ARTEFACTOS POR SUPERPOSICIÓN EN EL SENTIDO DE LA CODIFICACIÓN POR LA FASE. IMÁGENES DE TRM. (Wrap Around Artifacts in MRI (Aliasing) by luis mazas artasona. Agosto 2014.

Ya hemos visto en anteriores presentaciones que los artefactos de imagen son uno de los problemas más frecuentes  con los que se enfrentan los Técnicos que manejan  un aparato de TRM. Unos no se pueden evitar porque son consecuencia de un error del sistema, pero otros son evitables cuando se conocen. Hay un artefacto muy característico que se conoce como Aliasing o Wrap Around, en inglés o Superposición de imágenes en el sentido de la Fase, que tiene una fácil solución técnica.

Este artefacto, aparece en las imágenes de IRM cuando el Campo de Visión (FOV) seleccionado por el Técnico es más pequeño que la estructura anatómica que quiere explorar. Surge siempre en el sentido de la codificación por la fase. Es debido a que, el sistema no desecha la parte de la región anatómica que no cabe dentro del FOV, sino que la desliza y la superpone sobre la porción de la imagen que aparece dentro del FOV seleccionado. El resultado son dos recortes superpuestos, de mala calidad, correspondientes a la misma estructura anatómica. Una vez que se ha producido el error, solo puede corregirse, activando las medidas correctoras oportunas y repitiendo la secuencia. Conclusión: Pérdida de tiempo por desconocimiento. 

Para evitar este artefacto hay, varias opciones pero la mas sencilla consiste en activar una Opción de Imagen que se conoce con distintos nombres según el fabricante del aparato: No Phase Wrap (NP), Foldover Suppression or Oversampling, siempre que se tenga intención de reducir las dimensiones del FOV.

FIGURA 1)  En la figura 1A, correspondiente a un corte axial centrado en el área orbitaria, se ha utilizado un FOV pequeño de 18 x 18 cm. La parte del occipucio y de los lóbulos occipitales que no caben dentro de un FOV reducido se han desplazado en sentido postero-anterior hasta superponerse sobre los globos oculares. Exploración inservible. En cambio en la figura 1B, obtenida con una nueva secuencia, aplicando el filtro de imagen correspondiente el artefacto se corrige eliminando automáticamente la región occipital que no cabe dentro del FOV.

Key Words: MRI Artifacts. Aliasing in MRI. Wrap-around artifacts.

LOS RAYOS X, DETECTORES DE DROGA (Detection of Drug Transport Using X-Ray Modalities) by luis mazas artasona.Agosto 2014.

Los Rayos X han tenido una función primordial en el diagnóstico de enfermedades y en la industria. En los últimos años se han convertido en una herramienta importante para frenar el tráfico mundial  de drogas. Algunas personas intentan burlar los controles policiales ingiriendo la droga en forma de pequeñas bolas recubiertas de plástico que se acumulan en el tracto digestivo y que cuando llegan a su destino, evacúan de manera natural por el ano. A los que practican este macabro transporte - porque les puede costar la vida- se les conoce como "muleros" pues en algunos países utilizaban mulos para transportar marihuana a través de las fronteras. En las zonas rurales de España, los muleros tenían una función más noble y provechosa. Conducían carros tirados por mulas para transportar cereales desde el campo a las ciudades. A estos muleros y a sus animales, que ya han desaparecido, les cantaron algunas coplillas galantes que han quedado en el cancionero popular como recuerdo:

Los cuatro muleros
De los cuatro muleros,
que van al campo,
el de la mula torda,
moreno y alto.
De los cuatro muleros,
que van al agua,
el de la mula torda,
me roba el alma.

.........................(Cancionero popular español). 

Los muleros actuales no tienen nada que ver con los de las coplas, ni utilizan mulas para transportar su carga siniestra. Ellos mismos hacen de mulas (que poco afortunado estuvo el que utilizó el nombre de estos animales tan útiles y nobles para poner nombre  a las personas que transportan la droga) ofreciendo su propio cuerpo como medio de transporte. De esta forma tan arriesgada, pueden engañar el olfato de los perros policía, pero es imposible que logren esconder el producto que transportan a los ojos inescrutables de los Rayos X. En las siguientes imágenes se muestran algunos casos demostrativos. 

