4) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DIPLOE CRANEAL. HALLAZGOS EN IRM (Diploic Protrusions of the Arachnoid Granulations. MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2015.

Ya hemos visto que las improntas diplóicas producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas son hallazgos incidentales muy frecuentes en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálicas, pero también en las de IRM. Su aspecto es muy característico y no deben plantear dudas diagnósticas, con otras entidades patológicas porque eso supondría tener que realizar más exploraciones innecesarias.

Antes de proseguir, debemos recalcar que los defectos óseos que se observan en los huesos craneales, no han sido provocados por el crecimiento de las granulaciones aracnoideas que drenan en el interior de los senos venosos encefálicos. En contra de lo que sugieren algunos autores (1) creemos que estos defectos óseos están producidos por el crecimiento fisiológico de las vellosidades aracnoideas que drenan directamente en las pequeñas venas del díploe craneal. Pensamos que el hueso esponjoso del díploe, muy vascularizado, constituye otra excelente ruta de drenaje de LCR, además de la intravenosa o la que sigue las vainas de los pares craneales. Con la edad, las vellosidades aracnoideas van creciendo de tamaño,  para aumentar la superficie de reabsorción de LCR. Y este crecimiento, lento y progresivo, produce los defectos óseos en el díploe que  respetan casi siempre la cortical ósea. Parecen lesiones osteolíticas pero no lo son. Parecen lesiones insuflantes pero tampoco insuflan el hueso. No deben ser un problema diagnóstico para un neurorradiólogo experimentado (Figura 1).

En anteriores entradas hemos visto distintas formas de presentación de las granulaciones aracnoideas, en TC y Angigrafía Digital. En ésta presentamos algunos casos de improntas diplóicas tal como se observan en las exploraciones de IRM. Habitualmente estás improntas se descubren con más frecuencia en estudios de TC, porque el número de éstos últimos, supera al de exploraciones de IRM en la práctica médica cotidiana. Y porque la Tomografía Computarizada es la modalidad de Neuroimagen más rápida y eficaz para estudiar los trastornos neurológicos en las personas mayores, pero también son un hallazgo incidental en personas a las que se les realiza, un examen de IRM, por cualquier otro motivo. Tanto en un caso como en otro, hay que pensar, siempre, en las granulaciones aracnoideas como primera opción diagnóstica, antes de emitir cualquier juicio diagnóstico.  

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de varias granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal. En ella se intenta representar la independencia de estas granulaciones, de los grandes senos venosos encefálicos.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones aracnoideas en el díploe craneal. www.elbaulradiologico. Mayo 2015.

Key Words: Arachnoid granulations. Occipital bone defects. Occipital bone Protrusions.

3) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DÍPLOE CRANEAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

En la entrada anterior hemos hecho referencia al aspecto de las granulaciones aracnoideas que se desarrollan en la luz de los grandes senos venosos encefálicos. Los anatomistas y los libros de texto, en general, las han descrito de manera pormenorizada y las distintas modalidades de Neuroimagen, más utilizadas actualmente (Angiografía, TC e IRM), han conseguido plasmarlas en imágenes, de manera habitual. 

En cambio hay otro tipo de vellosidades aracnoideas que no drenan en los senos venosos encefálicos, sino que perforan la duramadre, la tabla interna del hueso craneal y contactan con las venas emisarias del díploe. A éstas, apenas se les presta atención y, sin embargo, desde el punto de vista del Diagnóstico por Imagen tienen una importancia extraordinaria, porque son muy frecuentes y producen unas depresiones macroscópicas (Fóvea Granularis), en el díploe craneal, tan llamativas, que pueden confundirse con metástasis óseas, si no se está familiarizado con este tipo de hallazgos. En la Figura 1 se muestran varios tipos característicos de improntas diplóicas, producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas que se produce a la largo de la vida.

FIGURA 1) Características diferenciales de las improntas diplóicas, en distintas personas.

