AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA AGUDA: UN INDICADOR DE REMISIÓN POSTRATAMIENTO (Cranial Neoplastic Aureola in ALL: An DWI Indicator of Neoplastic Regression Posttreatment) by luis mazas artasona. Marzo 2014.

La leucemia linfoblástica aguda es una enfermedad hematológica caracterizada por la proliferación neoplásica descontrolada de las células madre que se localizan en el hueso esponjoso. Este trastorno provoca la liberación de células inmaduras de glóbulos blancos, los "blastos", que son precursores de los linfocitos. Ya hemos visto que la proliferación del tejido hematopoyético se manifiesta por una aureola craneal en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica. La excesiva producción de "blastos" conlleva una reducción en el número de glóbulos rojos y plaquetas. Por tanto, el diagnóstico de esta neoplasia se basa en el recuento de las células de la sangre y su examen al microscopio para detectar los elementos anormales que sugieren el diagnóstico de leucemia. Además de este análisis, la biopsia de la médula ósea y el estudio del material extraído resultan concluyentes. El hallazgo de la aureola craneal, en estos niños, ya diagnosticados de leucemia, es un signo complementario poco específico.

Una vez diagnosticada la enfermedad y establecido el tratamiento adecuado, el pronóstico depende mucho de la rapidez con que desaparecen las células neoplásicas del torrente sanguíneo y del efecto inducido por el tratamiento en el tejido hematopoyético del hueso esponjoso. Es en este periodo de remisión clínica postratamiento en el que, además de la mejoría analítica sanguínea, también se observa una desaparición completa de la aureola craneal en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica. Pensamos que en esta fase sí que tiene importancia este cambio, porque la ausencia de aureola craneal es un signo inespecífico de Neuroimagen, indicativo de remisión de la enfermedad.

En los siguientes apartados presentamos una serie de imágenes comparativas, correspondientes a una niña de 3 años con leucemia linfoblástica aguda. En unas, realizadas en la fase aguda de la enfermedad, se observa la aureola craneal e hiperseñal en el clivus y, en las otras, que corresponden al periodo de remisión postratamiento, se observa ausencia de la aureola, hallazgo que indica la vuelta a la normalidad del tejido hematopoyético del hueso esponjoso. 

FIGURA 1) FSE-T1. Las flechas indican los cambios producidos en el hueso esponjoso del clivus de esta niña con LLA, en la fase aguda de la enfermedad y después del tratamiento IR-T1 (TI 780ms).

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (Cranial Neoplastic Aureole in Acute Leukemia: DWI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2014.

En mayo de 2013 presentamos nuestra experiencia personal acerca de los hallazgos característicos de las leucemias agudas,  detectados en las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI). El más característico, lo denominamos con los términos de Aureola Neoplásica Craneal. En este tema volvemos a recordar dicho hallazgo, con nuevos casos clínicos.  

La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es un tipo de cáncer hematológico que se caracteriza por la proliferación neoplásica de un tipo de células hematopoyéticas precursoras de los linfocitos, los blastos. Se origina en el tejido hematopoyético que rellena las cavidades del tejido esponjoso presente en algunos huesos, como los del cráneo, las vértebras, las costillas, los coxales, las escápulas, los huesos de los pies y las metáfisis de los huesos largos.  En la LLA, las células leucémicas se liberan a la sangre y se distribuyen por otros órganos como el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado o el Sistema Nervioso Central. Y aunque el diagnóstico definitivo de esta neoplasia se consigue mediante análisis de sangre y el examen microscópico de una muestra de tejido hematopoyético obtenido mediante punción de la médula ósea, las modalidades modernas de Neuroimagen también juegan un papel importante. 

La proliferación neoplásica de la médula hematopoyética del hueso esponjoso produce un aumento de la celularidad que restringe la Difusión Isotrópica de las moléculas de agua; fenómeno físico que puede ser detectado en algunas imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética. La restricción de la difusión que se produce en los huesos de la base del cráneo y del díploe craneal, afectados en la Leucemia Linfoblastica Aguda, se manifiesta como una Aureola intensa que contornea el tejido encefálico. Sólo es visible, este signo, en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI). Es un hallazgo muy característico, aunque no exclusivo de las leucemias, que sirve también para controlar la evolución de la enfermedad.

Las siguientes imágenes corresponden a un niño de 3 años de edad diagnosticado de Leucemia Linfoblástica Aguda. La exploración se realizó para descartar infiltración leucémica del SNC.

