AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA DEL CRANEO: RM DIFUSIÓN (Neoplastic Cranial Aureole: Diffusion Weighted Imaging Findings) by Luis Mazas Artasona. Mayo 2013

Algunas neoplasias producen diseminación metástasica en los huesos. En ocasiones provocan destrucción de la cortical y, por ese motivo, son facilmente detectables en las radiografías simples o en exploraciones más complejas de TC o TRM. Suelen manifestarse como lesiones osteolíticas u osteoblásticas. Hasta aquí todo parece bastante sencillo, pero en la práctica cotidiana, las cosas son más complicadas. Si nos centramos en los huesos del cráneo, hay bastantes enfermedades neoplásicas que tienen una especial predilección por la médula hematopoyética del díploe. Entre ellas podemos destacar las hematológicas como la leucemia; linfoproliferativas, en las que incluimos todo tipo de linfomas y el mieloma múltiple. 

También suelen metastatizar otras neoplasias como las de la mama,  del tracto gastrointestinal, y del  parénquima pulmonar. Algunas de ellas producen infiltración de la médula hematopoyética y sustituyen el tejido adiposo por tejido tumoral, lo que produce una alteración en la composición de la médula ósea que puede ser detectada mediante Tomografía por Resonancia Magnética. Los cambios más llamativos suelen observarse en las vértebras, en la metáfisis de los huesos largos, en el díploe y en los hueso de la base craneal. Sin embargo en esta última localización, la infiltración difusa de la médula ósea puede pasar desapercibida cuando se realiza una exploración de de TC o TRM convencional, como se muestra en las siguientes imágenes (Figuras  1 y 3). Se podría realizar a todos los pacientes una Gammagrafía ósea o una Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), pero nosotros proponemos una técnica rutinaria, fácil y barata la Resonancia Magnética Potenciada en Difusión Isotrópica (DWI).

FIGURA 1) Esta imagen FLAIR-T2 corresponde a una paciente de 80 años de edad que sufría una leucemia linfocitica crónica. Se le solicitó una exploración de TRM craneoencefálica para descartar diseminación leptomeníngea encefálica. El resultado fue negativo y tan sólo se apreciaron áreas de hiperseñal en la sustancia blanca que correspondían a focos de desmielinización.

IMÁGENES DE IRM, POTENCIADAS EN DIFUSIÓN ISOTRÓPICA (Isotropic Diffusion Weighted MR Imaging-DWI) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La Difusión es un fenómeno físico  que se observa frecuentemente en la naturaleza. Implica movimiento. El desplazamiento de las moléculas de agua en los tejidos del cuerpo humano, que se produce de manera aleatoria en cualquier dirección del espacio, se denomina Difusión Isotrópica del agua. 

En Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) (IRM) se aprovecha esta propiedad física de las moléculas del agua, para obtener imágenes, desde una perpectiva fisiopatológica  y decimos, por tanto, que dichas imágenes están potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), para diferenciarlas de las potenciaciones clásicas T1, T2 y Densidad Protónica. Mediante esta potenciación es posible captar la señal que emiten los núcleos de Hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua, cuando su velocidad de difusión se enlentece por algún problema patológico: isquemia aguda, abscesos o neoplasias,  y representar ese tejido patológico en imágenes. 

Las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (Diffusion Weighted Images DWI-MRI)  son muy distintas a todas las demás de TRM porque, a diferencia de lo que sucede con las imágenes morfológicas de Espín Eco o de Eco de Gradiente que se reconstruyen, básicamente, con la señal de resonancia proveniente de los núcleos de hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua y de la grasa, las imágenes de Difusión Isotrópica sólo utilizan la señal de los núcleos de Hidrógeno que integran las moléculas de agua. Por ese motivo, el hueso y la grasa siempre aparecen representadas en negro, en esta potenciación. Es una de las características más importantes

La secuencia de Difusión Isotrópica (DWI) es muy utilizada en el rastreo de tumores y metástasis en cualquier parte del organismo y es una de las técnicas de Diagnóstico  por Imagen más apreciadas en Neurorradiologia, donde se usa de manera estándar en todos los protocolos de exploración. El mayor inconveniente de esta secuencia radica en que sólo está disponibles en los modelos de alto campo de 1 a 3 Tesla. 