1A) Localización más frecuente en el díploe de la eminencia occipital.

1B) Comunicación con la cavidad craneal en alguna de las proyecciones de corte, (MPR)

1C) Contorno nítido, borde escleroso. Algunas son polilobuladas.

1D) Bilaterales, situadas a ambos lados de la eminencia occipital interna, siempre indemne.

1E) Bilaterales, voluminosas, con un fino tabique de separación, en la línea media. 

1F) Múltiples, a ambos lados de la eminencia occipital.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones Aracnoideas en el Díploe Craneal: Hallazgos en Tomografía Computarizada.(Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) www.el baulradiologico.com. Mayo 2015.

Key Words: Intradiploic Arachnoid Granulations. Fovea Granularis. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.

2) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN LOS SENOS VENOSOS INTRACRANEALES: HALLAZGOS EN IRM. (Arachnoid Granulations in the Cranial Venous Sinuses) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

Dedicado a Elisa, Mariano y Rodrigo (Hospital San Millán-San Pedro de Logroño).

Hasta hace pocos años, era casi imposible plasmar en imágenes el aspecto macroscópico de las granulaciones aracnoideas que se localizan en el interior de los grandes senos venosos encefálicos. Todos los anatomistas clásicos, desde Pacchioni en adelante, habían descrito en los manuales de osteología, las improntas que dejaban las granulaciones aracnoideas (fositas granulares) en la superficie endocraneal de los huesos frontal y parietal. Y estas "huellas" producidas por las granulaciones, visibles en algunas radiografías de cráneo, eran interpretadas como una variante anatómica normal. 

Todos los libros de anatomía también describen las granulaciones aracnoideas como excrecencias pediculadas que penetran en la luz de los grandes senos venosos endocraneales, comunicando el espacio subaracnoideo con la sangre venosa. También mencionan que estas comunicaciones son más frecuentes en el seno longitudinal superior. Será verdad, pero en nuestra experiencia personal, después de examinar miles de imágenes de TAC e IRM craneoencefálica hemos comprobado que el mayor número de granulaciones aracnoideas intravenosas, y las más grandes, se localizan en los senos transversos endocraneales. Es un matiz que no tiene importancia, pero desde la implantación de la Angiografía Digital, la TAC Multicorte y los aparatos de IRM de alto campo, el hallazgo incidental de granulaciones intravenosas en la luz de los senos transversos es muy frecuente. Y, por eso, es bueno saber cómo son y dónde se localizan.

No tendría mayor relevancia este hallazgo, si no fuera porque puede inducir a los Médicos Residentes que comienzan la especialidad, a errores diagnósticos. Como todos hemos pasado por las mismas vacilaciones, ahí van una serie de imágenes características de granulaciones aracnoideas detectadas en los senos transversos. El aspecto es muy peculiar y se presentan como defectos de replección redondeados, en las exploraciones con contraste de TAC e IRM. Deben de ser interpretadas como una variante anatómica normal. 

FIGURA 1) Las Granulaciones Aracnoideas intravenosas que se descubren en las exploraciones de Neuroimagen, son más frecuentes en los senos transversos. 

Key Words: Arachnoid granulations. Dural sinuses.

1) GRANULACIONES ARACNOIDEAS. GRANULACIONES DE PACCHIONI. (Arachnoid Granulations)(Pacchioni's granulations) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

El Sistema Nervioso Central (encéfalo y médula) está situado en un compartimento casi estanco y bañado, en toda su extensión, por Líquido Cefalorraquídeo (LCR). La mayor cantidad de líquido cefalorraquídeo se produce, de manera interrumpida, en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos y en las células ependimarias que tapizan sus paredes. El LCR se acumula, fundamentalmente, en la cavidad de los ventrículos y el espacio subaracnoideo intracraneal y espinal. Esta compuesto de agua, sales minerales, metabolitos y restos celulares. 

El líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye continuamente desde los ventrículos laterales, donde se produce en mayor cantidad, hasta las cisternas basales, pasando a través de los agujeros interventriculares (de Monro), acueducto de Silvio y agujeros de Lushka y Magendie. Posteriormente se expande por el espacio subaracnoideo intracraneal recorriendo los surcos y circunvoluciones de la superficie encefálica. También recorre el espacio subaracnoideo espinal, perimedular, llegando hasta las raíces de la cola de caballo. Difunde continuamente, gracias a los movimientos del cuerpo y al efecto pulsátil de las arterias de los plexos coroideos y de la superficie del encéfalo y de la médula.

Las funciones más importantes del liquido cefalorraquídeo son las siguientes:

1) Amortigua el efecto de los traumatismos craneales y espinales, protegiendo al encéfalo y la médula de los golpes contra la superficie interna de los huesos.
2) Transporta nutrientes y acarrea los metabolitos que se producen en algunas células del Sistema Nervioso Central y son vertidos al LCR.
3) Mantiene un volumen intracraneal constante cuando se produce atrofia cerebral por la edad.

La cantidad de LCR que se produce cada día en una persona adulta, puede oscilar entre 500 y 600 mililitros y ese líquido necesita renovarse constantemente para depurar los metabolitos y restos celulares liberados por algunas células del SNC en el espacio subaracnoideo. La renovación del líquido se produce a través de un complejo sistema de vellosidades aracnoideas que se invaginan en los grandes senos venosos intracraneales (seno longitudinal superior y senos transversos) y, en menor medida, en las venas emisarias del díploe craneal. Las vellosidades aracnoideas fueron descritas por el anatomista italiano Antonio Pacchioni (1655-1726), quien les puso el nombre de granulaciones aracnoideas. Estas granulaciones aracnoideas son invaginaciones seudodiverticulares de la aracnoides que penetran en la luz de las venas o en el díploe craneal, perforando la duramadre. Están revestidas por una delgada capa de células granulosas de la aracnoides y por células endoteliales de la pared venosa. Es a través de esta membrana permeable que las recubre, por donde se filtra el LCR que pasará a la circulación venosa (Figura 1).

FIGURA 1) Representación pictórica figurada, de dos granulaciones aracnoideas. Una intradiplóica, pequeña, que contacta con una vena emisaria y otra, más voluminosa, que penetra en la luz de un gran seno venoso encefálico. En la más grande, se representa el orificio producido en la duramadre y la formación seudodiverticular que se desarrolla en la luz de la vena. Aparece tapizada por una fina capa de células aracnoideas y endotelio vascular. 

Key Words: Arachnoid Granulations. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.

ARTEFACTO DE ANEFACTO (Annefact Artifact in MRI) by luis mazas artasona. Marzo 2015

Con el apelativo "artefactos" utilizado en el campo de la IRM, se designa a cualquier trazo, mancha o sombreado que aparece de manera inesperada y degrada la calidad de las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética. Hay muchas causas que producen artefactos, unas son físicas y otras técnicas. En este apartado se muestran algunas imágenes con artefactos de anefacto, se explica porqué se producen y cómo se pueden evitar.   

La aparición de estos artefactos es muy frecuente en las exploraciones de la columna vertebral y la rodilla, cuando se utilizan antenas de superficie multicanal Phased Array y secuencias de pulsos rápidas, como las Fast Espín Eco. Se caracterizan por unos trazos brillantes y oscuros  que aparecen en todas las imágenes de orientación sagital y coronal. Parecen brochazos de pintura blanca que se disponen escalonados, en el centro de la imagen, en el sentido de la codificación por la Fase (Figura 1). Están provocados por las señales parásitas que se generan fuera de los contornos del FOV y que son detectadas por alguno de los módulos distales de la antena. Es un error técnico que indica que no se han seleccionado adecuadamente los módulos de la antena correspondientes a la estructura anatómica que se va a explorar.

FIGURA 1) Artefactos de anefacto que se superponen sobre la columna lumbosacra impidiendo su visualización.