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. La infiltración del, clivus, del díploe craneal y de las vértebras cervicales se manifiesta por hiposeñal del hueso esponjoso (asteriscos). Leucemia linfoblástica aguda.

ARTEFACTOS ORBITARIOS PRODUCIDOS POR PEQUEÑAS ESQUIRLAS METÁLICAS (Orbitary MRI Artifacts Caused by Tiny Metal Shards) by luis mazas artasona. Marzo 2014.

Normalmente todos los Técnicos que manejan los aparatos de TRM conocen la incompatibilidad existente entre los metales y esta modalidad de Diagnóstico por Imagen. Por eso proporcionan a todas las personas un exhaustivo cuestionario  que deben leer, para dar su consentimiento, antes de pasarlos a la sala de exploración. Una de las preguntas en la que más se insiste es en la posibilidad de que puedan llevar, en su cuerpo, prótesis de metal o incluso pequeñas esquirlas metálicas. La mayoría responde con exactitud, pero también hay pacientes que han olvidado aquel accidente que tuvieron hace muchos años cuando estaban trabajando y pequeños fragmentos de metal se incrustaron bajo la piel. 

En el caso que presentamos sucedió así. A este trabajador metalúrgico le saltaron tres pequeñas esquirlas metálicas: dos se incrustaron en la órbita derecha y una en la izquierda. Al realizar la exploración de TRM craneoencefálica se observaron unos artefactos de susceptibilidad magnética en la región orbitaria, más evidentes en la imágenes FLAIR-T2. Como el paciente no recordaba el episodio terminamos la exploración sin contratiempos. De este episodio aprendimos dos cosas: que el cuestionario siempre resulta incompleto y que, posiblemente, pequeñas esquirlas metálicas atrapadas en la grasa orbitaria no suponen contraindicación para realizar el examen (Signa Excite 1´5T, GE).

FIGURA 1) En la radiografía lateral de cráneo apenas se distinguen dos pequeño fragmentos metálicos en la región orbitaria.

ARTEFACTOS PRODUCIDOS POR EL GEL UTILIZADO EN ELECTROENCEFALOGRAFÍA (MRI Artifacts Produced by the Conductive Gel Used for Electroencephalography) by luis mazas artasona. Marzo 2014.

Los que trabajamos en las unidades de Tomografía por Resonancia Magnética, sabemos por experiencia que los aparatos son muy sensibles y que todas las personas que se someten a una exploración, deben ser informadas de los posibles riesgos que pueden correr. También hemos aprendido con los años que si no  cumplen una serie de requisitos es posible que las imágenes resultantes sean defectuosas. Los malditos artefactos producidos por múltiples causas nos traen de cabeza y cuando parece que ya los tenemos todos identificados siempre surge alguna sorpresa inesperada. Son demasiados cabos por atar y, a veces, queda alguno suelto, como en el caso que presentamos. 

Las imágenes corresponden a una paciente ingresada en nuestro centro a la que se le había realizado, antes, un electroencefalograma. En la primera secuencia, FSE-T1, aparecieron algunos artefactos alrededor de la cabeza. No les dimos mucha importancia. Sin embargo en la serie realizada a continuación, con la secuencia FLAIR-T2 la sorpresa fue mayúscula porque las imágenes resultaron completamente artefactadas. Al entrar en la sala a preguntarle a la paciente, nos contó que le habían practicado un electroencefalograma y después la habían bajado directamente a nuestra unidad. Ahí estaba la causa inductora de los artefactos. El gel que utilizan en las exploraciones de Neurofisiología para conectar los electrodos a la piel de la cabeza, produce artefactos en algunas secuencias. Por eso se recomienda a los pacientes que no usen lacas y que se laven el pelo antes de realizar una exploración de TRM craneoencefálica.

FIGURA 1) Las flechas señalan pequeños artefactos que parecen surgir del pelo.

ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES DE TRM, PRODUCIDOS AL FUNDIRSE UNA BOMBILLA DE LA SALA (Artifacts in MR Images, Induced by the Light Bulbs of the Examinatión Room) by luis mazas artasona. Marzo 2014.

Las ondas electromagnéticas de Resonancia Magnética Nuclear que emiten los núcleos de los atomos de Hidrógeno son muy débiles. Por ese motivo  los aparatos de Tomografía por Resonancia Magnética están dotados de unas antenas receptoras tan sensibles que podrían captar el aleteo de un mosquito, por utilizar un símil exagerado. Pero esta sensibilidad extrema de las antenas del aparato, también tiene inconvenientes. Todas los salas de exploración están revestidas de una malla de cobre (Jaula de Faraday) que impide la penetración de ondas electromagnéticas desde el exterior, para evitar que se produzcan interferencias. Pero, a veces, el problema no está fuera de la sala, sino dentro.

