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Ya hace tiempo que se acepta que la sensibilidad de la Tomografia por Resonancia Magnética con contraste endovenoso, realizada con aparatos de alto campo, es superior a cualquier modalidad de Diagnóstico por Imagen para detectar metástasis encefálicas. Sin embargo el mayor inconveniente para que se pueda realizar esta técnica, de rutina, a todos los pacientes oncológicos que la precisen radica en que las exploraciones son muy largas y, por ese motivo, es muy difícil poder atenderlos en el tiempo adecuado. Sin embargo, los Oncólogos necesitan un diagnóstico rápido, característica que destaca sobre todas las demás exigencias. Y ese requisito se lo puede ofrecer la Tomografía Computarizada. Por eso son muy frecuentes las peticiones de TC craneoencefálica para descartar metástasis. 

No hay que menospreciar la sensibilidad de ésta técnica especialmente, cuando se cuenta con un Escáner multicorte y se realiza la exploración sin y con contraste yodado. Esto último es el principal requisito para que el examen resulte efectivo. Algunos pacientes que están en tratamiento por una neoplasia de pulmón o de mama, suelen tener metástasis encefálicas que pueden pasar desapercibidas en una exploración de TC o de TRM sin contraste, porque el efecto de la quimioterapia que reciben las mantiene silentes: no se observan nódulos ni el esperado edema vasogénico circundante. Sin embargo, si se utiliza contraste en un examen de TC, lás metástasis superiores a 2 ó 3 mm se realzan y aparecen como pequeños nódulos diseminados por el parénquima encefálico. En cinco minutos se obtiene un diagnóstico rápido y preciso.
   

 

¿CONTRASTE, O NO CONTRASTE, EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA? (Computed Tomography: Iodinated Contrast or Not? That is the Question) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Ya hemos mencionado en otras entradas de este blog las dificultades que entraña la detección de metástasis encefálicas mediante Tomografía Computarizada. Esta modalidad de diagnóstico ha sido relegada a un segundo plano por la Tomografía por Resonancia Magnética que tiene una sensibilidad mucho mayor. Sin embargo la TC sigue siendo una herramienta muy útil que debe ser tenida en cuenta si la técnica se realiza correctamente. Hay quienes piensan que si en una exploración de TC craneo-encefálica,  realizada a un paciente oncológico, no se detectan metástasis encefálicas ni áreas de edema vasogénico, no vale la pena repetir el examen con contraste y recomiendan que se realice un estudio de TRM. 

Así a primera vista parece un razonamiento correcto pero, en nuestra experiencia, puede tener un resultado muy negativo para esa persona. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes oncológicos acuden a los servicios de Urgencias cuando notan alguna molestia neurológica imprevista. Después de una examen físico, la exploración más solicitada suele ser una Tomografía Computarizada, porque es rápida y accesible. Si la prueba se realiza sólo sin contraste, recomendar otro estudio de TRM, porque no se han apreciado metástasis evidentes resulta, cuando menos temerario, porque esa persona pasará a engrosar la lista de espera de TRM y cuando se la realicen puede ser demasiado tarde. 

Las imágenes que presentamos a continuación, corresponden a un paciente varón de 62 años al que se le había extirpado un adenocarcinoma de pulmón hacía 10 años. Hace 15 días, había notado trastornos visuales y vértigos. En Urgencias se le practicó una Tomografía Computarizada craneoencefálica para descartar la existencia de metástasis encefálicas. ¿Qué les sugieren las siguientes imágenes? ¿Qué decisión hubiesen tomado ustedes?

FIGURA 1) ¿Normal?

POCI: DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA. (POCI: CT Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Cuando se produce la oclusión brusca del flujo sanguíneo en una arteria del encéfalo, del hígado o del riñón, por ejemplo, el parénquima irrigado por esa arteria se muere y el resultado final es un infarto. En el hígado o en el riñón, la zona infartada cicatriza al cabo del tiempo y se recupera la función de ambas vísceras con toda normalidad. En el cerebro no sucede así, porque las funciones de relación se agrupan en "áreas motoras y sensitivas" que tienen una distribución topográfica muy definida en el cerebro. Por eso cuando se produce un infarto cerebral y se mueren las neuronas responsables de una función determinada, como el habla o la visión, el déficit ya no se recuperará con el paso del tiempo como sucede con los infartos hepáticos o renales.