Key Words: MRI artifacts. Annefact Artifact. MRI.

VENAS BASIVERTEBRALES. (Basivertebral Veins: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2015.

Los plexos venosos que discurren a lo largo de la columna vertebral, son bastante desconocidos en la práctica médica cotidiana porque resulta difícil demostrar su existencia mediante modalidades de Diagnóstico por Imagen. Sin embargo existe un entramado venoso que se extiende por toda la columna, cuya función consiste en recoger la sangre venosa procedente de los cuerpos vertebrales, la médula espinal, las meninges y los músculos paravertebrales. Todos estos plexos están conectados entre sí por una tupida red venosa. Desde un punto de vista anatómico se distinguen tres vías de circulación de la sangre venosa:

1) Plexo venoso vertebral anterior que circula por el espacio paravertebral anterior.

2) Plexo venoso interno que discurre por el espacio epidural del canal espinal, en contacto íntimo con el muro posterior de los cuerpos vertebrales.

3) Plexo venoso vertebral posterior que se extiende a lo largo del espacio paravertebral posterior. 

El drenaje de la sangre del hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales, se produce a través de una gruesa vena basivertebral que drena en el plexo venoso interno. Este conducto venoso surge de la confluencia de las venas que penetran a través del muro anterior de la vértebra, atraviesan el hueso esponjoso del cuerpo vertebral y confluyen en el plexo venoso epidural interno. Esta comunicación se produce a través de un agujero anatómico que existe en el muro posterior de las vértebras. 

Los agujeros de salida de las venas basivertebrales, no se aprecian en las radiografías convencionales de la columna, pero sí se observan con gran detalle en las imágenes de TC e IRM de la columna. A continuación presentamos algunos casos de esta variante anatómica, que puede confundirse con pequeñas fracturas lineales. Se observan desde el nacimiento y su tamaño es variable, aunque suelen hacerse más grandes con la edad.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de los plexos venosos anterior, interno y posterior, sobre una imagen MPR de Tomografía Computarizada de la columna lumbosacra. También se han representado las venas basivertebrales.

Key Words: Venas Basivertebrales. Basivertebral Veins. Plexo venoso vertebral interno.

SINCONDROSIS ESFENOBASILAR. (Sphenobasilar Synchondrosis: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

La sincondrosis esfenobasilar o esfeno-occipital, se observa con frecuencia en las imágenes de IRM craneoencefálica realizadas a los niños, hasta la pubertad. Esta articulación se sitúa entre la lámina cuadrangular del hueso esfenoides y la apófisis basilar del occipital y se aprecia perfectamente en las imágenes de IRM. Los extremos de las mencionadas estructuras anatómicas que delimitan la sincondrosis, se van desarrollando con la edad, desde sus respectivos núcleos de osificación, hasta que se fusionan definitivamente a partir de los 15-20 años. En la edad adulta la sincondrosis apenas es visible y sólo en las imágenes de Tomografía Computarizada, puede observarse como un trazo denso que delimita la antigua articulación cartilaginosa.

El aspecto de ambos huesos fusionados, contemplado en las imágenes de orientación sagital de TC e IRM, adopta una morfología triangular. Esta estructura anatómica triangular formada por dos huesos distintos se conoce erróneamente en el lenguaje coloquial como clivus. El término clivus no es un apelativo anatómico porque no existe ningún hueso con ese nombre, sino morfológico porque hace referencia al plano inclinado que forma la cortical de ambos huesos, en la base del cráneo. El apelativo clivus, derivado de la palabra latina "clivum" significa pendiente. Esta pendiente de la superficie ósea esfeno-occipital se extiende desde el dorso de la silla turca hasta el agujero occipital. La denominación, clivus, se atribuye a Johann Friedrich Blumenbach médico alemán (Gotha 1752, Gotinga 1840) dedicado a la antropología que se hizo famoso por la clasificación de los seres humanos en grupos raciales, según sus características anatómicas. 