Las interferencias se traducen en artefactos que degradan las imágenes y las hacen inservibles. Los que trabajamos en las unidades de Resonancia Magnética, ya hemos aprendido a reconocer los artefactos más frecuentes y sabemos como corregirlos. Uno de los más inesperados es el que produce una bombilla de iluminación de la sala cuando está a punto de fundirse. En esta situación, las bombillas de filamento, producen pequeñas descargas electromagnéticas intermitentes que son captadas por la antena receptora. Estas interferencias inducen la aparición de un artefacto "en rejilla" en todas las imágenes. En estos casos hay que apagar las bombillas y se puede proseguir la exploración. También habrá que llamar al Servicio Técnico para que vengan a cambiarlas. En las siguientes imágenes se muestran los artefactos producidos por las descargas de una bombilla que se estaba fundiendo.

 FIGURA 1) La flecha señala una bombilla de alumbrado de la sala de exploración, a punto de fundirse, responsable de los artefactos.

¿HEMATOMA SUBGALEAL O CEFALOHEMATOMA? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Subgaleal Hematoma or Cephalohematoma? Differential Diagnosis) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

Las colecciones hemorrágicas postraumáticas que se acumulan en los diversos compartimentos extracraneales, no tienen importancia clínica porque se reabsorben y desaparecen de manera espontánea con el tiempo. Por ese motivo no debiera realizarse ninguna exploración de Tomografía Computarizada y menos de Tomografía por Resonancia Magnética porque se diagnostican a simple vista. Algunos médicos no suelen distinguirlos a la exploración clínica, los confunden y solicitan exploraciones que no siempre son necesarias. En los siguientes apartados resumimos las diferencias más notables existentes entre unos y otros.

A) CONTUSIÓN SUBCUTÁNEA (CHICHÓN)                                                    

• Prominencia subcutánea postraumática que se acumula en el tejido adiposo subcutáneo.
• Formada por sangre, suero y edema vasogénico.
• Suelen observarse en casi todos los traumatismos craneoencefálicos y son la complicación más leve que puede producirse. Cuando éramos niños nuestras madres los curaban colocando una moneda de 10 centimos sobre el "chichón" y oprimiéndolo con un pañuelo fuertemente anudado a la cabeza. En 24 horas desaparecían por completo.
• En las imágenes de Tomografïa Computarizada (cuando se hace porque el trauma ha sido muy violento) se observa borramiento de la piel y del tejido adiposo.

FIGURA A-1) Representación figurada de las contusiones subcutáneas, superficiales, leves.

3) CEFALOHEMATOMA (HEMATOMA SUBPERIÓSTICO): HALLAZGOS EN TRM (Cephalohematoma: MRI Findings) (Cephalohematoma: Magnetreconanztomographie (MRT) Befund) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

En los recien nacidos se suelen producir dos tipos distintos de hematomas superficiales en las partes blandas extracraneales, como consecuencia de las maniobras del parto. Se denominan con nombres diferentes dependiendo exclusivamente del compartimento anatómico en el que se acumula la sangre: cefalohematomas (son los más frecuentes en los partos normales) y hematomas subgaleales (se observan en los partos distócicos). Ambos se descubren fácilmente en la exploración física y no deben confundirse entre sí. Ya hemos hablado de las características más importantes de los hematomas subgaleales y en este tema describiremos las peculiaridades diagnósticas de los cefalohematomas.

El cefalohematoma o hematoma subperióstico, es una colección hemorrágica que produce un abultamiento de la piel de la cabeza, en algunos recien nacidos, inmediatamente después del parto o a las pocas horas. Está  producido por una hemorragia subperióstica. La causa es la rotura de las venas emisarias diplóicas en los partos considerados "difíciles", bien porque el feto es muy grande o porque la expulsión es muy lenta. Nunca se producen cefalohematomas en los adultos porque el periostio está firmemente unido a la tabla externa del cráneo y es imposible que se despegue por la presión de una hemorragia. Sin embargo en los recien nacidos son muy frecuentes  También son habituales cuando se utilizan instrumentos para extraer el feto, como los "forceps" o las ventosas. Los cefalohematomas pueden pasar inadvertidos en las primeras horas después del parto, porque el sangrado es muy pequeño, pero en los días posteriores  aumenta  de volumen y se manifiesta como un bulto de consistencia blanda que se aprecia a simple vista y alarma a los padres.

