jueves, 12 de septiembre de 2013

TACI AGUDO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Acute TACI: CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La clasificación del Ictus, recogida en The Oxfordshire Community Stroke Project, es fácil de comprender pero, no tan sencilla de ejecutar cuando el diagnóstico de un ictus se basa exclusivamente en una exploración clínica. Los hallazgos que proporciona la Tomografía Computarizada corroboran o complementan la sospecha clínica, como podemos apreciar en el siguiente ejemplo (Figuras 1 a 10). Esta mujer de 64 años había sido encontrada en su casa inconsciente. Al llegar a Urgencias se solicitó una TC craneoencefálica con la sospecha clínica de TACI derecho. ¿Era correcto el diagnóstico de presunción?

FIGURA 1) En esta imagen se aprecia un área hipodensa que representa un infarto isquémico subagudo (12 horas). La arteria cerebral media derecha aparece trombosada, destacando como una banda densa sobre el parénquima cerebral infartado.

sábado, 7 de septiembre de 2013

GROSOR DE CORTE EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Slice Thickness in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

La Tomografía Computarizada surgió, desde el principio, como una modalidad de Diagnóstico por Imagen que representaba las estructuras anatómicas del cuerpo humano en imágenes tomográficas. Cada una de ellas se reconstruye con la información digital obtenida de una sección anatómica de espesor variable. Por eso, uno de los parámetros físicos más importantes de la Tomografía Computarizada, en comparación con otras modalidades de radiología convencional, es el Grosor de Corte (slice thickness).

El grosor de corte con el que se va a realizar una exploración de TC, depende del tamaño de la estructura anatómica. Por ejemplo para el tórax, el abdomen o el cráneo se utilizan espesores que oscilan entre 5 y 8 mm, porque el volumen de la cabeza es muy grande, en cambio, para explorar estructuras pequeñas como los peñascos o las órbitas hay que decantarse por cortes más finos de 1 a 2 mm. Este parámetro técnico se modifica en la consola de mandos del aparato, donde aparece con el término de "colimación". En los escáneres multicorte el grosor más fino que se puede conseguir, es de 0´5 milímetros (Toshiba Aquilion 64) ó 0´625 milímetros (GE Speed Light 64). 

El espesor de corte seleccionado por el Técnico (TSID), antes de comenzar cada exploración, influye notablemente en la calidad de las imágenes que se obtienen. Aunque hay una creencia generalizada de que con espesores muy finos mejora la sensibilidad de la prueba, no siempre es así. ¿Cuales son las diferencias más notables que se observan, en las imágenes, cuando se programan cortes muy finos?

A) Grosor de corte estándar: Oscila entre 5 y 8 mm. Mejora el contraste pero disminuye la resolución espacial (las lesiones muy pequeñas de 2-3 mm pueden pasar desapercibidas). En las exploraciones del hígado y del cerebro resulta efectivo para  detectar metástasis.

B) Grosor de corte muy fino. Varía entre 0´5 y 2 mm (Tomografía Axial Computarizada de Alta Resolución). Mejora la resolución espacial, pero disminuye el contraste (las imágenes tienen un aspecto "granuloso"). También aumenta la dosis de radiación absorbida por los tejidos. Útil en las enfermedades pulmonares difusas que afectan al intersticio o a los alvéolos. (TACAR)

En las siguientes imágenes se pueden apreciar las diferencias de contraste que existen entre dos exploraciones de TC craneoencefálica, realizadas con distinto grosor de corte (8 mm y  2 mm).  

 FIGURA 1) Las imágenes que se obtienen con un grosor de corte de 8 mm tienen más contraste y por ese motivo se distingue mucho mejor la sustancia blanca y la gris. Por el contrario, las obtenidas con cortes de 2 mm proporcionan menos contraste y aumenta el ruido digital, pero también mejora la resolución espacial. Compare ambas imágenes.

jueves, 22 de agosto de 2013

ICTUS: UN GALIMATÍAS DE SIGLAS (Stroke: A hieroglyph of acronyms ) by luis mazas artasona. Septiembre 2013.

En medicina el término Ictus se utiliza para definir una situación patológica del encéfalo producida por una alteración brusca del flujo sanguíneo. Se manifiesta por una sintomatología clínica muy variada dependiendo del calibre de la arteria responsable del cuadro y de la región anatómica del cerebro que irriga el vaso lesionado. A grandes rasgos, el ictus, se produce por dos causas principales: una interrupción del flujo sanguíneo, en cuyo caso se habla de un ictus isquémico, o por la rotura de una arteria lo que dará lugar a una hemorragia cerebral responsable de un ictus hemorrágico. Los primeros son los más frecuentes y suponen el 85-87 de todos los ictus. 