FIGURA 1) Reconstruccion multiplanar (MPR) de TC craneoencefálica. La sincondrosis esfeno-basilar ha desaparecido, por osificación, en esta persona de 42 años. Las líneas amarillas delimitan la pendiente, "clivus", formada por la la cortical ósea de la lámina cuadrangular del esfenoides y la apófisis basilar del occipital. 

Key Words: Sphenobasilar Synchondrosis. Sphenoccipital Synchondrosis. Synchondrosis. Blumenbach´s clivus.

SINCONDROSIS NEUROCENTRAL DE LOS CUERPOS VERTEBRALES (Neurocentral Synchondrosis. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015

Bajo un enfoque anatómico y fisiológico estrictos las Sincondrosis son un tipo de articulaciones cuyas superficies óseas están separadas por una fina banda de tejido cartilaginoso. Se incluyen en el grupo de las articulaciones inmóviles denominadas sinartrosis. La interlínea articular se observa en las radiografías sólo, durante el periodo de crecimiento, porque antes de los veinte años se fusionan  y prácticamente desaparecen. Las sincondrosis más conocidas se encuentran en la interlínea epífisis-metáfisis de los huesos largos, en los cuerpos vertebrales, articulaciones esterno-costales de las primeras costillas  y en la sincondrosis esfeno-occipital.

En las vértebras, esta articulación se denomina Sincondrosis Neurocentral y se manifiesta gráficamente por una hendidura longitudinal que se localiza en los cuerpos vértebrales, a ambos lados de la zona de fijación de los pedículos (Figura 1). En las imágenes de TRM (IRM) se observan como un trazo hipointenso (oscuro) que se continúa a lo largo de toda la columna. Es un variante anatómica, un hallazgo sin importancia pero que despierta la atención de los Técnicos y de los Médicos Residentes, porque es una imagen muy desconocida. Habitualmente suelen consultar: "He visto algo raro en las vértebras que no me parece patológico, pero no sé lo que es". A veces, en los cortes de orientación axial, que se realizan a los niños que han sufrido un traumatismo espinal importante, parecen fracturas vertebrales.

FIGURA 1) En el dibujo se representa el trazado de las articulaciones neurocentrales, antes de fusionarse los respectivos núcleos de osificación.

 Key Words: Neurocentral Synchondrosis. Synchondrosis.

QUISTES PERINEURALES (QUISTES DE TARLOV). (Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2015.

Los quistes perineurales o perirradiculares fueron descritos por  Isadore Tarlov (1905-1970), neurocirujano que dedicó sus investigaciones al estudio de los nervios espinales. De él tomaron el nombre con el que se les conoce. Se pueden detectar en cualquiera de las raíces de la columna pero son más frecuentes en la región sacrocoxígea, donde alcanzan su mayor tamaño. La mayoría se descubren, de manera incidental, en exploraciones de TC y TRM (IRM) de la columna lumbosacra. 

Para comprender su génesis, bueno será repasar la anatomía de las raíces y nervios espinales. En la región lumbosacra, las raíces de la cola de caballo emergen por los agujeros de conjunción rodeadas por un manguito membranoso formado por la duramadre y la aracnoides que también recubren la superficie ósea del canal espinal y de la cavidad craneal. Una vez franqueados los agujeros de conjunción, la duramadre se fusiona con el epineuro y la aracnoides con el perineuro. De esta forma la porción proximal de las raíces queda envuelta por una vaina cilíndrica que se comunica con el espacio subaracnoideo espinal y permanece rellena de líquido cefalorraquídeo. Es en el tramo de las vainas radiculares donde se localizan la mayoría de los quistes de Tarlov (Figura 1).

FIGURA 1) Esquema figurado en el que se representan dos raíces de la cauda equina emergiendo por los respectivos agujeros de conjunción. Ambas aparecen rodeadas por una prolongación sacular de la duramadre y la aracnoides: las vainas radiculares.