CASO 1)                                                                                                     

Varón  de 42 años.
     

FIGURA 1-A) En la radiografía simple de abdomen se aprecian múltiples imágenes radiopacas, de morfología ovalada, que se acumulan en el trayecto del intestino grueso.

Key Words: Coke Mule. Drug Balls.

GOTITAS DE CONTRASTE LIPOSOLUBLE (LIPIODOL) INTRACRANEALES QUE SIMULAN CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS (Multiple Little Intracranial Drops of Lipiodol Mimicking Calcifications) by luis mazas artasona.Agosto 2014.

El Lipiodol, compuesto sintetizado por los laboratorios Guerbet (Francia) es un medio de contraste yodado oleoso, de elevada densidad que se utilizó en la década de los setenta para realizar exploraciones del canal espinal, radiculografías y mielografías. Fue de gran utilidad para plasmar en imágenes la compresión de una hernia discal sobre las raíces de la cola de caballo, las estenosis del canal espinal o las compresiones medulares  de cualquier etiología. El mayor inconveniente de esta sustancia de contraste era que había que extraerla, al finalizar el examen radiológico, con la misma aguja con la que se había inyectado en el espacio subaracnoideo de la región lumbar. Tarea poco menos que imposible pues siempre quedaban restos que no se podían aspirar.

A diferencia de los contraste hidrosolubles que se empezaron a utilizar en los años ochenta para radiculografías, los restos de contraste oleoso que se habían empleado antes no se reabsorbían nunca y difundían por todo el espacio subaracnoideo hasta llegar a las cisternas craneales y los surcos encefálicos donde se depositaban para siempre.  

 

El yodo (I), principal componente del Lipiodol es un no metal que se incluye en la Tabla Periódica, en la columna de los elementos Halógenos. Sin embargo tiene algunas propiedades metálicas, como la densidad elevada. Por ese motivo, sus restos suelen apreciarse en las imágenes de Tomografía Computarizada craneoencefálica como pequeñas bolitas redondeadas que simulan calcificaciones parecidas a las que se observan en algunas parasitosis. Cuando se mide la densidad, la duda se desvanece porque las gotas de contraste presentan unos coeficientes de atenuación elevados, propios del hueso cortical o de algunos metales.  

Es un hallazgo poco frecuente porque el Lipiodol dejó de utilizarse, en Neurorradiología Diagnóstica, cuando surgieron los contrastes hidrosolubles, pero aún hay muchas personas a las que se practicó una radiculografía hace muchos años y todavía llevan los restos del contraste utilizado en el interior de su cuerpo, restos que les acompañarán toda la vida. Por eso hay que medir siempre la densidad de las supuestas  calcificaciones que semejan bolitas redondeadas, cuando se encuentran en una TC craneoencefálica. A lo mejor no son lo que parecen ser.

FIGURA 1) A este paciente de 67 años se le practicó una radiculografía con Lipiodol hace treinta años, por la sospecha de un canal espinal estrecho. En la radiografía lateral de cráneo se observan pequeños puntitos blancos en las fosas de la base craneal, que parecen calcificaciones. 

Key Words: Lipiodol.  Intracranial Drops of Lipiodol. Computed Tomography. Neuroradiology Pitfalls.

SATURACIÓN ESPECTRAL DE LA GRASA (Fat Sat) O SECUENCIA STIR. ¿CUÁL ELEGIR? (Suppression of Fat Signal (Fat Sat) or Secuence STIR.Which one we choose?) by luis mazas artasona. Julio 2014.

En la modalidad de Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) existen varios procedimientos físicos que se utilizan para neutralizar la señal de la grasa. Sólo vamos a referirnos a dos de los más usados en la práctica cotidiana:

1) Saturación Espectral de la Grasa mediante la emisión de Pulsos Selectivos de Radiofrecuencia. Está técnica es una Opción de Imagen complementaria que se puede utilizar, a juicio del Técnico o del Radiólogo, con la mayoría de las secuencias de pulsos y con varias potenciaciones. Se conoce con distintos nombres, según el aparato utilizado, aunque el principio físico es el mismo en todas ellas. Los acrónimos con los que es conocida esta opción son los siguientes:

 1-a) FAT SATURATION (FAT SAT). Es el nombre que más se ha popularizado.