Y aunque el término Ictus está muy popularizado como tal, también se utilizan otras denominaciones como accidente cerebrovascular (ACV), ataque cerebral o el más antiguo apoplejía. Para unificar criterios, han surgido varios intentos de estandarizar el diagnóstico de un ictus, elegir el nombre más adecuado para definirlo y determinar el pronóstico, orientándose por la sintomatología clínica, la extensión del área afectada y los hallazgos descubiertos en las exploraciones de TC y TRM que son las modalidades que más información proporcionan. El resultado inmediato ha sido una nueva terminología, basada en siglas, que provoca cierta incertidumbre, en los Técnicos que tienen que realizar las exploraciones.  

En los siguientes apartados se exponen algunas de las siglas utilizadas por los neurólogos y neurocirujanos para referirse al Ictus isquémico. 

FIGURA 1) TC. Ramas principales  de las arterias del encéfalo: CAD(Cerebral Anterior Derecha), CAI(Cerebral Anterior Izquierda), CMD (Cerebral Media Derecha), CMI (Cerebral Media Izquierda), CPD (Cerebral Posterior Derecha) y CPI (Cerebral Posterior Izquierda), tal como se aprecian en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, con contraste endovenoso. Reconstrución volumétrica Volume Rendering.

domingo, 11 de agosto de 2013

EXTENSIONES CAPILARES POSTIZAS: ASPECTO EN TC CRANEOENCEFÁLICA (Artificial Hair Extensions:Appearance in Craneoencephalic CT)(Extensions Artificielles de Cheveux: Tomodensitométrie Crânio-Encephalique) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

En el trabajo cotidiano de una unidad de Tomografía Computarizada, tanto los Técnicos como los Radiólogos se llevan muchas sorpresas cuando contemplan las imagenes que van apareciendo en la pantalla del monitor, al final de cualquier exploración. La TC y la TRM son fuente inagotable de imágenes curiosas, desconcertantes o asombrosas que suscitan muchas dudas diagnósticas. 

Y es que las ciencias avanzan una barbaridad, como dice la canción, pero tanto, que es imposible conocer e identificar todos los dispositivos médicos o estéticos que puede llevar una persona en su cuerpo. Y menos si ellos no nos ayudan. La mayoría de la gente responde con sinceridad a las preguntas que les hace el Técnico antes de comenzar la exploración, pero otros no actuan de la misma manera, ya sea por olvido, vergüenza o simplemente por discreción.

Pero si ya es difícil de por sí nuestro trabajo, más puede serlo si no contamos con la colaboración de los interesados. Algunas de las sorprendentes imágenes, por inesperadas, están producidas por objetos que no tienen nada que ver con las estructuras anatómicas de la persona que las lleva. Por ejemplo, las extensiones capilares que se ponen muchas mujeres jóvenes para lucir una hermosa cabellera, son uno de los ejemplos  más demostrativos. Dichas extensiones están formadas por largos mechones de pelo postizo que se fijan a la nuca con silicona o con clips metálicos. Algunas de estas mujeres no suelen contar, tal vez por coquetería, que esa hermosa cabellera que exhiben es postiza, pero la TC lo descubre de manera discreta, desnudando por completo y sin violencia a todas las personas que se someten a una exploración. En las siguientes imágenes se puede apreciar el aspecto de unas extensiones capilares, tal como se ven en una Tomografía Computarizada Craneoencefálica. 

FIGURA 1) En esta radiografía digital de cráneo se observan unos trazos radiopacos, en la región parietal, que nunca habíamos visto antes.

Key Words: Artificial Hair Extensions
         

ARTEFACTOS PRODUCIDOS POR REMACHES METÁLICOS PARA CRANIOPLASTIA, en TRM (MRI Artifacts Produced by Metal Brackets for Cranioplasty) by luis mazas artasona. Agosto 2013.

La utilización de dispositivos metálicos, como implantes y suturas en procedimientos neuroquirúrgicos no ha dejado de crecer en número y variedad en los últimos años. Los resultados son muy buenos y por eso se emplean cada vez más, pero la mayoría de ellos son la causa de muchos problemas diagnósticos porque producen numerosos artefactos por efecto de susceptibilidad magnética en las imágenes de TRM craneoencefálica. 