Key Words: Perineural Cysts. Tarlov´s Cysts. Periradicular Sacral Cysts.

Los quistes de Tarlow más típicos se forman por una dilatación focal de la vaina perirradicular que comunica el quiste con el espacio subaracnoideo espinal (Figura 2-1). En los cortes axiales de de IRM T2 se puede apreciar la raíz en el centro de la vaina y del quiste. No son muy grandes de tamaño y se localizan en cualquiera de las raíces espinales pero especialmente en las sacrocoxígeas. 

Hay otro tipo de quistes perineurales que se desarrollan en la pared de la vaina radicular y crecen como un divertículo (Figura 2-2). Mantienen comunicación con el espacio subaracnoideo de la raíz, por lo que están llenos de líquido cefalorraquídeo. Éstos son los más problemáticos porque el líquido que penetra en su interior no se evacua con la misma facilidad a través del estrecho cuello que comunica el seudoquiste con el saco dural. Por ese motivo se van dilatando, lenta pero progresivamente y producen un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción. En su crecimiento pueden provocar compresión sobre las raíces nerviosas y  dolor intenso, indistinguible del inducido por las hernias discales. 

FIGURA 2) Esquema figurado en el que se intenta representar los dos tipos de quistes perineurales (de Tarlov) más característicos: Dilatación sacular, focal, de la vaina radicular (1) y dilatación seudodiverticular (2)

Se ha pensado tradicionalmente que los quistes de Tarlov no generaban molestias, sin embargo eso no es así en todas las personas. Posiblemente los perirradiculares no dan síntomas clínicos porque son de pequeño tamaño pero los seudodiverticulares, que agrandan los agujeros, sí que producen un síndrome clínico muy variado.

El tratamiento depende de cada caso particular. Se han realizado inyección de farmacos antiinflamatorios en el interior del quiste, drenaje percútaneo de los de gran tamaño e incluso extirpación quirúrgica de los más voluminosos, pero los resultados no son siempre satisfactorios. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de quistes de Tarlov siempre se produce en personas de mediana edad o mayores, en las que coexisten lesiones degenerativas en la columna cuya sintomatología puede confundirse. La pregunta es inevitable ¿Qué produce dolor, la artrosis de las articulaciones interapofisarias o el quiste?. Es muy difícil demostrarlo. Por eso hay que ser muy precisos en el momento de redactar el informe.  

A continuación presentamos una serie de casos de personas mayores con quistes de Tarlov en la región sacra,cuya existencia no parecía tener relación con la sintomatología clínica que padecían.

CASO 1-A)                                                                                                       

Mujer de 76 años, con lumbalgia sin irradiación. Es la primera exploración de la columna que se realiza.

FIGURA 1-B) Imagen FSE-T1. Dilatación quística que agranda el agujero de conjunción derecho S2-S3. Quiste de Tarlov perirradicular S2-Dcha.

FIGURA 1-C) Imagen FSE-T2. Hiperseñal del quiste.

FIGURA 1-D) Imagen FSE-T1. En la imagen axial se aprecia el agrandamiento que produce el quiste en el agujero de conjunción (flecha amarilla). Las flechas rojas señalan los agujeros S1-S2 normales, con las vainas radiculares de S1, en el centro. 

CASO 2)                                                                                                       

Mujer de 81 años. Lumbalgia de varios años atribuida a los fenómenos degenerativos artrósicos tan importantes que padecía y al aplastamiento de L3. No se le prestó importancia al pequeño quiste radicular intrasacro. 

FIGURA 2-A) Imagen FRFSE-T2. Pequeño quiste de Tarlov, intrasacro.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular izquierdo. (Flecha)

FIGURA 2-C) El quiste parece corresponder a una dilatación seudodiverticular, por su aspecto polilobulado.

FIGURA 2-D) Imagen STIR-T2. Hiperseñal del quiste.

