viernes, 15 de mayo de 2015

3) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DÍPLOE CRANEAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

En la entrada anterior hemos hecho referencia al aspecto de las granulaciones aracnoideas que se desarrollan en la luz de los grandes senos venosos encefálicos. Los anatomistas y los libros de texto, en general, las han descrito de manera pormenorizada y las distintas modalidades de Neuroimagen, más utilizadas actualmente (Angiografía, TC e IRM), han conseguido plasmarlas en imágenes, de manera habitual. 

En cambio hay otro tipo de vellosidades aracnoideas que no drenan en los senos venosos encefálicos, sino que perforan la duramadre, la tabla interna del hueso craneal y contactan con las venas emisarias del díploe. A éstas, apenas se les presta atención y, sin embargo, desde el punto de vista del Diagnóstico por Imagen tienen una importancia extraordinaria, porque son muy frecuentes y producen unas depresiones macroscópicas (Fóvea Granularis), en el díploe craneal, tan llamativas, que pueden confundirse con metástasis óseas, si no se está familiarizado con este tipo de hallazgos. En la Figura 1 se muestran varios tipos característicos de improntas diplóicas, producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas que se produce a la largo de la vida.


FIGURA 1) Características diferenciales de las improntas diplóicas, en distintas personas.
1A) Localización más frecuente en el díploe de la eminencia occipital.
1B) Comunicación con la cavidad craneal en alguna de las proyecciones de corte, (MPR)
1C) Contorno nítido, borde escleroso. Algunas son polilobuladas.
1D) Bilaterales, situadas a ambos lados de la eminencia occipital interna, siempre indemne.
1E) Bilaterales, voluminosas, con un fino tabique de separación, en la línea media. 
1F) Múltiples, a ambos lados de la eminencia occipital.
Mazas-Artasona, L. Granulaciones Aracnoideas en el Díploe Craneal: Hallazgos en Tomografía Computarizada.(Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) www.el baulradiologico.com. Mayo 2015.

Key Words: Intradiploic Arachnoid Granulations. Fovea Granularis. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.


¿Cómo se producen?
En nuestra experiencia, las vellosidades aracnoideas cuya cabeza ha penetrado en el hueso esponjoso del díploe van creciendo de tamaño, con los años, provocando improntas craneales que  se descubren con mayor frecuencia en las personas mayores a las que se les realiza exploraciones craneoencefálicas de Tomografía Computarizada por cualquier motivo. El número de casos detectados ha aumentado en el último decenio, debido a la implantación en los Hospitales del sistema digital y de los modernos aparatos de Tomografía Computarizada Multicorte que permiten realizar un examen más minucioso de las imágenes obtenidas en una exploración. 

Estas depresiones óseas o fositas granulares tienen un aspecto osteolítico en las imágenes de Tomografía Computarizada, cuando se examinan con ventana de hueso. En la juventud, el hueso esponjoso del díploe craneal está formado por trabéculas gruesas y médula roja hematopoyética. En esta edad, la mayor resistencia del hueso frena el desarrollo de las vellosidades aracnoideas y, por eso, no es frecuente encontrar fositas granulares en los jóvenes (Figura 2A).

En la edad adulta el hueso esponjoso sufre un proceso de transformación fisiológico, caracterizado por trabéculas más finas y sustitución de la médula roja hematopoyética por tejido adiposo. Este hueso osteopénico es más frágil y menos resistente a la presión continuada y, por ese motivo, el LCR pulsátil, que penetra a través de las granulaciones aracnoideas, provoca que éstas se distiendan en el hueso esponjoso. En esta época de la vida ya es frecuente detectar en las imágenes de TC, las típicas fositas granulares (Figura 2B). 

En los ancianos, el hueso es osteoporótico, muchas trabéculas han desaparecido y la médula roja hematopoyética ha sido sustituida por tejido adiposo. Como consecuencia de este proceso evolutivo, los huesos del cráneo se vuelven más blandos. La distensión de las cabezas pulsátiles de las granulaciones, por la presión del LCR, provoca un aumento de tamaño de las mismas y, por ese motivo, las improntas que dejan en el hueso esponjoso del díploe son más grandes y abundantes (Figura 2B). No deja de ser una variante anatómica normal.

