martes, 25 de septiembre de 2012

VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI). by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, se desparrama por la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal, es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas y pasa a las grandes venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. 

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido que se producía de manera incesante? El siguiente paso era conectar el catéter intracraneal a una válvula subcutánea y ésta  a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, continuaba por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma se dejaba la punta en la cavidad abdominal. 

Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema. La derivación ventricular no se podía drenar a un recipiente externo porque resultaría muy incómodo para el paciente portador y habría riesgo de infección. Sin embargo haciendo una derivación ventrículo peritoneal el LCR sobrante es vertido y se reabsorbe en la cavidad abdominal sin ningún problema. De esta forma los pacientes pueden hacer una vida normal y no hay riesgo de infección porque el LCR drenado es un fluido completamente estéril.. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgico de derivación ventrículo-peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     



FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plástico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal (peritoneal) donde vierte el exceso de LCR que se acumula en los ventrículos encefálicos, en un momento determinado.


FIGURA 2) Los primeros sistemas de derivacion ventrículo-peritoneal eran, en su totalidad, de plástico. La punta de la válvula se colocaba  en el ventrículo, después de prácticar un agujero de trépano. Posteriormente se conectaba con un largo catéter flexible que debía ser  introducido por debajo del cuero cabelludo, la piel retroauricular y la pared anterior del tórax hasta que el extremo se introdujera en la  cavidad peritoneal.

FIGURA 3) El trayecto subgaleal del catéter puede apreciarse fácilmente en las exploraciones de TC craneoencefálicas.

 
FIGURA 3) Estos catéteres de plástico no producen artefactos en las imágenes de IRM. Tan solo se aprecia la zona de entrada en el cráneo como si fuera una pequeña vesícula de líquido.

VALVULAS REGULABLES (PROGRAMMABLE VALVES) (PROGAV) 

Sin embargo este sencillo procedimiento, con válvulas de presión fija, no siempre da buenos resultados, unas veces porque el catéter se obstruye y otras, porque se producen fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se acuesta en la cama para dormir o la causa desencadenante de la hidrocefalia (tumor, infección, etc) empeoraba. 

Para evitar los inconvenientes de los dispositivos de presión fija se han diseñado válvulas de presión modificable según los requerimientos de cada persona (Figura 4). Estas válvulas son unidireccionales, es decir que facilitan el flujo en sentido ventrículo-abdominal pero impiden el reflujo desde la cavidad peritoneal hacia los ventrículos. En el momento en el que la derivación es implantada, el neurocirujano programa la válvula con la cifra más adecuada para que cuando aumente la presión intraventricular por encima, el dispositivo permita el flujo de LCR hacia la cavidad peritoneal. 

La innovación de estas válvulas programables se basa en que la presión de salida del LCR se puede ajustar sin necesidad de realizar procedimientos quirúrgicos (Figura 4). El ajuste de la presión de apertura de la válvula se realiza con un imán (un campo magnético codificado) aplicado desde el exterior sobre la válvula subcutánea, que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la válvula y permite corregir las fluctuaciones de la presión intracraneal de manera cómoda y ambulatoria. Las válvulas programables se implantan en la hidrocefalia obstructiva de los niños y jóvenes, mientras que las fijas son para los adultos. Así contado parece muy sencillo y definitivo, pero los resultados no siempre son los deseados.

FIGURA 4) El sistema  reciente de válvulas, ProGAV de Miethke, representa un gran avance con respecto a las anteriores porque permite a los cirujanos regular la presión de evacuación de LCR sin necesidad de intervenir quirúrgicamente. Estos sistemas llevan dos válvulas de titanio que se colocan debajo de la piel. 


FIGURA 5) La válvula metálica de PRO GAV MIETHKE es muy pequeña, como se puede apreciar en esta fotografía. 

 
FIGURA 6) En este esquema se puede apreciar el sofisticado mecanismo hidráulico que se esconde en el interior de las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales programables, de MIETHKE


FIGURA 7) En esta reconstrucción, "Volume Rendering",  se aprecia perfectamente  el orificio de entrada del catéter en la cavidad craneal, la válvula programable y el  trayecto descendente del catéter distal, por debajo del cuero cabelludo que ha sido eliminado en esta reconstrucción informática.

PRECAUCIONES: 

(A) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC): 
  
Estas válvulas programables, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas.

FIGURA 7) Imagen axial de TAC craneoencefálica donde se aprecia el dispositivo metálico, del tamaño de una moneda de 5 céntimos de euro, debajo de la piel.

TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM) (IRM).

