martes, 25 de septiembre de 2012

VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI). by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, recorre la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal y es reabsorbido en las venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. 

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Esta circunstancia provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: agujerear el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido? El siguiente paso era conertar a la válvula un tubito de plástico, introducirlo por debajo de la piel del cuello, continuar por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma introducir la punta en la cavidad abdominal. 

Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema, el LCR sobrante era vertido y se reabsorbía en la cavidad abdominal sin ningún problema y los pacientes podían hacer una vida normal. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgido de derivación ventrículo peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     



FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plastico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal donde vierte el LCR que se produce en los ventrículos encefálicos.


FIGURA 2) Los primeros sistemas de derivacion ventrículo-peritoneal eran, en su totalidad, de plástico. La punta de la válvula se colocaba  en el ventrículo, después de prácticar un agujero de trépano. Posteriormente se conectaba con un largo catéter de plástico flexible que debía ser  introducido por debajo del cuero cabelludo, la piel retroauricular y la pared anterior del tórax hasta que el extremo se introdujera en la  cavidad peritoneal.

FIGURA 3) El trayecto subgaleal del catéter podía apreciarse fácilmente en las exploraciones de TC craneoencefálicas.

 
FIGURA 3) Estos catéteres de plástico no producían artefactos en las imágenes de TRM. Tan solo se apreciaba la zona de entrada en el cráneo como si fuera una pequeña vesícula de líquido.

VALVULAS REGULABLES (PROGRAMMABLE VALVES) (PROGAV) 

Sin embargo este sencillo procedimiento no siempre daba buenos resultados, unas veces porque el catéter se obstruía y otras porque se producián fluctuaciones importantes en el drenaje cuando el paciente se tumbaba en la cama para dormir. Por eso han ido surgiendo numerosos métodos distintos, fundamentalmente sistemas con válvulas externas subcutáneas que permiten al neurocirujano regular la presión de salida de flujo de LCR. (Figura 4).

Existen varios tipos de válvulas programables que permiten al cirujano varíar la presión de apertura de la misma, sin necesidad de procedimientos quirúrgicos. La presión de apertura de la válvula se consiguye con t un campo magnético codificado, que se aplica desde el exterior sobre la válvula subcutánea que hace relieve en la piel de la cabeza del paciente. Este  campo magnético externo modifica la presión de salida de flujo de LCR a través de la valvula.


FIGURA 4) El sistema  reciente de válvulas, ProGAV de Miethke, representa un gran avance con respecto a las anteriores porque permite a los cirujanos regular la presión de evacuación de LCR sin necesidad de intervenir quirúrgicamente. Estos sistemas llevan dos válvulas de titanio que se colocan debajo de la piel. Una de ellas contiene una pequeña llave imantada que se puede manipular desde fuera aproximando un imán a la piel. 


FIGURA 5) La válvula metálica de PRO GAV MIETHKE es muy pequeña, como se puede apreciar en esta fotografía. 

 
FIGURA 6) En este esquema se puede apreciar el sofisticado mecanismo hidráulico que se esconde en el interior de las válvulas de derivación ventrículo-peritoneales programables, de MIETHKE


FIGURA 7) En esta reconstrucción, "Volume Rendering",  se aprecia perfectamente  el orificio de entrada del catéter en la cavidad craneal y el  trayecto descendente por debajo del cuero cabelludo.

PRECAUCIONES: 

(A) TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC): 
  
Estas válvulas, a pesar de que son metálicas, no producen  artefactos en las imágenes de TAC craneoencefálicas, ni hay que tomar medidas especiales posteriores.

FIGURA 7) Imagen axial de TAC craneoencefálica donde se aprecia el dispositivo metálico, del tamaño de una moneda de 5 céntimos de euro, debajo de la piel.

TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM).

En las exploraciones de TRM craneoencefálicas realizadas en pacientes que llevan un sistema de derivación ventrículo-peritoneal, ProGAV de Miethke, pueden surgir algunos inconvenientes

1) La porción metálica  produce grandes artefactos de susceptibilidad magnética.
2) Hay que controlar el correcto funcionamiento del sitema magnético de presiones, antes y después de acabar la exploración, porque los campos magnéticos de elevada intensidad pueden desprogramar el sistema.
3) Hay que realizar exploraciones cortas y no superar los 10-15 minutos de duración, porque el metal se puede calentar mucho. Se deben elegir secuencias de Eco de Gradiente con preferencia a las de Espín Eco.

FIGURA 8) Desgraciadamente estas válvulas metálicas producen grandes artefactos oscuros por susceptibilidad magnética, cuando se realizan exploraciones de TRM craneoencefálicas.

FIGURA 9) Artefacto en forma de anillos blancos y oscuros en la región temporal izquierda.


Trayecto completo del catéter de drenaje de un sistema de Derivación Ventrículo Peritoneal (Flechas).

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología). Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

4 comentarios:

  1. hola muy interesante la información, pero sabe necesito ayuda con algo, y es saber exactamente a que presión idealmente funciona el drenaje ventrículo peritoneal?

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    1. Hola Diego: Las válvulas de derivación ventrículo peritoneal son dispositivos muy complejos que se utilizan para drenar el líquido en exceso que se pueda acumular en los ventrículos, en algunas situaciones patológicas. Sólo funcionan en sentido unidireccional desde la cabeza hacia el abdomen, pero nunca en sentido contrario.

      Como la presión del líquido cefalorraquídeo en los ventrículos oscila entre 2 hasta 20 mm de mercurio, es el neurocirujano quien decide cual es la presión idónea para cada paciente, siempre dentro de esos límites. En los casos en los que las molestias persisten se puede modificar la presión de salida, con un simple imán que se coloca sobre la válvula. Con este sistema, tan sencillo e inocuo, se ajusta la presión de salida del líquido a las necesidades individuales de cada persona. Un saludo.

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  2. donde puedo conseguir esa valvula y en cuanto 04162009082

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    1. Hola Félix: En mi país las válvulas las proporciona el propio Hospital y son pagadas por el Sistema Nacional de Salud. No es un asunto que competa a los médicos ni a los pacientes, por seo no puedo darle la información que pide.
      Puede intentar ponerse en contacto con el fabricante alemán que produce las que se muestran en este tema:
      Christoph Miethke GmbH & Co. KG | Ulanenweg 2 | 14469 Potsdam | Germany
      Tel. +49 331 62 083-0 | Fax +49 331 62 083-40 | www.miethke.com

      Aesculap AG | Am Aesculap-Platz | 78532 Tuttlingen | Germany
      Tel. +49 7461 95-0 | Fax +49 7461 95-26 00 | www.aesculap.com
      Aesculap – a B. Braun company

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