A continuación se muestran algunas imágenes de TRM craneoencefálica, potenciadas en Difusión Isotrópica y se destacan sus características diferenciales con las demás. Los más característico es el aspecto algodonoso, difuminado, que presentan las partes blandas encefálicas que, en condiciones normales, se representan en una tonalidad gris; los huesos del cráneo y del macizo facial, aparecen oscuros con algunos artefactos de susceptibilidad magnética en la base craneal. Y el líquido cefalorraquídeo y el gas de los senos paranasales también se reproducen en oscuro.

FIGURA 1) En esta imagen de TC craneoencefálica se han oscurecido, a propósito. el hueso del cráneo y la grasa subcutánea, que no aparecen en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, porque apenas contienen moléculas de agua. En cambio la piel sí que aparecera representada, como un trazo muy fino que rodea el perímetro craneal.

Key Words: Isotropic Diffusion Weighted Imaging.MR Imaging. DWI.

ARTEFACTO ANULAR, POR FALTA DE CALIBRACIÓN, EN LAS IMÁGENES DE TC CRANEOENCEFÁLICA: (Ring Artifact Produced for Lack of Calibration in Craneoencephalic CT ) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La calibración diaria del sistema de detectores de un Escáner de Tomografía Computarizada se realiza inmediatamente después de haber finalizado el calentamiento del tubo. Es un procedimiento técnico que se debe activar, imprescindiblemente, todos los días para que el aparato funcione correctamente. El proceso es muy rápido y sencillo. El Técnico activa la opción de Calibración (Fast Calibration) y el  sistema comprueba el estado de los colimadores, los detectores y  los parámetros físicos de adquisición de datos: kilovoltios (Kv), miliamperios (mAs) etc.

       

Pero, si el escáner no ha sido calibrado al principio de cada jornada de trabajo, puede suceder que las imágenes que corresponden al primer paciente sean de poca calidad y aparezcan una serie de anillos concéntricos oscuros (FIGURA 1). O que al imprimirlas no reproduzcan fielmente lo que se ve en la pantalla. Luego al darnos cuenta del error, habrá que hacer la calibración y repetir el examen. Doble dosis de radiación absorbida.

FIGURA 1) Artefacto "en diana" producido por la falta de calibración. Para que no vuelva a aparecer habrá que hacerla y repetir el estudio.

CALCIFICACIÓN DE LOS PLEXOS COROIDEOS DE LOS CONDUCTOS DE LUSCHKA (Calcifications of Bochdalek's Flowers Baskets. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2013

La calcificación fisiológica de los plexos coroideos del IV ventrículo encefálico, es uno de los hallazgos más frecuentes que se descubren en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica. Los Técnicos y Radiólogos están muy familiarizados con esta singularidad y la reconocen de inmediato como algo normal. Sin embargo, las calcificaciones de los plexos coroideos que discurren por los conductos de Luskha son fuente de error diagnóstico, debido a su peculiar aspecto lineal que simula un trayecto vascular. Por su morfología alargada y la situación a ambos lados del tronco del encéfalo, suelen confundirse con las arterias vertebrales ateromatosas o con pequeños focos de hemorragia subaracnoidea (Figura 1). 

Parece un detalle de poca importancia, pero cuando se le dice a una persona, que no tiene nada grave en el encéfalo, es lógico que muestre cierta inquietud si piensa que las paredes de sus arterias están calcificadas. En los siguientes apartados se muestran algunas imágenes demostrativas de este singular detalle anatómico, bastante frecuente en las personas mayores. No tiene ninguna significación patológica.

FIGURA 1) Imágenes típicas de los plexos coroideos calcificados de los conductos de Luschka, tal como se aprecian en una exploración de TC craneoencefálica.

Key Words: Calcifications of Bochdalek's Flowers Baskets. CT.

CALCIFICACIONES SEUDOTUBULARES DEL CARTÍLAGO TIROIDES (Bilateral Thyroid Cartilage Calcifications on X-Ray Plain Film) by luis mazas artasona. Abril 2013.