CASO 3)                                                                                                       

Varón de 71 años. Lumbalgia.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Pequeños quistes de Tarlov, perirradiculares izquierdos, en L5-S1 y S1-S2.

FIGURA 3-B)Imagen FSE-T2. Pequeños quistes radiculares hiperintensos, en L5 y S1.

CASO 4)                                                                                                       

Varón de 76 años. Lumbociática bilateral que fue atribuida a discopatía degenerativa L4-L5 y estenosis foraminal, pero no al quiste intrasacro.

FIGURA 4-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular de Tarlov. Flecha. Discopatía degerativa crónica L4.L5. Artrosis de la articulaciones interapofisarias L3-L4, L4-L5 y L5-S1

FIGURA 4-B) Imagen FRFSE-T2. Pequeños quiste radicular intrasacro, polilobulado, que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras.

CASO 5)                                                                                                       

Mujer de 58 años. Lumbalgia crónica.

FIGURA 5-A)Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4. 

FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha). Discopatía degerativa crónica L3.L4

CASO 6)                                                                                                       

Varón de 38 años. Lumbalgia.

FIGURA 6-A) Imagen FSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

FIGURA 6-B) Imagen FRFSE-T1. Pequeño quiste radicular intrasacro. (Flecha).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Todos los quistes espinales que se descubren en exploraciones de TC o TRM de la columna vertebral, realizadas por cualquier motivo, no tienen que ser forzosamente quistes de Tarlov. Hay otras muchas lesiones quísticas que no deben confundirse con los quistes perineurales. Las más frecuentes son.

1) QUISTES ARACNOIDEOS: También conocidos como quistes leptomeníngeos, porque se desarrollan en una de las membranas de la leptomeninge, la aracnoides. Son congénitos y pueden crecer en la cavidad craneal y a lo largo del canal espinal. No están comunicados con el espacio subaracnoideo como los quistes de Tarlov. Algunos son de gran tamaño y comprimen las estructuras vecinas. 

FIGURA 1-A) Niña de 6 años con lumbociática. Imagen FSE-T1. La flecha señala el  ensanchamiento anómalo del canal espinal sacrocoxígeo.

FIGURA 1-B) imagen FRFSE-T2. Lesión cistoidea, alargada, con una intensidad de señal más elevada que la del LCR del canal espinal. Comprime el saco dural y las raíces de la cola de caballo.

FIGURA 1-C) Imagen FRFSE-T2. El quiste parece independiente del saco dural.

FIGURA 1-D) Imagen FRFSE-T2. En esta imagen axial se aprecia como el quiste aracnoideo se introduce por los agujeros de conjunción, desplazando a las raíces sacras (flechas).

2) MENINGOCELES: Con el término meningocele se conoce una evaginación de la aracnoides y la duramadre a través de un defecto óseo en el cráneo o en el canal espinal. El meningocele está comunicado con el espacio subaracnoideo, de forma que el LCR rellena y circula libremente por el interior del quiste. 

FIGURA 2-A) Voluminoso meningocele sacro (asteriscos) que erosiona el muro posterior de las vértebras sacras y hace prominencia por debajo de la piel.

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. El meningocele presenta hierseñal en T2. No aparecen tan brillantes como otros quistes porque se producen turbulencias de flujo de LCR en su interior.

FIGURA 2-C) La flecha señala el defecto óseo en el arco neural de la vértebra, circunstancia que favorece la protrusión subcutánea del meningocele.

BIBLIOGRAFÍA: 

1)1. Tarlov IM. Perineural cysts of the spinal nerve roots. Arch Neurol Psychiatr 1938; 40:1067-1074.
2 Peter Yoo, MD, Shane Lee, BA, Nikhil Bhagat, MD, Huey-Jen Lee, MD Sacral Extradural Meningeal Cyst: Is It an Incidental Finding? American Society of Spine Radiology, (2006) Meeting Abstracts.

