domingo, 17 de julio de 2011

¿QUÉ LE PASA?. ICTUS. (What Happens? Ictus) by luis mazas artasona. Julio 2011.

Las cuatro de la madrugada. Ha sonado el teléfono cuando ya se nos habían pegado los párpados y soñaba que me iba de vacaciones. Descuelgo torpemente y oigo una voz al otro lado que me dice ¡¡¡¡¡ VITALES ¡¡¡¡¡¡ ¡Que os traemos uno ahora mismo¡. Aunque algo adormilado, las neuronas empiezan a procesar datos rápidamente para controlar la situación. Nos traen un paciente de la sala de vitales de Urgencias. Debe de estar mal. Hay que calentar inmediatamente el tubo del Escáner. Nada más finalizar aparece por la puerta todo el equipo de urgencias arrastrando presurosos una cama con una persona de unos 60 años, en estado inconsciente. Lo pasamos a la mesa del aparato, programamos una exploración secuencial y a los pocos minutos comienzan a aparecer las primeras imágenes, en la pantalla del monitor. ¿Qué tiene? Se oye una tímida voz entre los presentes en la salita de mandos. Silencio.....

A estas horas de la madrugada hay que ser cautos, porque la mente está espesa y cualquier pequeño detalle puede pasar desapercibido. Ante la primera imagen en la que se detiene el radiólogo, para examinarla con más detalle, se vuelve a oir la misma pregunta ¿Tiene algo? Así, a primera vista, no parece haber nada llamativo. Hasta se podría dar de normal. (Figura 1) Pero ya son todos veteranos. No se pueden equivocar.

FIGURA 1) En esta primera imagen no parece haber lesiones importantes. A primera vista hay simetría entre ambos hemisferios cerebrales. Si no se examina con meticulosidad podría darse como normal.

En la imagen donde se ha detenido la mirada del radiólogo parece haber algo raro. Al comparar un hemisferio cerebral con el otro, en el derecho no se aprecia con nitidez la cabeza del núcleo caudado. Está un poco más oscuro. Tampoco se distingue bien el núcleo lenticular de ese lado ni la sustancia gris del lóbulo de la ínsula. Puede ser que se haya producido una obstruccción aguda de la arteria cerebral media derecha. La falta de riego priva a los capilares sanguíneos del oxígeno necesario para que puedan realizar sus funciones vitales y esa carencia provoca que la sangre se encharque en las pequeñas arteriolas y vénulas del área afectada.

 El agua que circula con el plasma de la sangre también queda retenida en la luz de los capilares dilatados. Y como el agua se representa en una tonalidad gris oscura en las imágenes de Tomografía Computarizada, esa es la causa por la que algunas estructuras anatómicas aparecen más oscuras de lo normal. Es difícil detectar mediante TAC una lesión isquémica a las pocas horas de haberse producido, como en este caso, pero sí que se puede apreciar mejor modificando la amplitud de ventana (WW). (Figura 2).

FIGURA 2) Al examinar con precisión se observa la diferencia que existe entre la tonalidad de la sustancia gris del hemisferio cerebral derecho y el izquierdo.

Es una maniobra muy sencilla de realizar. Con el puntero del ratón se va modificando sobre la pantalla del monitor la escala de grises hasta oscurecer la imagen lo máximo posible . Dejamos fijo el nivel de ventana (WL) en +35 UH, porque con esas unidades es como mejor se aprecia el parénquima cerebral, y se baja la amplitud de ventana (WW) hasta 2. Lo mínimo posible. 

Con estas modificaciones, el sistema informático sólo tiene dos colores para reconstruir la imagen que aparece en la pantalla: el blanco y el negro. Con el primero representará toda la sustancia gris porque tiene la misma densidad, pero la zona lesionada ha sufrido una pequeña alteración; está encharcada y no se puede reproducir en el mismo tono que la sustancia gris. Por eso utiliza el único color que le queda, el negro con el que también representará el líquido de los ventrículos. 

Ahora la zona isquémica, hipodensa y oscura, se distingue llamativamente del parénquima normal del hemisferio izquierdo, mucho más claro (Figura 3). Diagnóstico evidente: área de isquemia aguda en el territorio de la cerebral media derecha.


FIGURA 3) Al modificar la amplitud de ventana (WW) al máximo es cuando se observan con nitidez las diferencias existentes entre uno y otro hemisferio cerebral. La mayor hipodensidad en el lado derecho es debida al "estancamiento de agua" que se produce en los capilares sanguíneos, inmediatamente después de un episodio isquémico.

Aunque al enfermo se le administró tratamiento fibrinolítico de inmediato el resultado no fue el esperado. Al realizar un control a las doce horas, ya se había producido un infarto isquémico (Figura 4). El área hipodensa que se observaba en las imágenes era debido al cúmulo de agua extravasada de unos capilares sanguíneos cuyas células se habían destruido, por la falta de oxígeno.


FIGURA 4) A las doce horas la lesión era muy evidente. Se había producido ya un área de encefalomalacia cerebral que reflejaba la extensión de un infarto isquémico.

En este caso al forzar la amplitud de ventana, aunque no fuera necesario, se apreciaba como una mancha oscura el área de infarto (figura 5). Lesión irreversible.

FIGURA 5) Al forzar la amplitud de ventana (WW) el infarto se aprecia con total nitidez. Pero ahora ya no tiene interés desde el punto de vista diagnóstico. Cualquiera puede verlo.

Desde el punto de vista diagnóstico lo importante es detectar un problema de falta de riego en las tres primeras horas desde el instante en que se produce el episodio isquémico. Y en esos momentos la manipulación de la amplitud de ventana es de gran ayuda para descubrir una alteración precoz, en el parénquima cerebral.

 Si no pasa desapercibido el trastorno hemodinámico causante del cuadro clínico y de los cambios sutiles producidos en las imágenes de la TAC, el problema puede solucionarse con el tratamiento fibrinolítico. Así de fácil y así de difícil.

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología) Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ

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