Las matronas los diagnostican con precisión nada más verlos, por eso no hay que realizar ninguna prueba de imagen.  En la mayoría de los casos se reabsorben en pocas semanas hasta que desaparecen por completo sin dejar secuelas. No deben confundirse con los hematomas subgaleales. Desde el pundo de vista topográfico y morfologico el cefalohematoma se acumula entre el díploe y el periostio, es unilateral con respecto a la línea media y no atraviesa las suturas porque no puede despegar el periostio que está firmemente adherido a ellas. En cambio los hematomas subgaleales se localizan entre el periostio y la gálea aponeurótica, atraviesan las suturas y suelen ser mucho más extensos.

FIGURA 1) Representación esquemática de la distribución anatómica de un cefalohematoma. La colección hemorrágica se extiende por el  espacio virtual que delimita el periostio despegado.

FIGURA 2) Imagen de Tomografía Computarizada craneal. Reconstrucción "Volume Rendering". El periostio, que recubre a los huesos, no se aprecia en condiciones normales, sólo cuando se despega por la fuerza de una hemorragia.

CASO 1)                                                                                                                

Recien nacido de 3 días. Apareció con un pequeño bultito en la convexidad parietal derecha de la cabeza.  No debiera haberse realizado ninguna exploración. 
             

FIGURA 1-A) Imagen de TRM, FSE-T1, orientación coronal. El cefalohematoma parietal derecho ha despegado el periostio (que no se ve) y empuja la galea, la grasa subcutánea y la piel. No atraviesa la línea media, característica diferencial de los cefalohematomas.

FIGURA 1-B) Imagen FRFSE-T2. El cefalohematoma hiperintenso permite apreciar una línea oscura que corresponde al periostio despegado. No atraviesa la fontanela anterior ni la sutura sagital porque el periostio se ancla firmemente en las suturas.

FIGURA 1-C)  Recreación pictórica de un cefalohematoma parietal derecho.

Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS)Zaragoza. Spaiñ

2) HEMATOMA SUBGALEAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA e IRM (Subgaleal Hematoma: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

(Dedicado a todos los Técnicos y Médicos Residentes que forman la primera "trinchera" de contención, en la soledad de cualquier noche de guardia....en cualquier centro sanitario.... de cualquier lugar del mundo)

La hemorragia subcutánea postraumática, "el chichón", es la complicación más leve que suele presentarse, como consecuencia de un pequeño golpe en la cabeza. Pero cuando el traumatismo es violento, como sucede en un accidente de circulación o practicando deporte, es habitual que se produzcan hemorragias en las partes blandas de la cabeza, además de las posibles lesiones intracraneales.

En la primera exploración clínica que se realiza a un accidentado, se palpa debajo del cuero cabelludo (piel, panículo adiposo y la gálea) una tumefacción blanda, de consistencia líquida, prominente, que aumenta de volumen de manera progresiva y se extiende por gran parte de la bóveda craneal. Se suelen etiquetar erróneamente de cefalohematomas, pero este tipo de hemorragias se producen  entre la tabla externa del hueso y el periostio y sólo se observan en recién nacidos y nunca en los adultos.  
 
Se conoce con los términos de Hematoma Subgaleal una colección hemorrágica, de instauración aguda que se acumula entre el periostio que recubre la calota craneal y la capa de grasa subcutánea, delimitada por fuera por la aponeurosis epicraneal (la gálea) (Figura 1). Estos hematomas superficiales que se palpan como un "bulto blando" debajo del cuero cabelludo, son bastante frecuentes en las personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico importante. Pueden aparecer aunque no haya fracturas de los huesos del cráneo, ni heridas abiertas. 

FIGURA 1) Representación esquemática de la distribución anatómica de un hematoma subgaleal. La colección hemorrágica se distribuye por el  espacio virtual delimitado por el periostio y la gálea.

Key Words: Subgaleal Hematoma

1) CONTUSIÓN POSTRAUMÁTICA EXTRACRANEAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Posttraumatic Extracranial Soft Tissue Contusion. Computed Tomography Findings) (Posttraumatische Extrakraniellen Beule. Computertomographie Befunde) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

Ya hemos recordado, de manera breve, los distintos compartimentos extracraneales formados por las partes blandas que recubren los huesos de la bóveda craneal. En este tema vamos a tratar de los hematomas  postraumáticos que se producen después de un traumatismo craneoencefálico importante. Los golpes en la cabeza son muy frecuentes y, cuando son violentos o conllevan una pérdida de la consciencia, las personas que los han padecido son llevadas a Urgencias, donde se les realiza una exploración de Tomografía Computarizada, por precaución. 