En las siguientes imágenes presentamos un caso de POCI subagudo izquierdo (24 horas). La obstrucción ha afectado al tronco de la arteria cerebral posterior izquierda y esa circunstancia, nos permite apreciar con total precisión, el territorio irrigado por dicha arteria y predecir las secuelas que padecerá  esa persona, un varón de 65 años.

                              

FIGURA 1) Angiografía por Resonancia Magnética, con Reconstrucción de Máxima Intensidad (MIP) de las principales arterias que constituyen el Polígono de Willis. Representación aproximada del territorio irrigado por la arteria Cerebral Posterior Izquierda. 

SEUDOQUISTES XANTOGRANULOMATOSOS DE LOS PLEXOS COROIDEOS (Choroid Plexus PseudoCysts: CT and MRI Findings).by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

Los plexos coroideos son una estructura anatómica que se localiza en los ventrículos encefálicos cuya función más importante es producir el líquido cefalorraquídeo que fluye por el espacio subaracnoideo. Están formados por una tupida red de capilares sanguíneos, envuelta por una capa de células epiteliales, de aspecto cuboideo, derivadas de las células ependimarias que tapizan la superficie interna de los ventrículos (Figura 1). Estos plexos coroideos se sitúan en la cavidad de los ventrículos laterales, en el tercero y en el cuarto.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de los plexos coroideos, formados por una empalizada de células poligonales que envuelven a una tupida red de capilares sanguíneos.

TACI AGUDO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Acute TACI: CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La clasificación del Ictus, recogida en The Oxfordshire Community Stroke Project, es fácil de comprender pero, no tan sencilla de ejecutar cuando el diagnóstico de un ictus se basa exclusivamente en una exploración clínica. Los hallazgos que proporciona la Tomografía Computarizada corroboran o complementan la sospecha clínica, como podemos apreciar en el siguiente ejemplo (Figuras 1 a 10). Esta mujer de 64 años había sido encontrada en su casa inconsciente. Al llegar a Urgencias se solicitó una TC craneoencefálica con la sospecha clínica de TACI derecho. ¿Era correcto el diagnóstico de presunción?

FIGURA 1) En esta imagen se aprecia un área hipodensa que representa un infarto isquémico subagudo (12 horas). La arteria cerebral media derecha aparece trombosada, destacando como una banda densa sobre el parénquima cerebral infartado.

GROSOR DE CORTE EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Slice Thickness in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La Tomografía Computarizada surgió, desde el principio, como una modalidad de Diagnóstico por Imagen que representaba las estructuras anatómicas del cuerpo humano en imágenes tomográficas. Cada una de ellas se reconstruye con la información digital obtenida de una sección anatómica de espesor variable. Por eso, uno de los parámetros físicos más importantes de la Tomografía Computarizada, en comparación con otras modalidades de radiología convencional, es el Grosor de Corte (slice thickness).

El grosor de corte con el que se va a realizar una exploración de TC, depende del tamaño de la estructura anatómica. Por ejemplo para el tórax, el abdomen o el cráneo se utilizan espesores que oscilan entre 5 y 8 mm, porque el volumen de la cabeza es muy grande, en cambio, para explorar estructuras pequeñas como los peñascos o las órbitas hay que decantarse por cortes más finos de 1 a 2 mm. Este parámetro técnico se modifica en la consola de mandos del aparato, donde aparece con el término de "colimación". En los escáneres multicorte el grosor más fino que se puede conseguir, es de 0´5 milímetros (Toshiba Aquilion 64) ó 0´625 milímetros (GE Speed Light 64). 