3)Tarlov cysts: a cause of low back pain? Mayo Clinic website : http://www.mayoclinic.com/health/tarlov-cysts/AN01603 . Mayo 22, 2009.

4) Therapeutic percutaneous image-guided aspiration of spinal cysts. NHS National Institute for Health and Clinical. Website. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IPG223guidance.pdf. Mayo 2009.

5) http://www.quistesdetarlov.es/

5) SCHWANNOMAS DE LA COLUMNA LUMBAR (Schwannomas of Lumbar Spine: MRI Findings) by luis mazas artasona. Enero 2015.

Los schwannomas del canal  espinal lumbar afectan a alguna de las raíces nerviosas de la cola de caballo (Cauda Equina), por lo que su localización más frecuente es  intradural. El tamaño de estas neoplasias es variable, pues se presenta como un pequeño nódulo redondeado, que se localiza entre las raíces, o una masa que ocupa todo el canal espinal. La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la modalidad de Diagnóstico por Imagen más sensible para detectarlos. Sin embargo, el diagnóstico exacto resulta complicado porque los schwannomas intradurales tienen un aspecto morfológico muy parecido al de otras neoplasias lumbares con las que pueden confundirse, siendo las más comunes: algunos meningiomas, las metástasis leptomeníngeas o los ependimomas.  

Los schwannomas lumbares también pueden crecer en los nervios raquídeos que emergen por los respectivos agujeros de conjunción. Tienen un aspecto y una distribución anatómica muy características, circunstancias que facilitan el diagnóstico con bastante exactitud. Al ser tumores benignos, de crecimiento lento, producen poca sintomatología clínica o anodina, motivo principal por el que se descubren cuando son de un tamaño considerable. Desde el punto de vista de de las modalidades de Neuroimagen, cabe destacar una serie de signos que los hacen reconocibles:

1) Se desarrollan en el trayecto foraminal y extraforaminal de los nervios radiculares.

2) Como el crecimiento es lento y poco agresivo, producen un agrandamiento de tamaño del agujero de conjunción, por el que protruyen hacia el espacio paravertebral. Este agrandamiento del foramen ya suele observarse en las radiografías de la columna lumbosacra en proyección lateral. Es un dato radiológico muy orientativo. 

3) En su crecimiento también suelen improntar sobre el muro posterior de la vértebra, produciendo una concavidad en la misma que puede confundirse con una metástasis ósea osteolítica. Esta concavidad en el hueso, que también se aprecia en las radiografías convencionales de la columna, aparece delimitada por un trazo radiopaco de esclerosis. Este hallazgo es muy significativo porque sólo se produce en los huesos como respuesta a cualquier proceso de evolución lenta y naturaleza benigna como los schwannomas, los quistes óseos o las hernias de schmörl, por citar algunos. En cambio en las metástasis óseas, el crecimiento neoplásico rápido, impide la creación de cualquier contorno escleroso.

4) La protrusión extraforaminal de la neoplasia produce un desplazamiento lateral del músculo psoas muy característico, sin signos de infiltración, hallazgo que, junto a los demás mencionados, refuerza la sospecha de tumoración benigna

   

El protocolo de adquisición de datos mediante TRM (IRM) es muy sencillo.

1.  Secuencia de orientación sagital FSE-T1 o TSE-T1. (Hipointensos)
2.  Secuencia de orientación sagital FSE-T2 o TSE-T2. (Ligeramente Hiperintensos)
3.  Secuencia de orientación axial con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+ Sat Fat. (Realce intenso y heterogéneo).
4.  Secuencia de orientación coronal con contraste y saturación de la grasa FSE-T1+Gd+Sat Fat   (Realce intenso y heterogéneo).

A continuación se muestran algunos casos, confirmados, de schwannomas lumbares.

FIGURA 1) Representación figurada de las dos formas de crecimiento más frecuentes de los schwannomas lumbares: intradural (1) y foraminal-extraforaminal (2).

Key words: Schwannomas. Lumbar Schwannomas. MRI.