La mayoría de los hematomas postraumáticos extracraneales son diagnosticados clínicamente de cefalohematomas, por la creencia errónea de que cualquier colección hemorrágica que se acumula en las partes blandas de la cabeza es un cefalohematoma, pero también se denominan con los términos de hematomas subgaleales o subcutáneos, dependiendo exclusivamente del compartimento anatómico donde se acumula la sangre. Desde el punto de vista práctico, no tiene mayor importancia el nombre que se les da, porque todos ellos se reabsorben de manera espontánea con el tiempo. Pero un diagnóstico clínico preciso evitaría muchas exploraciones de Tomografía Computarizada innecesarias.

En el más leve de todos los hematomas extracraneales, "el chichón"  la sangre se acumula en el espacio subcutáneo delimitado por la piel y la aponeurosis epicraneana. Este espacio contiene una gruesa banda de tejido adiposo y por él discurren numerosas venas y nervios. A continuación presentamos una serie de imágenes de Tomografía Computarizada donde se aprecia el aspecto inconfundible de las contusiones subcutáneas y su distribución anatómica (Figura 1).

FIGURA 1) Representación esquemática de una contusión postraumática frontal. El foco hemorrágico se distribuye por el tejido adiposo subcutáneo sin llegar a ocupar otros compartimentos anatómicos. Forma una prominencia rojiza debajo de la piel, un "chichón".

COMPARTIMENTOS ANATÓMICOS EXTRACRANEALES (Anatomical Compartements of Extracranial Soft Tissue: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

Dentro de la cavidad craneal, el encéfalo está protegido por varias membranas meníngeas que delimitan espacios virtuales: epidural, subdural y subaracnoideo. Esta disposición anatómica tan sencilla, es determinante en la diseminación de algunas infecciones (meningitis) o de las hemorragias intracraneales. Las modalidades de Neuroimagen como la Tomografía Computarizada y la Tomografía por Resonancia Magnética desempeñan un papel insustituible en el diagnóstico de los procesos patológicos que se localizan en estos espacios.

Menos conocidos son los compartimentos anatómicos extracraneales, delimitados por las capas de tejidos blandos que rodean externamente al cráneo. Las imágenes de Tomografía Computarizada y las de Tomografía por Resonancia Magnética también ayudan a explorar y conocer estos espacios virtuales descritos por los anatomistas y contribuyen como nadie al diagnóstico de los procesos patológico que en ellos se localizan. Contemplados desde fuera hacia el interior, distinguimos tres compartimentos o espacios anatómicos (Figura 1).

1) COMPARTIMENTO SUBCUTÁNEO:  Formado por una gruesa capa de tejido adiposo, que se distribuye entre la piel y la Gálea Aponeurótica. Los traumatismos superficiales provocan contusiones hemorrágicas que se distribuyen entre la grasa subcutánea y producen un abultamiento rojizo de la piel, conocido popularmente como "Chichón".

2) COMPARTIMENTO SUBGALEAL: Es un espacio virtual, muy fino, ocupado por tejido celular laxo y atravesado por numerosas ramas de las venas emisarias. Está delimitado por el Periostio y la Gálea. La Gálea Aponeurótica o aponeurosis epicraneana es una membrana fibrosa que recubre la bóveda craneal como un casco (su nombre deriva del casco que llevaban los soldados romanos sobre la cabeza). Los cúmulos de sangre que se almacenan en este espacio se denominan Hematomas Subgaleales.

3) COMPARTIMENTO SUBPERIÓSTICO: Delimitado por la tabla externa del cráneo y el periostio.  El Periostio está formado por una membrana fibrosa elástica y muy resistente que se adhiere con firmeza a la superficie de todos los huesos. Sólo en situaciones excepcionales, como sucede depués de un traumatismo craneal, se puede despegar el periostio por la presión que ejerce la sangre procedente de la ruptura brusca de los vasos sanguíneos. La hemorragia que se acumula en este compartimento produce un abultamiento debajo de la piel que que se  se observa a simple vista. Esta colección hemorrágica subperióstica se denomina Cefalohematoma.

FIGURA 1) Representación figurada de las distintas capas y compartimentos extracraneales.