domingo, 23 de noviembre de 2014

3) NEUMOCÉFALO POSTQUIRÚRGICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Neurosurgical Pneumocephalus: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

De todos los casos de neumocéfalo, el que se produce después de una intervención quirúrgica es el más frecuente y el que menos  problemas diagnósticos plantea, aunque la cantidad de aire intracraneal sea muy abundante y llamativa. Posiblemente la incidencia haya aumentado porque se realizan más controles de TAC postquirúrgicos inmediatos y porque esta modalidad de diagnóstico detecta pequeñas cantidades de gas intracraneal con gran precisión. Si no se hicieran estos controles a las 24 horas, muchos  casos de neumocéfalo postquirúrgico no llegarían a descubrirse.

La incidencia del neumocéfalo postquirúrgico se ha incrementado desde que se popularizaron las técnicas de abordaje, con el paciente sentado en una silla especial en lugar de en la tradicional mesa de quirófano. En estos casos al practicar la craniectomía siempre se produce una perdida inevitable de líquido cefalorraquídeo a través de la craniectomía. Esta circunstancia provoca disminución de la presión intracraneal que mantiene adherida a la aracnoides con la duramadre. Por ese motivo la, también inevitable, entrada de aire dentro de la cavidad craneal propicia su distribución por el espacio subdural y asciende hacia la porción más cefálica, acumulándose en la región frontal. En el neumocéfalo postquirúrgico es típica la configuración en forma de "alas de mariposa". La penetración de aire intracraneal es más frecuente en las intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior, pero también se produce cuando la craniectomía se realiza en otras áreas de la cabeza.

En nuestra experiencia el neumocéfalo postquirúrgico no supone una complicación importante, pues el aire acaba reabsorbiéndose de manera espontánea en menos de una semana; primero las burbujas subaracnoideas y después el aire que se acumula en los ventrículos y, finalmente en el espacio subdural. Algunos autores han descrito casos de neumócefalo a tensión después de una intervención quirúrgica craneoencefálica, pero nosotros no hemos detectado ningún caso y consideramos el hallazgo de neumocéfalo postquirúrgico como un "contratiempo inevitable" que debe ser controlado para confirmar su desaparición espontánea. La presencia de gas no empeora el pronóstico.

En las siguientes imágenes se muestran algunos casos de neumocéfalo postquirúrgico y la evolución de cada uno de ellos.

FIGURA 1) Neumocéfalo postquirúrgico en forma de alas de murciélago "bat wings". El aire se ha  acumulado en el espacio subdural frontal (asteriscos). Algunos autores relacionan este hallazgo con el Neumocéfalo a Tensión y hasta han acuñado un signo nuevo el del "Monte Fuji" para describir esta situación patológica. En nuestros casos se puede comprobar como el aire se reabsorbe de manera espontánea y no es necesario realizar una nueva intervención para evacuar el aire. En cualquier caso si hay que buscarle algún parecido al aspecto del neumocéfalo frontal nos deacanatriamos más por la silueta del imponente Pico del Midi, en los Pirineos Atlánticos, que al monte Fuji. (Figura 2) 

 Key Words:Pneumocephalus. Neurosurgical Pneumocephalus

FIGURA 2) Silueta del Pico del Midi d'Ossau  (2.884 metros) Pirineos Atlánticos. France

  CASO 1)                                                                                                      


Mujer de 77 años. Intervenida de un neurinoma del  nervio acústico izquierdo. En el control postquirúrgico realizado a las 24 horas se apreció neumocéfalo frontal.

FIGURA 1-a) En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal (flechas). Craniectomía occipital izquierda (asterisco).  


FIGURA 1-b) La imagen de TAC muestra la craniectomía occipital y el gas que se acumula en la cisterna del ángulo pontocerebeloso izquierda y en las fosas temporales

FIGURA 1-c) En esta imagen se aprecian pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las cisternas basales (flechas finas) y en gran cantidad en el espacio subdural frontal (flechas gruesas).


FIGURA 1-d) La gran cantidad de gas acumulado en la región frontal ejerce presión sobre los lóbulos frontales y se introduce por la cisura interhemisférica, delimitando un contorno que recuerda a la doble joroba de los camellos. A pesar de la gran acntidad de gas que había penetrado en la cavidad craneal, el hecho no tuvo consecuencias. A los 15 días después de la intervención el aire se había reabsorbido por completo. 

FIGURA 1-e) Un mes más tarde, en un control de IRM no quedaban restos de aire, ni secuelas de ningún tipo en el parénquima cerebral.

  CASO 2)                                                                                                



Varón de 68 años. Intervenido de un glioma de bajo grado, temporal derecho.


FIGURA 2-a)  En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal (flechas). Craniectomía parieto-occipital derecha (Flecha Grande). 