Interpretar con precisión los indescriptibles cambios morfológicos que el paso del tiempo produce en el cuerpo de los seres humanos y se descubren en cualquier imagen radiológica  tiene sus riesgos, porque uno siempre se encuentra alguna sorpresa. Por eso se producen los errores diagnósticos en Medicina. 

Uno de los hallazgos más habituales que se aprecian en la proyección AP de la columna cervical, son las calcificaciones de aspecto tubular de las láminas del cartílago tiroides que son confundidas con las arterias vertebrales cuando se ven por primera vez en una radiografía (Figura 1). Es uno de los errores diagnósticos más frecuentes de los interpretadores de claroscuros que comienzan su andadura en el campo del Diagnóstico por Imagen. Sirva este ejemplo como muestra para evitar un pequeño tropiezo que no tiene consecuencias negativas, salvo un ligero sonrojo en la cara del que se ha equivocado.

FIGURA 1) Calcificaciones del cartílago tiroides, de aspecto tubular (flechas), situadas a ambos lados de la columna cervical. Su aspecto recuerda a las placas de ateromas calcificados que se aprecian en las paredes arteriales.

SUBLUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA BILATERAL COMO CAUSA DE TORTÍCOLIS AGUDO EN LA INFANCIA (Bilateral Atlanto-Axial Joints Subluxation as a Cause of Acute Torticollis in Childhood). by luis mazas artasona. Abril 2013.

Con el término masculino tortícolis, se describe un signo clínico que se caracteriza por una contracción dolorosa de varios músculos de la cabeza y del cuello, especialmente del esternocleidomastoideo. Está producido por un espasmo doloroso  que obliga a la persona que lo padece a mantener la cabeza y el cuello inclinados en sentido lateral con un cierto grado de rotación. Las causas que los producen son muy variadas, neurológicas, tumores, procesos infecciosos otológicos, espasmos nerviosos involuntarios o incluso alteraciones de las articulaciones interapofisarias de la columna cervical. El tortícolis es bastante habitual en los niños pequeños y alarma mucho a los padres, especialmente cuando se presenta de forma aguda e inesperada.

Entre las modalidades de Diagnóstico por Imagen existentes, la Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es una buena elección porque permite detectar alteraciones del Sistema Nervioso Central y de la columna cervical. El caso que presentamos corresponde a una niña de siete años, sana, que al despertarse por la mañana, amaneció con el cuello completamente torcido. Posteriormente se demostró que la causa era debida a la subluxación, por rotación brusca atlas-odontoides, de las articulaciones atlanto-axoideas laterales. 

  

(Image by Víctor Mazas.HUMS)
FIGURA 1) En esta reconstrucción volumétrica, Volume Rendering, de Tomografía Computarizada de la columna cervical, de una persona adulta, se puede observar la articulación Atlanto-Axoidea medial (formada por el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides) y las Articulaciones Atlantoaxoideas laterales .

 

CORPECTOMÍA VERTEBRAL ANTERIOR CON CAJA INTERSOMÁTICA (Anterior Cervical Corpectomy With Interbody Cage) by luis mazas artasona. Abril 2013.

 No hay daño que no tenga apaño.......(No wrong without a remedy) (Refranero popular español) 
  

Uno de los mayores problemas que agravan el pronóstico de cualquier tipo de cáncer es la diseminación metastásica del tumor primario a los cuerpos vertebrales. La destrucción de una sola vértebra provoca  compresión medular (Figura 1) y puede condenar al paciente oncológico a verse postrado en una cama para siempre. Las metástasis vertebrales se tratan con radioterapia o cirugía. 

En los últimos años se está utilizando una técnica quirúrgica muy sofisticada que se denomina Corpectomía o Corporectomía, con muy buenos resultados paliativos. Consiste en la extirpación quirúrgica del cuerpo vertebral destruido por una metástasis y su sustitución por un implante metálico. Con este procedimiento se evita la compresión de la médula y de esta forma el paciente puede llevar una vida normal. No es una intervención sencilla puesto que los cirujanos que las implantan tienen que acceder hasta la columna por vía anterior, extirpar el tejido neoplásico y sustituirlo por el implante.