El espesor de corte seleccionado por el Técnico (TSID), antes de comenzar cada exploración, influye notablemente en la calidad de las imágenes que se obtienen. Aunque hay una creencia generalizada de que con espesores muy finos mejora la sensibilidad de la prueba, no siempre es así. ¿Cuales son las diferencias más notables que se observan, en las imágenes, cuando se programan cortes muy finos?

A) Grosor de corte estándar: Oscila entre 5 y 8 mm. Mejora el contraste pero disminuye la resolución espacial (las lesiones muy pequeñas de 2-3 mm pueden pasar desapercibidas). En las exploraciones del hígado y del cerebro resulta efectivo para  detectar metástasis.

B) Grosor de corte muy fino. Varía entre 0´5 y 2 mm (Tomografía Axial Computarizada de Alta Resolución). Mejora la resolución espacial, pero disminuye el contraste (las imágenes tienen un aspecto "granuloso"). También aumenta la dosis de radiación absorbida por los tejidos. Útil en las enfermedades pulmonares difusas que afectan al intersticio o a los alvéolos. (TACAR)

En las siguientes imágenes se pueden apreciar las diferencias de contraste que existen entre dos exploraciones de TC craneoencefálica, realizadas con distinto grosor de corte (8 mm y  2 mm).  

 FIGURA 1) Las imágenes que se obtienen con un grosor de corte de 8 mm tienen más contraste y por ese motivo se distingue mucho mejor la sustancia blanca y la gris. Por el contrario, las obtenidas con cortes de 2 mm proporcionan menos contraste y aumenta el ruido digital, pero también mejora la resolución espacial. Compare ambas imágenes.

ICTUS: UN GALIMATÍAS DE SIGLAS (Stroke: A hieroglyph of acronyms ) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

En medicina el término Ictus se utiliza para definir una situación patológica del encéfalo producida por una alteración brusca del flujo sanguíneo. Se manifiesta por una sintomatología clínica muy variada dependiendo del calibre de la arteria responsable del cuadro y de la región anatómica del cerebro que irriga el vaso lesionado. A grandes rasgos, el ictus, se produce por dos causas principales: una interrupción del flujo sanguíneo, en cuyo caso se habla de un ictus isquémico, o por la rotura de una arteria lo que dará lugar a una hemorragia cerebral responsable de un ictus hemorrágico. Los primeros son los más frecuentes y suponen el 85-87 de todos los ictus. 

Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones como accidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones.  

En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos y neurocirujanos para referirse al Ictus isquémico. 

FIGURA 1) TC. Ramas principales  de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda), CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda), CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, con contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica Volume Rendering.

EXTENSIONES CAPILARES POSTIZAS: ASPECTO EN TC CRANEOENCEFÁLICA (Artificial Hair Extensions:Appearance in Craneoencephalic CT)(Extensions Artificielles de Cheveux: Tomodensitométrie Crânio-Encephalique) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

En el trabajo cotidiano de una unidad de Tomografía Computarizada, tanto los Técnicos como los Radiólogos se llevan muchas sorpresas cuando contemplan las imagenes que van apareciendo en la pantalla del monitor, al final de cualquier exploración. La TC y la TRM son fuente inagotable de imágenes curiosas, desconcertantes o asombrosas que suscitan muchas dudas diagnósticas. 

Y es que las ciencias avanzan una barbaridad, como dice la canción, pero tanto, que es imposible conocer e identificar todos los dispositivos médicos o estéticos que puede llevar una persona en su cuerpo. Y menos si ellos no nos ayudan. La mayoría de la gente responde con sinceridad a las preguntas que les hace el Técnico antes de comenzar la exploración, pero otros no actuan de la misma manera, ya sea por olvido, vergüenza o simplemente por discreción.