En las exploraciones de TRM craneoencefálicas realizadas en pacientes que llevan un sistema de derivación ventrículo-peritoneal, ProGAV de Miethke, pueden surgir algunos inconvenientes

1) La porción metálica  produce grandes artefactos de susceptibilidad magnética.
2) Hay que controlar el correcto funcionamiento del sitema magnético de presiones, antes y después de acabar la exploración, porque los campos magnéticos de elevada intensidad pueden desprogramar el sistema.
3) Hay que realizar exploraciones cortas y no superar los 10-15 minutos de duración, porque el metal se puede calentar mucho. Se deben elegir secuencias de Eco de Gradiente con preferencia a las de Espín Eco.

FIGURA 8) Desgraciadamente estas válvulas metálicas producen grandes artefactos oscuros por susceptibilidad magnética, cuando se realizan exploraciones de TRM (IRM)  craneoencefálicas (flecha).

FIGURA 9) Artefacto en forma de anillos blancos y oscuros en la región temporal izquierda. Flecha.


Trayecto subcutáneo completo del catéter de drenaje de un sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal (Flechas).

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología). Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

26 comentarios:

  1. hola muy interesante la información, pero sabe necesito ayuda con algo, y es saber exactamente a que presión idealmente funciona el drenaje ventrículo peritoneal?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Diego: Las válvulas de derivación ventrículo peritoneal son dispositivos muy complejos que se utilizan para drenar el líquido en exceso que se pueda acumular en los ventrículos, en algunas situaciones patológicas. Sólo funcionan en sentido unidireccional desde la cabeza hacia el abdomen, pero nunca en sentido contrario.

      Como la presión del líquido cefalorraquídeo en los ventrículos oscila entre 2 hasta 20 mm de mercurio, es el neurocirujano quien decide cual es la presión idónea para cada paciente, siempre dentro de esos límites. En los casos en los que las molestias persisten se puede modificar la presión de salida, con un simple imán que se coloca sobre la válvula. Con este sistema, tan sencillo e inocuo, se ajusta la presión de salida del líquido a las necesidades individuales de cada persona. Un saludo.

      Eliminar
  2. donde puedo conseguir esa valvula y en cuanto 04162009082

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Félix: En mi país las válvulas las proporciona el propio Hospital y son pagadas por el Sistema Nacional de Salud. No es un asunto que competa a los médicos ni a los pacientes, por seo no puedo darle la información que pide.
      Puede intentar ponerse en contacto con el fabricante alemán que produce las que se muestran en este tema:
      Christoph Miethke GmbH & Co. KG | Ulanenweg 2 | 14469 Potsdam | Germany
      Tel. +49 331 62 083-0 | Fax +49 331 62 083-40 | www.miethke.com

      Aesculap AG | Am Aesculap-Platz | 78532 Tuttlingen | Germany
      Tel. +49 7461 95-0 | Fax +49 7461 95-26 00 | www.aesculap.com
      Aesculap – a B. Braun company

      Eliminar
  3. Buenas tardes. Me gustaria saber cuando se utiliza la valvula regulable y cuando la valvula fija? Ya que mi padre es dependiente de una, y el neurocirujano nos dijo que la valvula ajustable solo era para niños y bebes y no para adultos tengo dudas respecto a eso, ya que me gustaria que fuera la ajustable.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Claudia: Las válvulas de derivación se eligen dependiendo del tipo de hidrocefalia que padece el paciente. Es cierto que las válvulas ajustables se colocan habitualmente en los niños y jóvenes puesto que en ellos se observan más oscilaciones de la presión intracraneal.

      En cualquier caso cada cirujano elige aquella con la que está más acostumbrado a trabajar y con la que obtiene mejores resultados. Ambos modelos son muy efectivos. Siga los consejos de su neurocirujano, pero si piensa que es mejor una válvula ajustable tendrá que cambiar a un neurocirujano que implante ese modelo. Un saludo.

      Eliminar
  4. Hola! me quedaron un par de dudas con respecto a las indicaciones de los drenajes, en qué situaciones sería más idóneo un drenaje ventriculo-atrial por sobre un ventriculo-peritoneal, o bien, uno ventriculo-pleural? y cuando me preocuparía por el riesgo de obstrucción por proteinorraquia o hemorragia?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Martina: Normalmente el que más se utiliza porque, técnicamente es sencillo de practicar y los resultados son buenos, es el drenaje ventrículo peritoneal. La elección entre un dispositivo u otro depende siempre del hospital, del cirujano que elija y de la experiencia que tenga en una u otra técnica.

      En cuanto a las complicaciones ¿porqué iba a preocuparse? Se colocan muchísimas derivaciones en todo el mundo y los resultados son muy buenos. No piense en eso. Un saludo.