 1-b) SPECIAL. (Spectral Inversión at Lipids)

 1-c) SPIR. (Spectral Presaturation with Inversion Recovery)

 1-d) SPAIR. (Spectral Attenuated Inversión Recovery)

2) Secuencia STIR (Short Inversión Time Inversión Recovery). Es una secuencia de pulsos de radiofrecuencia, que se utiliza para neutralizar la señal de la grasa en las imágenes de IRM. Está potenciada exclusivamente en T2.

Y aunque el objetivo de ambas técnicas, FAT SAT y STIR es el mismo: la neutralización de la señal de la grasa y, en consecuencia , el oscurecimiento de todos los órganos que contienen tejido adiposo, la elección de una u otra, para lograr el rendimiento óptimo, depende de  algunos matices. A continuación ponemos un ejemplo práctico con un paciente que llevaba una prótesis metálica de cadera (Figura 1).

FIGURA 1) Prótesis metálica de cadera.

Key Words: Fat Sat. Special. Spir. Spair. STIR. Short InversionTime Inversion Recovery.
Suppression of fat signal  in MRI images.

ARTEFACTO PRODUCIDO POR HETEROGENEIDAD MAGNÉTICA LOCAL. SECUENCIA FLAIR (FLAIR MRI Sequence. Artifact Produced by Local Magnetic Heterogeneity) by luis mazas artasona. Julio 2014.

La obtención de imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética se basa en un sofisticado proceso físico en el que intervienen varios factores. Uno de los más importantes es la homogeneidad del campo magnético del imán del aparato. Cuando la homogeneidad de las fuerzas magnéticas se altera las imágenes resultantes son de mala calidad o se producen manchas o fenómenos indeseables que denominamos de manera genérica "artefactos". La secuencia de pulsos FLAIR es muy sensible a cualquier perturbación física del sistema, especialmente a la heterogeneidad del campo magnético y eso se traduce en una gran variedad de artefactos.

 Bajo un enfoque didáctico se puede comparar el campo magnético homogéneo de un imán con la superficie en calma de un estanque lleno de agua. Cuando se da esa circunstancia podemos ver reflejada nuestra cara sobre la superficie e incluso se puede hacer una fotografía que reproduce nuestras facciones con total nitidez. Pero si arrojamos una piedra sobre la lámina de agua se forman una serie de ondas concéntricas que deforman la imagen y la hacen irreconocible. De la misma manera, cuando el campo magnético del imán es homogéneo se pueden obtener imágenes muy nítidas del cuerpo humano, pero al introducir a una persona dentro del túnel del imán, especialmente si lleva algún objeto metálico, la homogeneidad se altera, como cuando arrojamos la piedra sobre el agua del estanque, y el resultado es de mala calidad.

En las siguientes imágenes se puede observar un fallo en la neutralización de la señal de los líquidos, con la secuencia FLAIR, debido a los corchetes metálicos utilizados para fijar la cranioplastia. 

FIGURA 1) Cranioplastia frontal sujeta con corchetes metálicos que provocaron una alteración en la homogeneidad local del campo magnético del imán.

ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA PRODUCIDOS POR UN PERDIGÓN SUBCUTÁNEO (Magnetic Susceptibility Artifacts Caused by a Subcutaneous Hunting Pellet) by luis mazas artasona. Junio 2014.

Más de una vez hemos comentado la extraordinaria sensibilidad de la TRM para detectar cualquier partícula de metal en el interior del cuerpo humano y los contratiempos causados por ellas en forma de artefactos que degradan la calidad de las imágenes. La colección de objetos metálicos que podemos llevar en nuestro cuerpo es inagotable, por eso no suelen ser recordados por las propias personas que los llevan. Nadie menciona que lleva un perdigón de caza bajo la piel de la frente, tal vez porque ha olvidado el episodio o porque siente vergüenza de ser un  cazador cazado. 