Cuando se realizan exploraciones TRM a las personas que han sido sometidos a una intervención quirúrgica, en la que se han implantado cranioplastias de titanio o corchetes metálicos para fijarlas, se producen extensos artefactos en forma de anillos blancos y negros que impiden la visualización de las áreas de parénquima cerebral próximas a la localización del dispositivo quirúrgico. Por este motivo, quizá sea el momento en que los fabricantes empiecen a pensar en otros materiales; tal vez de plástico.

Las imágenes siguientes muestran un artefacto oscuro distorsionador, producido por uno de estos implantes 

 
FIGURA 1) Imagen  FSE-T1. Artefacto por heterogeneidad magnética local, inducido por un objeto metálico implantado en el cráneo adyacente. Cuando observamos un artefacto como éste, surge la incertidumbre de inmediato.¿Cuál es la causa que lo ha producido?

lunes, 5 de agosto de 2013

CALCIFICACIONES DURALES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA (Dural Calcifications in Craneoencephalic CT Scanning) by luis mazas artasona. Agosto 2013.


El depósito macroscópico de sales de calcio en los tejidos del organismo es un fenómeno fisiológico de sobra conocido y muy descrito en Radiología Convencional y en Tomografía Computarizada. Las calcificaciones, como se conocen de manera genérica, son muy frecuentes en los tejidos del Sistema Nervioso Central y se detectan fácilmente mediante Tomografía Computarizada. 

Algunas son idiopáticas como las que se aprecian en los núcleos pálidos; otras son distróficas es decir que se acumulan en algunos tejidos necróticos; las menos se depositan en algunos tumores (meningiomas u olegodendrogliomas) y por ese motivo tienen interés diagnóstico. Y otras muchas se acumulan en las paredes arteriales o en las meninges, especialmente en la membrana que recubre la cavidad craneal, la hoz del cerebro o la tienda del cerebelo. Entre estas últimas, cabe mencionar las que se localizan en la duramadre de la bóveda craneal donde se disponen en forma de láminas que recuerdan un "empedrado". Se descubren en los cortes más cefálicos de una exploración de Tomografía Computarizada, alineadas a ambos lados del seno venoso longitudinal superior. A veces forman conglomerados tan grandes que suelen confundirse con meningiomas. 

A continuación mostramos algunos casos de este tipo de calcificaciones que muchas veces pasan desapercibidas por su localización, pero son muy frecuentes. Es un hallazgo completamente normal que no debe inducir a errores de interpretación.

FIGURA 1) Imagen coronal de TRM, con contraste. En ella se aprecia la duramadre que tapiza la cavidad craneal, la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. Las flechas señalan la localización más frecuente de las "calcificaciones en empedrado"

miércoles, 3 de julio de 2013

ARTEFACTOS OCULARES PRODUCIDOS POR HETEROGENEIDAD DEL CAMPO MAGNÉTICO. SECUENCIA FLAIR-T2:(Magnetic Field Inhomogeneity Artifacts with MRI FLAIR Pulse Sequence) by luis mazas artasona. Junio 2013.

La secuencia de pulsos conocida como FLAIR T2 (Fluid Atenuated Inversion Recovery) es de gran utilidad en Neurorradiología porque es muy sensible, pero tiene el  inconveniente de que, en algunas imágenes, produce artefactos difíciles de interpretar. Realmente esta secuencia consigue imágenes potenciadas en T2 en las que sólo brillan los liquidos patológicos. Para conseguir este objetivo tiene que anular (oscurecer) la señal de los líquidos normales, como el LCR o el de los globos oculares. Ahora bien si en la proximidad de la región explorada hay una pequeña partícula metálica, como un implante dental, o un "clip" quirúrgico (Figura 1) el resultado puede ser sorpresivo, bien distinto al esperado.

Por ejemplo, un implante metálico en un incisivo, altera la homogeneidad del campo magnético en esa zona y el pulso Inversor de ondas electromagnéticas que tiene que anular la señal de los líquidos no puede hacerlo. El resultado es que el humor acuoso del gobo ocular que se encuentra próximo al implante aparece blanco, cuando debiera ser oscuro. Este hallazgo puede inducir a error porque simula un derrame hemorrágico intraocular. Hay que tener en cuenta este detalle siempre que en una imagen FLAIR-T2 brille, de manera anómala, un sólo ojo.

              
FIGURA 1) Un pequeño implante metálico (Flecha) provoca heterogeneidad local del campo magnético, B0, del imán, motivo por el cual no se anularán  los líquidos fisiológicos, próximos al metal.

viernes, 28 de junio de 2013

ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES DE IRM, PRODUCIDOS POR IMPLANTES DENTALES DE TITANIO.(MRI Artifacts Produced by Dental Implants of Titanium ) by luis mazas artasona. Junio 2013.