Parece imposible que algo tan blando, como son las granulaciones aracnoideas, pudiera provocar en el hueso unas "huellas" tan marcadas, pero las pulsaciones repetidas durante 60 ó 80 años de la vida, a razón de 70 pulsaciones por minuto, son capaces de protruir hasta en el hueso más duro. Estas improntas óseas, no son verdaderas lesiones osteolíticas, aunque muchas veces se describan así, porque no tiene porqué haber aumento de la actividad osteoclástica. Están producidas por compresión y necrosis del hueso esponjoso craneal.


FIGURA 2) Representación pictórica figurada del desarrollo de las granulaciones aracnoideas, en el díploe craneal, a los 30, 50 y 80 años de edad, respectivamente. 





FIGURA 3) Las improntas de las granulaciones aracnoideas en los huesos craneales, detectadas en las imágenes de Tomografía Computarizada no corresponden a la representación real  de las granulaciones, como las huellas que dejamos sobre la arena de la playa son sólo huellas, y no los pies.

¿Dónde se localizan?


Aunque la mayoría de los libros de texto dicen que las improntas diplóicas se localizan, con mayor frecuencia, en el hueso frontal y en el parietal, en nuestra experiencia eso no es así, y en todos los casos que hemos recogido, la localización más frecuente se observa en el hueso occipital, a ambos lados de la eminencia ósea central y, en menor medida, en la convexidad del hueso parietal. (Hay que tener en cuenta que los cortes más cefálicos de una TC craneoencefálica, corresponden al hueso parietal y no al frontal).

FIGURA 4) Las flechas señalan la localización anatómica más frecuente de las improntas diplóicas, señaladas sobre el topograma previo de una TAC craneoencefálica.

A continuación presentamos una recopilación de casos detectados durante el trabajo cotidiano de nuestra unidad de Neurorradiología, durante los años 2013-2015. Este hallazgo es muy frecuente y uno de los motivos más importantes de este incremento, con respecto a periodos anteriores, es el aumento de la esperanza de vida en España. El envejecimiento de la población conlleva que el 80% de las personas a las que se les realizan exámenes de TAC craneoencefálica sean muy mayores. Por eso se ven más improntas diplóicas. Son un hallazgo normal que debe interpretarse como una variante anatómica.

Lo más frecuente es que se descubran en una exploración de TC craneoencefálica realizada por otros motivos. Son asintomáticas y deben reconocerse con precisión. Cuando surgen dudas diagnósticas es preferible consultar con otros compañeros del equipo antes que solicitar una exploración de IRM.

A) LOCALIZACIÓN OCCIPITO-PARIETAL

CASO 1)                                                                                                        

 Varón de 91 años.




FIGURA 1-A) En esta imagen de TC se aprecia una impronta diplóica característica. Comunica con la cavidad craneal y no depende de ninguna vena intracraneal. La localización en el hueso occipital, es muy típica.



FIGURA 1-B) Con ventana de hueso, se aprecia con mayor nitidez. Es polilobulada y de contorno escleroso, lo cual indica crecimiento lento, benigno.

FIGURA 1-C) Representación figurada de una granulación aracnoidea responsable del hallazgo óseo.

FIGURA 1-D) La misma imagen en un corte más cefálico.

CASO 2)                                                                                                        


Varón de 56 años.

FIGURA 2-A) Impronta occipital.




FIGURA 2-B) La misma imagen, con ventana de hueso. Es de contorno nítido y bien delimitada. Hueso occipital.

CASO 3)                                                                                                        

Varón de 91 años.


FIGURA 3-A)


FIGURA 3-B) En ésta, se aprecia una de gran tamaño y dos más pequeñas, adyacentes.

CASO 4)                                                                                                        

Mujer de 56 años.

FIGURA 4-A) Múltiples improntas, pequeñas, en la superficie interna del hueso occipital.


FIGURA 4-B) Corte más cefálico.

CASO 5)                                                                                                        

Mujer de 50 años.


FIGURA 5-A) Los contornos son tan nítidos que parece como si un minúsculo ratoncito se hubiese entretenido royendo el hueso. No suele ser así en las metástasis osteolíticas.

CASO 6)                                                                                                        

Mujer de 70 años.


FIGURA 6-A) La localización, a ambos lados de la eminencia occipital interna, es muy característica.

CASO 7)                                                                                                        

Mujer de 65 años.
FIGURA 7-A)





FIGURA 7-B)

CASO 8)                                                                                                        

Varón de 62 años.


