martes, 25 de septiembre de 2012

VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL Y TRM (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI) (La Derivazione Ventricolo-Peritoneale Sottoposta a Risonanza Magnetica)

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, recorre la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal y es reabsorbido en las venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Esta circunstancia provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: agujerear el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido? El siguiente paso era conertar a la válvula un tubito de plástico, introducirlo por debajo de la piel del cuello, continuar por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma introducir la punta en la cavidad abdominal. 
Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema, el LCR sobrante era vertido y se reabsorbía en la cavidad abdominal sin ningún problema y los pacientes podían hacer una vida normal. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgido de derivación ventrículo peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     

(Hydrocephalus is the accumulation of cerebrospinal fluid in the ventricles, resulting from increased production, or  pathway obstruction of the fluid. Plastic ventriculoperitoneal shunts have been used  for the treatment of hydrocephalus. The VP-Shunts enables the CSF to be drained from the ventricles into the abdominal cavity   through a system of small catheters. The VP shunt  keeps the CSF flowing away from the obstructed ventricles and aliviates the intracranial presure prodcuced by hydrocephalus).Figures 1,2,3 y 4.


FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plastico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal donde vierte el LCR que se produce en los ventrículos encefálicos.
(Figurative representation of the path covered by the plastic catheter, beneath the skin, until it reaches the abdominal cavity, where it pours the CSF produced in the brain ventricles)

FIGURA 2) Los primeros sistemas de derivacion ventrículo-peritoneal eran, en su totalidad, de plástico. La punta de la válvula se colocaba  en el ventrículo, después de prácticar un agujero de trépano. Posteriormente se conectaba con un largo catéter de plástico flexible que debía ser  introducido por debajo del cuero cabelludo, la piel retroauricular y la pared anterior del tórax hasta que el extremo se introdujera en la  cavidad peritoneal.
(The first systems were VP shunts, made in plastic. The tip of the valve was placed in the ventricle, after practicing a drill hole in the cranial vault. Subsequently the valve was connected to a flexible plastic catheter. And it should be inserted underneath the scalp, skin and anterior chest wall through. Finally the end was introduced into the peritoneal cavity).

FIGURA 3) El trayecto subgaleal del catéter podía apreciarse fácilmente en las exploraciones de TC craneoencefálicas.
(The subgaleal trayect of the catheter could be easily seen in a craniocerebral CT scan)

 
FIGURA 3) Estos catéteres de plástico no producían artefactos en las imágenes de TRM. Tan solo se apreciaba la zona de entrada en el cráneo como si fuera una pequeña vesícula de líquido.
 (These plastic catheters do not produce artifacts in the MRI images. We only can appreciate the entrance into the skull, like a small vesicle full of fluid).

VALVULAS REGULABLES (PROGRAMMABLE VALVES) (PROGAV) 

Sin embargo este sencillo procedimiento no siempre daba buenos resultados, unas veces porque el catéter se obstruía y otras porque se producián fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se tumbaba en la cama para dormir. Por eso han ido surgiendo numerosos métodos distintos, fundamentalmente sistemas con válvulas externas subcutáneas que permiten al neurocirujano regular la presión de salida de flujo de LCR. (Figura 4) Existen varios tipos de válvulas programables que permiten al cirujano varíar la presión de apertura de la misma, sin necesidad de procedimientos quirúrgicos. La presión de apertura de la válvula se consiguye con t un campo magnético codificado, que se aplica desde el exterior sobre la válvula subcutánea que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la valvula.

(There are many different types of programmable ventriculoperitoneal shunts, which allow the surgeon to vary the opening pressure of the valve, without surgical procedures. The opening pressure of the valve is achieved by a coded magnetic field, applied externally in the skin of the patient's head. This external magnetic field modifies the output pressure of CSF flow through the valve) Figure 4).

FIGURA 4) El sistema  reciente de válvulas, ProGAV de Miethke, representa un gran avance con respecto a las anteriores porque permite a los cirujanos regular la presión de evacuación de LCR sin necesidad de intervenir quirúrgicamente. Estos sistemas llevan dos válvulas de titanio que se colocan debajo de la piel. Una de ellas contiene una pequeña llave imantada que se puede manipular desde fuera aproximando un imán a la piel. 
(The recent system of valves, Miethke proGAV, represents a major advance over previous because it allows surgeons to adjust the pressure of CSF drainage without surgical intervention. As can be seen in the lateral plain film of the skull, these systems have two titanium valves placed under the skin. One contains a small magnetic key, that can be manipulated from outside approaching a magnet to the skin).

FIGURA 5) La válvula metálica de PRO GAV MIETHKE es muy pequeña, como se puede apreciar en esta fotografía. 
(The metallic valve Miethke proGAV is very small, as can be appreciated in this photograph)

 
FIGURA 6) En este esquema se puede apreciar el sofisticado mecanismo hidráulico que se esconde en el interior de las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales programables, de MIETHKE
(In this scheme we can appreciate the sophisticated hydraulic mechanism that hides inside the valves of ventriculo-peritoneal shunts, from Miethke).


FIGURA 7) En esta reconstrucción, "Volume Rendering",  se aprecia perfectamente  el orificio de entrada del catéter en la cavidad craneal y el  trayecto descendente por debajo del cuero cabelludo.
(The trayect of the catheter could be easily seen in a craniocerebral, "Volume Rendering" CT image)
PRECAUCIONES: 

(A) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC): 
  
Estas válvulas, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas, ni hay que tomar medidas especiales posteriores.
(These metallic valves do not produce artifacts in CT images).

FIGURA 7) Imagen axial de TAC craneoencefálica donde se aprecia el dispositivo metálico, del tamaño de una moneda de 5 céntimos de euro, debajo de la piel.
(In this CT image we can see the metalic subcutaneous valve).

TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM).

En las exploraciones de TRM craneoencefálicas realizadas en pacientes que llevan un sistema de derivación ventrículo-peritoneal, ProGAV de Miethke, pueden surgir algunos inconvenientes

1) La porción metálica  produce grandes artefactos de susceptibilidad magnética.
2) Hay que controlar el correcto funcionamiento del sitema magnético de presiones, antes y después de acabar la exploración, porque los campos magnéticos de elevada intensidad pueden desprogramar el sistema.
3) Hay que realizar exploraciones cortas y no superar los 10-15 minutos de duración, porque el metal se puede calentar mucho. Se deben elegir secuencias de Eco de Gradiente con preferencia a las de Espín Eco.


(In craniocerebral TRM scans performed in patients who have a system of VP shunt, proGAV of Miethke, some problems may arise
1) The metal portion produces large magnetic susceptibility artifacts.
2) You have to check the correct functioning of the magnetic sitema pressures before and after completing the scan, because the magnetic fields of high intensity can deprogram the system.
3) conduct exploration should be short and not exceed 10-15 minutes because the metal could become very hot. You can choose gradient echo sequences.)

FIGURA 8) Desgraciadamente estas válvulas metálicas producen grandes artefactos oscuros por susceptibilidad magnética, cuando se realizan exploraciones de TRM craneoencefálicas.
(Unfortunately these metallic valves produce, large, dark  artifacts, by magnetic susceptibility, when performing MRI  cranioencephalic  scans).

FIGURA 9) Artefacto en forma de anillos blancos y oscuros en la región temporal izquierda.
(Artifact as white and dark rings, in the left temporal region)


Trayecto completo del catéter de drenaje de un sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal (Flechas).

Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

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