Los artefactos que aparecen en algunas imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) nos siguen sorprendiendo continuamente. La boca, con la gran cantidad de implantes dentales que se utilizan hoy en día, es una de las regiones anatómicas que más artefactos genera en las exploraciones de TRM craneoencefálicas y la que más confusiones provoca entre los Técnicos y Radiólogos. La Odontología es una especialidad muy innovadora en cuanto al uso de nuevas prótesis y materiales, por ese motivo los artefactos inducidos por la gran variedad de implantes que utilizan son muy variados en su forma y aspecto y, las más de las veces, desconcertantes.

Así, cuando aparece una sombra oscura en una imagen de TRM, rápidamente la identificamos como producida por algún dispositivo metálico que lleva esa persona en su cuerpo pero, en otras ocasiones, el hallazgo contemplado produce desconcierto porque simula un proceso patológico. Hay que tener en cuenta que los artefactos más sorprendentes aparecen en las imágenes obtenidas con secuencias de Eco de Gradiente T2* y son menos habituales en las de Espín Eco. 

En las siguientes, presentamos un caso demostrativo de dístorsión anatómica ocurrida en una persona joven a la que se le practicó una ARM de rutina, para descartar la existencia de alguna malformación vascular hereditaria. La sorpresa, ante las imágenes que iban apareciendo en la pantalla del monitor, fue mayúscula (Figura 1), porque dicha persona disfrutaba de una salud excelente y lo que estaban viendo nuestros ojos hacía presuponer lo peor para ella.

FIGURA 1) Esto fue lo primero que nos encontramos. En la imagen angiográfica, de Eco de Gradiente de los vasos del polígono de Willis, había desaparecido la arteria cerebral media izquierda. ¿Oclusión? ¿Trombosis aguda? El hallazgo hacía presagiar una lesión grave y, sin embargo, la paciente se encontraba bien  ¿.....? (Signa Excite 1´5T GE).

jueves, 27 de junio de 2013

ARTEFACTOS, EN IRM, PRODUCIDOS POR "CLIPS" QUIRÚRGICOS METÁLICOS (Titanium Aneurysm Clips Induced Artifacts in MR-Angiography) by luis mazas artasona. Junio 2013.

El tratamiento de los aneurismas que se detectan en algunas arterias encefálicas puede realizarse mediante embolización con "coils", por vía endovascular, o de manera tradicional quirúrgica. En el segundo caso se practica una craniectomía, se accede al lugar donde se ha formado el aneurisma y se coloca un "clip" metálico de platino alrededor del cuello para estrangularlo (Figura 1). 

La pauta elegida depende del hospital y de la colaboración entre los radiólogos intervencionistas y los neurocirujanos. Los primeros suelen encargarse de embolizar los aneurismas de cuello estrecho, en los que no hay riesgo de que refluya el material de embolización, en cambio, los segundos intervienen cuando el cuello del aneurisma es muy amplio. 

Los "clips" de titanio utilizados por los neurocirujanos no suponen contraindicación alguna para realizar exploraciones de TC o TRM posteriores, desde el punto de vista de la seguridad. Sí que producen artefactos inesperados que pueden causar alguna sorpresa desagradable al radiólogo que tiene que interpretar las imágenes.

FIGURA 1) Angiografía Digital. Representación esquemática de un aneurisma de cuello amplio, cerrado con un "clip" metálico de Titanio.

miércoles, 26 de junio de 2013

IRM-DIFUSIÓN: AUREOLA ENCEFALICA NORMAL EN LOS NIÑOS PEQUEÑOS. by luis mazas artasona. Junio 2013

En las semanas precedentes hemos presentado casos de aureola encefálica, visible en las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica. Este hallazgo es frecuente en la infiltración de la médula hematopoyética que se produce en las leucemias. Puede apreciarse en la diseminación metastásica de los adenocarcinomas.También en algunos tipos de anemias y en la hipotensión licuorral, por engrosamiento de la duramadre.

Pero hay que ser cautelosos porque no siempre es un signo patológico. En los niños pequeños, hasta los 2 ó 3 años, es un hallazgo frecuente y normal. La aureola, en estos casos es más delgada, discontínua y está producida por la médula roja hematopoyética que predomina sobre el tejido adiposo. En las siguientes imágenes presentamos la aureola craneal tal como se suele apreciar en un niño de dos meses.

FIGURA 1) Imagen axial, FLAIR T2, completamente normal, de un niño de 2 meses de vida.