FIGURA 8-A) Imágenes de aspecto insuflante, que siempre respetan las tablas óseas.


FIGURA 8-B)



FIGURA 8-C) Imagen FSE-T2. Aspecto de las granulaciones diplóicas. Aparecen brillantes, en T2, porque están rellenas de LCR.

CASO 9)                                                                                                        

Varón de 91 años. Aspecto de las improntas diplóicas en varias imágenes de TC, contempladas desde varias perspectivas (MPR) y ventana de hueso.

FIGURA 9-A)







FIGURA 9-B)



FIGURA 9-C)



FIGURA 9-D)


FIGURA 9-E) A veces, se observan en las imágenes de IRM y se presentan como una masa de partes blandas que sugiere algún proceso patológico.

CASO 10)                                                                                                        

Mujer de 76 años. Paciente con varias improntas diplóicas que se van extendiendo por el hueso esponjoso del díploe, respetando la cortical. Hallazgo muy característico.

FIGURA 10-A)


FIGURA 10-B)


FIGURA 10-C)

CASO 11)                                                                                                        

Varón de 86 años. En los ancianos, el tamaño aumenta y suelen ser múltiples.


FIGURA 11-A)

FIGURA 11-B)

FIGURA 11-C)


FIGURA 11-D) Representación pictórica figurada del efecto que produce el desarrollo de las granulaciones aracnoideas, sobre el hueso occipital.


FIGURA 11-E) Son frecuentes las tabicaciones muy finas.

CASO 12)                                                                                                        

Mujer de 65 años.
FIGURA 12-A)


FIGURA 12-B) La comunicación con la cavidad craneal y los contornos esclerosos, son características muy comunes. 

CASO 13)                                                                                                        

Varón de 84 años.


FIGURA 13-A)


FIGURA 13-B)




FIGURA 13-C) Reconstrucción MPR donde se observa perfectamente la comunicación con la cavidad craneal, por donde ha penetrado la granulación aracnoidea.

CASO 14)                                                                                                        

Varón de 76 años.



FIGURA 14-A)





FIGURA 14-B)

CASO 15)                                                                                                        

Mujer de 76 años.



FIGURA 15-A)



FIGURA 15-B)

CASO 16)                                                                                                        

Varón de 86 años.


FIGURA 16-A)

FIGURA 16-B)

CASO 17)                                                                                                        

Mujer de 78 años.
 FIGURA 17-A)


FIGURA 17-B) También se pueden encontrar improntas óseas en la superficie endocraneal de los peñascos, aunque éstas suelen ser menos frecuentes.

CASO 18)                                                                                                        

Mujer de 57 años.

FIGURA 18-A)


FIGURA 18-B) Es muy característica la localización en la eminencia occipital. Aunque son muy grandes, no destruyen la cortical del hueso.




FIGURA 18-C) Cada tabique delimita "la huella" producida por una granulación.


FIGURA 18-D) El hallazgo en IRM también es muy característico. Aunque el hueso se aprecia peor, el aspecto grumoso de las granulaciones, rellenas de líquido, es muy peculiar.

CASO 19)                                                                                                        

Varón de 58 años.



FIGURA 19-A)

FIGURA 19-B)

CASO 20)                                                                                                        

Varón de 81 años.


FIGURA 20-A)




FIGURA 20-B)

CASO 21)                                                                                                        

Varón de 52 años.

FIGURA 21-A)

FIGURA 21-B)

CASO 22)                                                                                                        

Mujer de 60 años.


FIGURA 22-A)



FIGURA 22-B

CASO 23)                                                                                                   

Mujer de 67 años.

FIGURA 23-A) Impronta voluminosa, de contorno bien delimitado, hipodensa.

FIGURA 23-B) Podría confundirse con una lesión osteolítica pero la localización y el contorno nítido son típicos de una impronta diplóica.





FIGURA 23-C)

CASO 24)                                                                                                        

Varón de 86 años.


FIGURA 24-A)

FIGURA 24-B)

CASO 25)                                                                                                        

Varón de 87 años.



FIGURA 25-A)



FIGURA 25-B)

CASO 26)                                                                                                        

Mujer de 69 años.

FIGURA 26-A)

CASO 27)                                                                                                        

Varón de 86 años.



FIGURA 27-A)



FIGURA 27-B)

CASO 28)                                                                                                        

Mujer de 86 años.


