¿CONTRASTE, O NO CONTRASTE, EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFÁLICA? (Computed Tomography: Iodinated Contrast or Not? That is the Question) by luis mazas artasona. Octubre 2013.

Ya hemos mencionado en otras entradas de este blog las dificultades que entraña la detección de metástasis encefálicas mediante Tomografía Computarizada. Esta modalidad de diagnóstico ha sido relegada a un segundo plano por la Tomografía por Resonancia Magnética que tiene una sensibilidad mucho mayor. Sin embargo la TC sigue siendo una herramienta muy útil que debe ser tenida en cuenta si la técnica se realiza correctamente. Hay quienes piensan que si en una exploración de TC craneo-encefálica,  realizada a un paciente oncológico, no se detectan metástasis encefálicas ni áreas de edema vasogénico, no vale la pena repetir el examen con contraste y recomiendan que se realice un estudio de TRM. 

Así a primera vista parece un razonamiento correcto pero, en nuestra experiencia, puede tener un resultado muy negativo para esa persona. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes oncológicos acuden a los servicios de Urgencias cuando notan alguna molestia neurológica imprevista. Después de una examen físico, la exploración más solicitada suele ser una Tomografía Computarizada, porque es rápida y accesible. Si la prueba se realiza sólo sin contraste, recomendar otro estudio de TRM, porque no se han apreciado metástasis evidentes resulta, cuando menos temerario, porque esa persona pasará a engrosar la lista de espera de TRM y cuando se la realicen puede ser demasiado tarde. 

Las imágenes que presentamos a continuación, corresponden a un paciente varón de 62 años al que se le había extirpado un adenocarcinoma de pulmón hacía 10 años. Hace 15 días, había notado trastornos visuales y vértigos. En Urgencias se le practicó una Tomografía Computarizada craneoencefálica para descartar la existencia de metástasis encefálicas. ¿Qué les sugieren las siguientes imágenes? ¿Qué decisión hubiesen tomado ustedes?

FIGURA 1) ¿Normal?

FIGURA 2) ¿Normal?

 FIGURA 3) En esta imagen no se observa el asta occipital del ventriculo lateral derecho. El hallazgo era un poco desconcertante. ¿Asimetría ventricular? ¿Variante anatómica? Pero a las cuatro de la madrugada, con una guardia pesada, la mente no está preparada para diagnósticos brillantes.

FIGURA 4) Esta imagen planteaba los mismos interrogantes que la anterior porque no se apreciaba ninguna lesión claramente patológica.

FIGURA 5) ¿Normal?

FIGURA 6) ¿Normal?

FIGURA 7) ¿Normal?

En las siete imágenes mostradas, que se realizaron sin contraste, no parecía evidente que pudiera haber metástasis. Tampoco se apreciaba edema. Ahora bien, como era un paciente oncológico y la sintomatología neurológica era objetiva, ¿hubiera sido prudente aconsejar que se le realizara una TRM craneoencefálica? o era más sensato repetir la exploración después de inyectar una dosis de 100 cc de contraste yodado (VISIPAQUE 270). Los resultados saltan a la vista en las siguientes imágenes post contraste.

FIGURA 8)

FIGURA 9) Realce anular abigarrado: metástasis.

FIGURA 10)

FIGURA 11)

FIGURA 12)

FIGURA 13)

FIGURA 14)

FIGURA 15) TAC torácica. Adenocarcinoma Papilar. (Tumor primario)

El diagnóstico fue de metástasis de Adenocarcinoma Papilar de Pulmón. No fueron necesarias más exploraciones. En nuestra experiencia siempre que nos envían un paciente oncológico para control, realizamos la exploración sin y con contraste endovenoso,siempre. Es cierto que la TRM puede detectar más metástasis que la TC, pero si se utiliza  contraste yodado la sensibilidad de esta última aumenta notablemente. 

En aquellos pacientes que han sufrido un cáncer de mama o de pulmón y están en tratamiento con quimioterapia, las metástasis encefálicas disminuyen de tamaño y desaparece el edema circundante que debiera rodearlas. Por eso pasan inadvertidas en una exploración de TC sin contraste. 

Sería un error no administrar contraste pensando que el estudio es normal. En este caso, las metástasis de adenocarcinomas suelen ser cistoideas, rellenas de abundante material mucoide que tiene una densidad parecida a la del parénquima cerebral. Ese es el motivo por el que pueden pasar desapercibidas en una TC sin contraste. Metástasis invisibles les hemos llamado alguna vez.

Servicio de radiodiagnóstico (Neurorradiología). Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza. Spaiñ.