También se realizan corpectomías en pacientes con aplastamientos vertebrales postraumáticos, estenosis del canal o inestabilidad de un segmento vertebral. Este tema, pretende ser como una charla de café entre compañeros; está pensado para divulgar entre los Técnicos y Radiólogos que trabajan en las unidades de TC y TRM los pormenores de esta técnica, porque cada día es más frecuente recibir a personas que acuden para que les sea realizado un control postoperatorio. 

Porque cuando nos dicen que les han practicado una corpectomía y les han colocado una chapa de metal en las vértebras, pensamos para nuestros adentros ¿Y eso que será? Y nos asalta una duda.....¿lo atendemos o lo enviamos a su casa?.  Pues bien, no hay problema alguno para introducir a estos pacientes en el campo magnético de un imán de TomografÍa por Resonancia Magnética (TRM), porque el material de la prótesis que llevan no es ferromagnético, no se calienta durante la exploración y tampoco hay peligro de que se mueva. A continuación se muestran algunos de estos dispositivos para que nos resulten familiares. Hay muchos modelos y en el futuro surgirán más. Tendremos que estar preparados.

FIGURA 1) Paciente varón de 45 años. Imagen figurada de una metástasis, en C5, que había destruido el cuerpo vertebral y comprimía la médula provocando tetraparesia. Si no se tomaba pronto una decisión la persona acabaría, irremediablemente, en una silla de ruedas para el resto de su vida.

NEUROESTIMULADOR CEREBRAL, ENFERMEDAD DE PARKINSON E IRM (Brain Stimulators for Parkinson's Disease. MRI Precautions) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Los Neuroestimuladores que se implantan en el cerebro, para mitigar los trastornos del movimiento que se producen en algunas enfermedades como el Parkinson o las distonías, contienen elementos metálicos que pueden ser dañados cuando se someten al efecto de un campo magnético intenso. Por ese motivo, como sucede con los neuroestimuladores espinales, no se deben realizar exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética TRM) a las personas que lleven uno de estos dispositivos médicos en su cuerpo. 

MEDTRONIC comercializa neuroestimuladores cerebrales que son compatibles para los aparatos de TRM, pero no todos los modelos disponibles en el mercado que se implantan son seguros. Por ese motivo es imprescindible comprobar el tipo de neuroestimulador que lleva el paciente. Los fabricantes deben de explicarlo en sus prospectos, "MRI SAFE", los cirujanos que los implantan también tienen que reflejarlo en los informes que les entregan a los pacientes y éstos deben llevar dichos informes cuando se presentan en la sala de exploración.
 

Los neuroestimuladores cerebrales son dispositivos terapéuticos que han sido implantados mediante una compleja intervención quirúrgica. No es fácil alcanzar un objetivo situado en lo más profundo del cerebro. Una vez que se consigue colocar la punta de los electrodos en los núcleos subtalámicos de ambos hemisferios cerebrales, el generador colocado debajo de la piel del tórax manda impulsos eléctricos que bloquean las conexiones neuronales anómalas responsables del temblor característico de la enfermedad de Parkinson. Este procedimiento consigue mitigar los trastornos del movimiento o reducir la dosis de medicación. Es un procedimiento caro y muy especializado, por eso sería una torpeza que todo el trabajo realizado se malograse al colocar a esa persona en el campo magnético del imán de un aparato de TRM. 

FIGURA 1) El neuroestimulador está formado por un generador de impulsos que se coloca debajo de la piel del tórax, un cable conductor que se introduce por debajo de la piel del cuello, se bifurca y penetran, en el interior del cráneo a través de dos agujeros de trépano. Desde la bóveda craneal los dos cables atraviesan el parénquima cerebral hasta que los extremon llegan a los núcleos de sustancia gris subtalámicos.