FIGURA 28-A)


FIGURA 28-B) El Hallazgo de un tabique central también es muy característico.

FIGURA 28-C) El tabique central indica la separación entre dos granulaciones aracnoideas distintas.


FIGURA 28-D)

CASO 29)                                                                                                        

Mujer de 56 años.



FIGURA 29-A)


FIGURA 29-B) Tabique central.



FIGURA 29-C) Los valores de atenuación son bajos. 

CASO 30)                                                                                                        

Mujer de 81 años.


FIGURA 30-A)



FIGURA 30-B)

CASO 31)                                                                                                        

Mujer de 65 años.



FIGURA 31-A)




FIGURA 31-B)




FIGURA 31-C)

A) LOCALIZACIÓN CONVEXIDAD PARIETO-FRONTAL
Hay otras improntas diplóicas que se localizan en la convexidad del hueso parietal y con menor frecuencia en el frontal. Suelen ser más pequeñas que las occipitales y su aspecto también es característico. Siempre aparecen en contacto con las venas emisarias.

CASO 32)                                                                                                        

Varón de 76 años.


FIGURA 32-A) Hueso parietal. Improntas diplóicas.


FIGURA 32-B)


FIGURA 32-C)

CASO 33)                                                                                                        

Varón de 56 años.


FIGURA 33-A)

CASO 34)                                                                                                        

Mujer de 56 años.


FIGURA 34-A)


FIGURA 34-B) En esta imagen se aprecia la relación que tienen con las venas emisarias.



FIGURA 34-C) Representación pictórica figurada.

CASO 35)                                                                                                        

Mujer de 67 años.


FIGURA 35-A)


FIGURA 35-B)

CASO 36)                                                                                                        

Varón de 86 años.


FIGURA 36-A)

CASO 37)                                                                                                        

Varón de 93 años.

FIGURA 37-A)

CASO 38)                                                                                                        

Varón de 78 años.

FIGURA 38-A)

FIGURA 38-B)


FIGURA 38-C)

CASO 39)                                                                                                        

Mujer de 68 años.

FIGURA 39-A)

CASO 40)                                                                                                        

Varón de 63 años.

FIGURA 40-A)

CASO 41)                                                                                                        

Mujer de 65 años.

FIGURA 41-A)


FIGURA 41-B)

CASO 42)                                                                                                        

Mujer  de 86 años.

FIGURA 42-B)

CASO 43)                                                                                                        

Varón de 86 años.

FIGURA 43-B)

CASO 44)                                                                                                        

Varón de 82 años.


FIGURA 44-A) Paciente con neumocéfalo postraumático. El aumento brusco de la presión ha provocado la rotura del techo del seno esfenoidal y el aire se ha introducido por el espacio subdural. Esta circunstancia permite apreciar una granulación aracnoidea diplóica que no ha podido ser arrancada del hueso por la presión del aire subdural (Flecha).

FIGURA 44-B) Granulaciones aracnoideas ancladas en el díploe craneal. La imagen demuestra claramente cómo ninguna de ellas se introduce en los senos venosos encefálicos.

FIGURA 44-C) Granulaciones aracnoideas en el díploe craneal.

FIGURA 44-D) Representación pictórica figurada de las granulaciones aracnoideas intra-diplóicas.

BIBLIOGRAFÍA: 
1) Pacchioni A (1665-1726). Dissertatio epistolaris ad Lucam Schroeckium de glandulis conglobatis durae meningis humanae. Rome: Francesco Buagni, 1705. 

2) Atlas of Neuroradiologic, Embryologic, Anatomy, and Variants. J. Randy Jinkins 2000. Lippincott Williams & Wilkins.

3) Lu CX, Du Y, Xu XX, Li Y, Yang HF, Deng SQ. Multiple occipital defects caused by arachnoid granulations: Emphasis on T2 mapping. World J Radiol. 2012;4(7):341-4.

4) VandeVyver V, Lemmerling M, De Foer B. Arachnoid granulations of the posterior temporal bone wall: imaging appearance and differential diagnosis. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:610 –12.

5) C.R. Trimble, H.R. Harnsberger, M. Castillo, M. Brant-Zawadzki and A.G. Osborn.“Giant” Arachnoid Granulations Just Like CSF?: NOT!!. AJNR Am J Neuroradiol 31:1724 –28 Oct 2010.










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