Pero si ya es difícil de por sí nuestro trabajo, más puede serlo si no contamos con la colaboración de los interesados. Algunas de las sorprendentes imágenes, por inesperadas, están producidas por objetos que no tienen nada que ver con las estructuras anatómicas de la persona que las lleva. Por ejemplo, las extensiones capilares que se ponen muchas mujeres jóvenes para lucir una hermosa cabellera, son uno de los ejemplos  más demostrativos. Dichas extensiones están formadas por largos mechones de pelo postizo que se fijan a la nuca con silicona o con clips metálicos. Algunas de estas mujeres no suelen contar, tal vez por coquetería, que esa hermosa cabellera que exhiben es postiza, pero la TC lo descubre de manera discreta, desnudando por completo y sin violencia a todas las personas que se someten a una exploración. En las siguientes imágenes se puede apreciar el aspecto de unas extensiones capilares, tal como se ven en una Tomografía Computarizada Craneoencefálica. 

FIGURA 1) En esta radiografía digital de cráneo se observan unos trazos radiopacos, en la región parietal, que nunca habíamos visto antes.

Key Words: Artificial Hair Extensions
         

ARTEFACTOS PRODUCIDOS POR REMACHES METÁLICOS PARA CRANIOPLASTIA, en TRM (MRI Artifacts Produced by Metal Brackets for Cranioplasty) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

La utilización de dispositivos metálicos, como implantes y suturas en procedimientos neuroquirúrgicos no ha dejado de crecer en número y variedad en los últimos años. Los resultados son muy buenos y por eso se emplean cada vez más, pero la mayoría de ellos son la causa de muchos problemas diagnósticos porque producen numerosos artefactos por efecto de susceptibilidad magnética en las imágenes de TRM craneoencefálica. 

Cuando se realizan exploraciones TRM a las personas que han sido sometidos a una intervención quirúrgica, en la que se han implantado cranioplastias de titanio o corchetes metálicos para fijarlas, se producen extensos artefactos en forma de anillos blancos y negros que impiden la visualización de las áreas de parénquima cerebral próximas a la localización del dispositivo quirúrgico. Por este motivo, quizá sea el momento en que los fabricantes empiecen a pensar en otros materiales; tal vez de plástico.

Las imágenes siguientes muestran un artefacto oscuro distorsionador, producido por uno de estos implantes 

 

FIGURA 1) Imagen  FSE-T1. Artefacto por heterogeneidad magnética local, inducido por un objeto metálico implantado en el cráneo adyacente. Cuando observamos un artefacto como éste, surge la incertidumbre de inmediato.¿Cuál es la causa que lo ha producido?

CALCIFICACIONES DURALES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA (Dural Calcifications in Craneoencephalic CT Scanning) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

El depósito macroscópico de sales de calcio en los tejidos del organismo es un fenómeno fisiológico de sobra conocido y muy descrito en Radiología Convencional y en Tomografía Computarizada. Las calcificaciones, como se conocen de manera genérica, son muy frecuentes en los tejidos del Sistema Nervioso Central y se detectan fácilmente mediante Tomografía Computarizada. 

Algunas son idiopáticas como las que se aprecian en los núcleos pálidos; otras son distróficas es decir que se acumulan en algunos tejidos necróticos; las menos se depositan en algunos tumores (meningiomas u olegodendrogliomas) y por ese motivo tienen interés diagnóstico. Y otras muchas se acumulan en las paredes arteriales o en las meninges, especialmente en la membrana que recubre la cavidad craneal, la hoz del cerebro o la tienda del cerebelo. Entre estas últimas, cabe mencionar las que se localizan en la duramadre de la bóveda craneal donde se disponen en forma de láminas que recuerdan un "empedrado". Se descubren en los cortes más cefálicos de una exploración de Tomografía Computarizada, alineadas a ambos lados del seno venoso longitudinal superior. A veces forman conglomerados tan grandes que suelen confundirse con meningiomas. 

A continuación mostramos algunos casos de este tipo de calcificaciones que muchas veces pasan desapercibidas por su localización, pero son muy frecuentes. Es un hallazgo completamente normal que no debe inducir a errores de interpretación.

FIGURA 1) Imagen coronal de TRM, con contraste. En ella se aprecia la duramadre que tapiza la cavidad craneal, la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. Las flechas señalan la localización más frecuente de las "calcificaciones en empedrado"