FIGURA 2-b) Neumocéfalo subdural frontal (flechas). Gas residual en la cavidad quirúrgica (asterisco).


FIGURA 2-c)  En la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scout view" ha desaparecido por completo el gas intracraneal. 

FIGURA 2-d)  En el control de TAC realizado a los 15 días no quedan restos de aire en la cavidad craneal. Edema residual en la zona de la intervención quirúrgica y pequeños restos de sangre por debajo de la craniectomía.

  CASO 3)                                                                                                



Varón de 64 años. Intervenido de un neurinoma del nervio acústico izquierdo.

FIGURA 3-a) La imagen de TAC muestra la craniectomía occipital (flecha) y pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de la fosa temporal derecha (flecha).

 FIGURA 3-b) En esta imagen de TAC se aprecian pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las cisuras de Silvio (flechas finas) y  gran cantidad en el espacio subdural frontal (flechas gruesas). El neumocéfalo postquirúrgico subdural frontal tiene una distribución anatómica muy característica, en casi todos los casos, que recuerda a las alas de un murciélago.


FIGURA 3-c) Neumocéfalo subdural (flechas gruesas) y subaracnoideo (flechas finas) en una imagen más cefálica.


FIGURA 3-d) En el control de TAC, realizado a los 15 días, no quedan restos de aire en la cavidad craneal.

  CASO 4)                                                                                                 

Varón de 58 años. Intervenido de un neurinoma del nervio acústico derecho.



FIGURA 4-a) Imagen de IRM, FSE-T1 con contraste. Neurinoma del acústico derecho. (flecha).
FIGURA 4-b) En el estudio postquirúrgico, la imagen de TAC muestra la craniectomía occipital derecha (flecha) y pequeñas burbujas de aire en el espacio subaracnoideo de las fosas temporales.

 FIGURA 4-c) El gas subdural comprime y desplaza los lóbulos frontales (flechas gruesas)


FIGURA 4-d) El gas subdural comprime y desplaza los lóbulos frontales (flechas gruesas)


FIGURA 4-e) En un corte más cefálico el aire subdural adopta la forma de "alas de murciélago".

 FIGURA 4-f) Imagen FSE T2. Aunque parezca sorprendente, al mes, el aire ha desaparecido y no han quedado secuelas en el parénquima.

  CASO 5)                                                                                                



Mujer de 17 años intervenida de un glioma vermiano de bajo grado.

FIGURA 5-a) Imagen FSE-T2. Glioma vermiano de aspecto redondeado. (flechas)


FIGURA 5-b) En el control realizado a las 24 horas, se aprecia gran cantidad de aire en el espacio subdural frontal.

FIGURA 5-c) Neumocéfalo subdural y en el asta frontal del ventrículo lateral derecho. (asterisco)

FIGURA 5-d) En el control de TAC, realizado al mes, no se aprecian restos de gas, ni complicaciones postquirúrgicas. El tumor había sido resecado completamente. Craniectomía occipital (flecha)

  CASO 6)                                                                                                



Paciente varón de 78 años. Intervenido para evacuar sendos hematomas subdurales crónicos.

FIGURA 6-a) Hematomas subdurales bilaterales cronificados.

FIGURA 6-b)  A las 24 horas, se aprecia neumocéfalo subdural. Es un hallazgo frecuente. Se suele reabsorber en menos de una semana.


  CASO 7)                                                                                                


 Varón de 55 años, intervenido de un subependimoma intraventricular, frontal izquierdo.

FIGURA 7-a)  Tumoración intraventricular izquierda (asterisco)

FIGURA 7-b) Neumocéfalo subdural (flechas). Control a las 24 horas. Válvula de Derivación Ventrículo Peritoneal.(flecha roja).

 FIGURA 7-c) A los 7 días el neumocéfalo ha desaparecido.


  CASO 8)                                                                                                

Varón de 52 años, intervenido de un glioma cerebeloso de bajo grado.


FIGURA 8-a) Resección de una neoplasia cerebelosa (astrocitoma vermiano). El aire ha penetrado en los ventrículos (flechas finas) a través del cuarto, cuya pared estaba invadida por el tumor.  Craniectomía occipital. (flecha gruesa)

FIGURA 8-b) El gas ha llegado hasta las astas frontales de los ventrículos laterales, el asta temporal izquierda y el espacio subaracnoideo frontal (flechas).


BIBLIOGRAFÍA:
1) Sloan and Tod. The Incidence, Volume, Absorption, and Timing of Supratentorial Pneumocephalus During Posterior Fossa Neurosurgery Conducted in the Sitting Position. Journal of Neurosurgical Anesthesiology: January 2010, Volume 22, issue 1 pp 69-66.
 
2) Satapathy GC and Dash HH. Tension pneumocephalus after neurosurgery in the supine position. Oxford journals Medicine and Health BJA. Volume 84, Issue 1 pp 115-117.


  


























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