No entraña riesgo colocar a un paciente en el túnel del imán, con un perdigón subcutáneo, pero los artefactos que producen distorsionan las estructuras anatómicas de manera sorprendente, como se puede comprobar en las siguientes imágenes.

FIGURA 1) FSE-T1. Artefacto de susceptibilidad magnética frontal ¿Qué será la causa?
Key Words: Magnetic susceptibility artifact. Subcutaneous Hunting Pellets. Artifacts in MRI.

ARTROPLASTIA INTERSOMÁTICA CERVICAL: ARTEFACTOS (Intersomatic Cervical Arthroplastia: MRI Artifacts) by luis mazas artasona. Junio 2014.

En la última década han aumentado, de manera exponencial, los dispositivos biomédicos utilizados en la resolución quirúrgica de los problemas de la columna vertebral. No vamos a exponer en esta breve reseña, las indicaciones, resultados o las complicaciones que se derivan de la utilización de prótesis metálicas, sino la repercusión que tienen en las modalidades de neuroimagen. Presentamos un caso de artroplastia cervical con una prótesis metálica modelo Charité^®  . Este dispositivo fué diseñado por investigadores de la Universidad de Berlín, para sustituir los discos intervertebrales dañados, restablecer la altura del espacio intervertebral y favorecer la flexibilidad de la columna intervenida. La  prótesis está formada por dos placas metálicas de cromo-cobalto con púas exteriores que se implantan en los platillos vertebrales. Entre ambas placas hay un disco de polietileno que impide que rocen entre sí y favorece los movimientos de la columna cervical (Figuras 1, 2 y 3).

El mayor problema que plantean estas prótesis, desde nuestro punto de vista del Diagnóstico por Imagen, es el de los artefactos. El cobalto es un material ferromagnético que produce artefactos por susceptibilidad magnética en las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética. Hay que tener en cuenta este pequeño detalle que parece intrascendente porque, en lo sucesivo, será imposible realizar exploraciones del área quirúrgica, con garantías diagnósticas.

 FIGURA 1) Prótesis sustitutiva del disco intervertebral C6-C7.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA.(Amyotrophic Lateral Sclerosis. MRI Findings). by luis mazas artasona. Junio 2014.

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, de etiología desconocida, en la que se produce la muerte de las neuronas que rigen los movimientos voluntarios de los músculos. Estas neuronas se agrupan en el área motora de la corteza frontoparietal (motoneuronas centrales), en el bulbo raquídeo y en la médula espinal (motoneuronas periféricas). Desde el punto de vista funcional los impulsos nerviosos que tienen que llegar a determinados músculos se originan en las neuronas de la corteza motora (neuronas superiores). 

Las motoneuronas centrales emiten largas prolongaciones de axones mielinizados que descienden en sentido cráneo-caudal a través de la porción posterior de los centros semiovales, discurren por los brazos posteriores de las cápsulas internas, pedúnculos cerebrales y llegan hasta las pirámides bulbares donde hacen sinapsis con las neuronas motoras de los pares craneales III, V, VII, X y XII (neuronas inferiores). Constituyen la vía piramidal. Otros axones de los tractos corticoespinales llegan hasta los cordones laterales de la médula espinal donde hacen sinapsis con las neuronas motoras de la médula (Figura 1). La muerte de las neuronas de los cordones laterales produce una reacción cicatricial de gliosis (de ahí deriva el término esclerosis lateral) que se descubre exclusivamente en los exámemes anatomopatológicos. La denervación de los músculos producirá amiotrofia.

El diagnóstico de esta enfermedad es fundamentalmente clínico, pero la Tomografía por Resonancia Magnética permite corroborar la sospecha clínica, de una forma sencilla y fidedigna.

 

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del trayecto que siguen los haces corticoespinales desde las áreas motoras de la corteza cerebral.

Key Words: Amyotrophic lateral sclerosis. ALS. MRI. Motor neurone disease. Proton density-weighted image.