NEUROESTIMULADOR EPIDURAL ESPINAL: PRECAUCIÓN EN TRM (Spinal Epidural Neurostimulator: MRI Precautions) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Antes de realizar una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM), especialmente cuando se utilizan aparatos con un imán de alto campo, de 1´5 ó 3 Tesla, se entrega a los pacientes una hoja informativa en la que se detallan los pormenores de la prueba y los riesgos que puede correr esa persona como consecuencia de la exposición a un campo magnético intenso. En ella se expone un listado de objetos, que si los lleva el paciente en su cuerpo, pueden contraindicar la exploración como por ejemplo: marcapasos, algunos implantes neurológicos, bombas de infusión o  neuroestimuladores.   Algunos son de sobra conocidos, pero otros de uso más restringido, se desconocen. En este tema queremos dar a conocer la función de uno de los más desconocidos: los neuroestimuladores espinales. 

Un neuroestimulador espinal es un dispositivo médico que es insertado por los neurocirujanos debajo de la piel de una persona para aliviar, mediante la emisión de impulsos eléctricos, el dolor crónico que no se calma con tratamiento farmacológico. Este sistema consta, de un Generador de impulsos, que es como un pequeño marcasos que funciona con una pila y se coloca debajo de la piel, en una zona anatómica donde no moleste. El generador manda los impulsos a través de un Cable Transmisor subcutáneo que llega hasta el espacio epidural de la columna donde se han colocado unos Electrodos a lo largo de la zona dolorosa de la columna. El funcionalismo puede ser automático o activado por el propio paciente mediante un mando a distancia que emite los impulsos eléctricos cuando comienza el dolor. La pila que hace funcionar el generador tiene una duración limitada de varios años, pero cuando se agota hay que cambiarla por otra nueva mediante una pequeña intervención quirúrgica. Por este motivo, los pacientes portadores de un Neuroestimulador no pueden someterse a una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética porque el efecto del campo magnético inactivaría la pila del Generador, dejaría de funcionar el dispositivo y habría que cambiarlo. Por tanto es una contraindicación estricta. Afortunadamente, en los últimos años MEDTRONIC ha comercializado neuroestimuladores que no resultan dañados por el campo magnético de un imán de 1´5 Tesla.

(Spinal cord neurostimulators are  surgically implanted subcutaneous devices whitin a patient´s body to treat neurological disorders as Parkinson and nervous pain.The battery of neurostimulators must be replaced  within five to six years. We can not perform MRI scans to patients carrying a neurostimulator, because it would be inactivated by the magnetic field of the magnet. In the last years Medtronic produced safe spinal neurostimulators  for 1.5-Tesla MRI magnets).

FIGURA 1) Representación figurada de un neuroestimulador espinal y del trayecto que sigue el cable transmisor hasta conectar con los electrodos epidurales.

(Figurative representation of a spinal neurostimulator and the path that follows the cable transmitter to connect with the epidural electrodes)

LINFEDEMA SUBCUTÁNEO LUMBOSACRO (Lumbosacral Subcutaneous Lymphedema: MRI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Los seromas, las fístulas de líquido cefalorraquídeo o los hematomas que ocasionalmente se encuentran en algunas exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna vertebral se asocian con una intervención quirúrgica previa. Hay otras colecciones de líquido que se localizan en los espacios paravertebrales y se descubren de manera insospechada. Y por ese motivo generan dudas.

 El edema intersticial lumbar, o linfedema, es un cúmulo de líquido compuesto de agua y proteinas que se deposita en el tejido intersticial subcutáneo de la espalda. Sólo se detecta cuando se realiza una exploración de TRM, pero pasa desapercibido en los exámenes de TC o en las radiografías simples. Es muy frecuente en las personas que tienen lumbalgia y su médico les ha aconsejado reposo en cama. Como deben permanecer muchos días encamados, en decúbito supino, el propio peso del organismo colapsa los conductos linfáticos que drenan el líquido intersticial de la espalda y por ese motivo se acumula entre los tejidos. 

También se aprecia en personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica vertebral y por eso, puede plantear dudas diagnósticas e interpretarse como una complicación, cuando el que examina las imágenes no tiene mucha experiencia. El linfedema subcutáneo lumbar,  sólo es una imagen engañosa, no un proceso patológico; es transitorio y desaparece rápidamente cuando la persona comienza a caminar.