      Eliminar
  5. Buenas tardes,,mi hijo,fue operado hace 21 años de hidrocefalia,,y tiene una válvula ventriculo peritonial,, ahora presenta un problema de inflación de abdomen y abdomen bajo,con fuertes dolores,,no tendrá algun problema con la derivación,,y si eso ocurre,,,que síntomas presentaría él,, gracias por su ayuda

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Victoria: Cualquier problema abdominal importante puede repercutir sobre el funcionalismo correcto de la derivación, pero no siempre es así. Al fin y al cabo es un conducto que comunica la cavidad craneal con la abdominal. Consulte con su médico para que lo explore y determine qué es exactamente lo que tiene su hijo en el abdomen. Un saludo

      Eliminar
  6. Buenas tardes mi pregunta es acerca de la válvula a mi padre le colocaron la válvula debido a un accidente de de tránsito osea mi padre sufrió el accidente y su recuperación fue muy buena a los 3 meses el doctor decidió colocarle la válvula y de ahí en adelante ya son 7 meses q esta en coma vigil no hay respuesta y mi pregunta es si se puede hacerle retirar la válvula?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Mario: Si no se la han retirado todavía será porque el médico que le atiende y le observa todos los días cree que no es prudente hacerlo. Confíe en él y transmítale sus dudas. Un saludo.

      Eliminar
  7. Que procedimiento se realiza para unir las válvulas de los dos ventrículos, si uno de ellos se tapa nuevamente. Agradezco la información

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola César: No entiendo muy bien la pregunta. Pero cuando se obstruye o no funciona bien una válvula de derivación ventrículo peritoneal, los neurocirujanos la sustituyen, en el quirófano, por otra nueva. Un saludo.

      Eliminar
  8. Hola, a mi hermano le pusieron una válvula y decían que no le drenaba bien, le pusieron otra y dicen que drena demasiado, mi pregunta es hay otro tipo de válvula?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola Modes: Ese es un problema que tiene que solucionarlo el neurocirujano que le implantó la válvula. A veces este inconveniente se corrige, de manera espontánea, con el tiempo.

      Eliminar
  9. hola buenas noches, queria saber unas cosas, estas valvulas cada cuando hay que monitoriarla, se cambian?. que relacion tienen con las convulsiones?

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola: Las válvulas cuya presión se puede regular desde fuera con un imán, no se cambian, las otras sí, aunque depende del criterio del neurocirujano que conoce al paciente. En estos casos, las válvulas no producen convulsiones, las convulsiones están producidas por el problema clínico que obligó a la colocación de la válvula. Un saludo.

      Eliminar
  10. Hola buen dia tengo una duda sobre la valvula de drenaje , mi bebe de un ano lleva 10 meses con la misma le diagnosticaron hidrocefalia por un tumor llamado papiloma de los plexos coroideos le a funcionado bien solo q ahora le van a poner un casco moldeador tendra algun problema ? se la podrian quitar la valvula? de ante mano muchas gracias por tu respuesta

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola: La válvula soluciona un problema intracraneal y el casco moldeador se utiliza para impedir alguna deformidad de los huesos del cráneo durante el crecimiento de la cabeza. No interfieren el uno con el otro, pero la válvula no se debe quitar porque agravaría el problema intracraneal. Un saludo.

      Eliminar
  11. Hola. Mi hijo lleva los ultimos 18 meses 13 operaciones por que el catetre proximal se obstruye aparentemente con fibrina. Alguien me puede aconsejar si tiene antecedentes de algo parecido, sera alergia a la silicona. Gracias

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola: No le podemos ayudar, desde la distancia, en un problema tan recurrente. Consulte con los neurocirujanos que le tratan. Un saludo.

      Eliminar
  12. Gracias. Pero en su experiencia que piensa. Sugieren punción para ver Eosinofilos Gracias

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola: Cuando se produce un percance tan repetido, a pesar de haber realizado todos los pasos correctamente, los más desconcertados son los médicos que rodean a ese paciente, a pesar de que disponen de todos los datos de la historia clínica .

      A veces se descubre la causa y otras veces se soluciona de manera imprevista el problema, sin saber el porqué. Confíe en ellos que acabarán encontrando la solución. Un saludo.

      Eliminar
  13. Hola , mi hija tiene 19 años y nació con espina bífida y usa válvula ventriculoperitoneal programable desde hace tres meses ya que presentaba hiperdrenaje. Se le colocó 2.5 y funcionó bien un mes luego se le dilataron mucho los ventrículos y fueron bajando 0.5 cada semana hasta que llegó a un nivel de 0.5 (el mínimo) donde los ventrículos quedaron al contrario demasiado pequeños, se ajustó y quedó a un punto. Duró una semana bien y vuelven los síntomas de nuevo. La vávula sí funciona puesto que le hicieron una punción del reservorio y estaba bien. Pueden fallar las válvulas programables en algún punto? Gracias

    ResponderEliminar
  14. hola, mi hijo tiene una valvula shopy ventriculo peritoneal de regulacion magnetica, mi consulta es se puede realizar resonancia magnetica y que cuidados habria que tener?

    ResponderEliminar