ADELGAZAMIENTO CIRCUNSCRITO, BILATERAL, DE LOS HUESOS PARIETALES (Circumscribed Bilateral Thinning of the Parietal Bones) by luis mazas artasona. Junio 2014.

Algunas enfermedades se etiquetan de "raras" porque el número de personas que las padecen es muy reducido pero, posiblemente, si se comunicara su existencia, la cifra aumentaría y ya no serían tan raras. Internet es una excelente herramienta para divulgar los casos aislados de aquellas enfermedades poco frecuentes que no encuentran hueco en las revistas especializadas de medicina. El adelgazamiento circunscrito de los huesos parietales no puede considerarse una enfermedad, porque no produce sintomatología evidente, sino una alteración en el desarrollo del hueso. A la exploración física, se manifiesta por sendas depresiones simétricas en la convexidad de ambos huesos craneales. En las imágenes de Tomografía Computarizada se observa hundimiento de la tabla externa y del hueso esponjoso del díploe, con características poco agresivas, como si el cráneo fuera blando como la cera y alguien hubiese aplastado la superficie exterior con los dedos.

Esta curiosidad anatómica ya había sido descubierta en los cráneos de algunas momias egipcias y se han descrito bastantes casos posteriormente. Por tanto no es ninguna anomalía rara, pero sí desconocida para algunos médicos. También se han sugerido numerosas teorías acerca de la etiología, pero lo más razonable es pensar en una anomalía del desarrollo como cuando se produce atrofia unilateral o bilateral de los músculos pectorales. Debemos considerar esta entidad como si fuera una variante anatómica, o un trastorno del desarrollo sin mayor importancia por lo que no es necesario realizar ninguna exploración de neuroimagen.

  

Nuestro caso, es un hallazgo incidental y corresponde a una mujer de 62 años a la que se le practicó una exploración de Tomografía Computarizada por otro motivo. Ella ya había notado las depresiones en su cabeza desde hace varios años pero nunca les había dado importancia.

FIGURA 1) En la radiografía AP de cráneo se observa una depresión simétrica en la convexidad de ambos huesos parietales.

Key Words: Thinning of the Parietal Bones. Computed Tomography.

CALCIFICACIONES DE LA HOZ DEL CEREBRO COMO CAUSA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Y PAPILEDEMA (Bilateral Papilledema Produced by Diffusse Dural Calcifications: CT Findings). by luis mazas artasona. Mayo 2014

El edema de papila o papiledema es un término clínico utilizado en oftalmología para describir un aspecto anómalo de la papila ocular que aparece prominente. Es un signo indirecto de varios trastornos oculares o intracraneales. El papiledema se descubre cuando el oftalmólogo inspecciona el fondo de ojo de una persona. Las causas que producen edema de la papila son múltiples y su significado incierto, porque en la mayoría de los casos sólo refleja un aumento de la presión intracraneal, presión que se transmite, a través del líquido cefalorraquídeo que rodea a los nervios ópticos, hasta la papila.

El edema de papila es solamente la punta del iceberg que esconde un proceso patológico retro-orbitario o intracraneal, producido por tumores, hematomas intracraneales, traumatismos, hidrocefalia, meningitis y cualquier otra situación patológica que produzca hipertensión intracraneal de forma aguda o crónica. La Tomografía Computarizada o la Tomografía por Resonancia Magnética son las modalidades de Neuroimagen que mejor ayudan al oftalmólogo a descifrar la incógnita que se oculta detrás de un papiledema bilateral.

En las siguientes imágenes presentamos dos  casos clínicos, muy raros, de papiledema crónico, secundario a hipertensión intracraneal producida por una disminución de la capacidad craneal secundaria a:

1) La presencia del múltiples depósitos cálcicos en las membranas de la duramadre que forman la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. 
2) Hiperostosis intracraneal difusa idiopática. 

FIGURA 1) En la radiografía lateral de cráneo (topograma) se aprecian múltiples focos radiopacos de localización incierta.

Key Words: Rare Diseases. Enfermedades Raras. Dural calcifications. Computed Tomography. Intracranial hypertension. Papilledema.