ARTEFACTOS OCULARES PRODUCIDOS POR HETEROGENEIDAD DEL CAMPO MAGNÉTICO. SECUENCIA FLAIR-T2:(Magnetic Field Inhomogeneity Artifacts with MRI FLAIR Pulse Sequence) by luis mazas artasona. Junio 2013.

La secuencia de pulsos conocida como FLAIR T2 (Fluid Atenuated Inversion Recovery) es de gran utilidad en Neurorradiología porque es muy sensible, pero tiene el  inconveniente de que, en algunas imágenes, produce artefactos difíciles de interpretar. Realmente esta secuencia consigue imágenes potenciadas en T2 en las que sólo brillan los liquidos patológicos. Para conseguir este objetivo tiene que anular (oscurecer) la señal de los líquidos normales, como el LCR o el de los globos oculares. Ahora bien si en la proximidad de la región explorada hay una pequeña partícula metálica, como un implante dental, o un "clip" quirúrgico (Figura 1) el resultado puede ser sorpresivo, bien distinto al esperado.

Por ejemplo, un implante metálico en un incisivo, altera la homogeneidad del campo magnético en esa zona y el pulso Inversor de ondas electromagnéticas que tiene que anular la señal de los líquidos no puede hacerlo. El resultado es que el humor acuoso del gobo ocular que se encuentra próximo al implante aparece blanco, cuando debiera ser oscuro. Este hallazgo puede inducir a error porque simula un derrame hemorrágico intraocular. Hay que tener en cuenta este detalle siempre que en una imagen FLAIR-T2 brille, de manera anómala, un sólo ojo.

              

FIGURA 1) Un pequeño implante metálico (Flecha) provoca heterogeneidad local del campo magnético, B0, del imán, motivo por el cual no se anularán  los líquidos fisiológicos, próximos al metal.

ARTEFACTOS EN LAS IMÁGENES DE IRM, PRODUCIDOS POR IMPLANTES DENTALES DE TITANIO.(MRI Artifacts Produced by Dental Implants of Titanium ) by luis mazas artasona. Junio 2013.

Los artefactos que aparecen en algunas imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) nos siguen sorprendiendo continuamente. La boca, con la gran cantidad de implantes dentales que se utilizan hoy en día, es una de las regiones anatómicas que más artefactos genera en las exploraciones de TRM craneoencefálicas y la que más confusiones provoca entre los Técnicos y Radiólogos. La Odontología es una especialidad muy innovadora en cuanto al uso de nuevas prótesis y materiales, por ese motivo los artefactos inducidos por la gran variedad de implantes que utilizan son muy variados en su forma y aspecto y, las más de las veces, desconcertantes.

Así, cuando aparece una sombra oscura en una imagen de TRM, rápidamente la identificamos como producida por algún dispositivo metálico que lleva esa persona en su cuerpo pero, en otras ocasiones, el hallazgo contemplado produce desconcierto porque simula un proceso patológico. Hay que tener en cuenta que los artefactos más sorprendentes aparecen en las imágenes obtenidas con secuencias de Eco de Gradiente T2* y son menos habituales en las de Espín Eco. 

En las siguientes, presentamos un caso demostrativo de dístorsión anatómica ocurrida en una persona joven a la que se le practicó una ARM de rutina, para descartar la existencia de alguna malformación vascular hereditaria. La sorpresa, ante las imágenes que iban apareciendo en la pantalla del monitor, fue mayúscula (Figura 1), porque dicha persona disfrutaba de una salud excelente y lo que estaban viendo nuestros ojos hacía presuponer lo peor para ella.

FIGURA 1) Esto fue lo primero que nos encontramos. En la imagen angiográfica, de Eco de Gradiente de los vasos del polígono de Willis, había desaparecido la arteria cerebral media izquierda. ¿Oclusión? ¿Trombosis aguda? El hallazgo hacía presagiar una lesión grave y, sin embargo, la paciente se encontraba bien  ¿.....? (Signa Excite 1´5T GE).

ARTEFACTOS, EN IRM, PRODUCIDOS POR "CLIPS" QUIRÚRGICOS METÁLICOS (Titanium Aneurysm Clips Induced Artifacts in MR-Angiography) by luis mazas artasona. Junio 2013.

El tratamiento de los aneurismas que se detectan en algunas arterias encefálicas puede realizarse mediante embolización con "coils", por vía endovascular, o de manera tradicional quirúrgica. En el segundo caso se practica una craniectomía, se accede al lugar donde se ha formado el aneurisma y se coloca un "clip" metálico de platino alrededor del cuello para estrangularlo (Figura 1). 

La pauta elegida depende del hospital y de la colaboración entre los radiólogos intervencionistas y los neurocirujanos. Los primeros suelen encargarse de embolizar los aneurismas de cuello estrecho, en los que no hay riesgo de que refluya el material de embolización, en cambio, los segundos intervienen cuando el cuello del aneurisma es muy amplio. 

Los "clips" de titanio utilizados por los neurocirujanos no suponen contraindicación alguna para realizar exploraciones de TC o TRM posteriores, desde el punto de vista de la seguridad. Sí que producen artefactos inesperados que pueden causar alguna sorpresa desagradable al radiólogo que tiene que interpretar las imágenes.

FIGURA 1) Angiografía Digital. Representación esquemática de un aneurisma de cuello amplio, cerrado con un "clip" metálico de Titanio.

IRM-DIFUSIÓN: AUREOLA ENCEFALICA NORMAL EN LOS NIÑOS PEQUEÑOS. by luis mazas artasona. Junio 2013

En las semanas precedentes hemos presentado casos de aureola encefálica, visible en las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica. Este hallazgo es frecuente en la infiltración de la médula hematopoyética que se produce en las leucemias. Puede apreciarse en la diseminación metastásica de los adenocarcinomas.También en algunos tipos de anemias y en la hipotensión licuorral, por engrosamiento de la duramadre.

Pero hay que ser cautelosos porque no siempre es un signo patológico. En los niños pequeños, hasta los 2 ó 3 años, es un hallazgo frecuente y normal. La aureola, en estos casos es más delgada, discontínua y está producida por la médula roja hematopoyética que predomina sobre el tejido adiposo. En las siguientes imágenes presentamos la aureola craneal tal como se suele apreciar en un niño de dos meses.

FIGURA 1) Imagen axial, FLAIR T2, completamente normal, de un niño de 2 meses de vida.

AUREOLA ENCEFÁLICA EN LA HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL. TRM-DIFUSIÓN (Periencephalic Aureole in Cranial Hypotension.DWI)(Aureola Encefálica en la Hipotensão Intracraneana.RMN-Difusão) by luis mazas artasona. Junio 2013

En contra de lo que pudiera parecer, la aureola periencefálica que se observa en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) no es exclusiva de las neoplasias que afectan a la médula esponjosa del díploe craneal. Hay otras situaciones, normales o reactivas, que se caracterizan por la presencia de un halo periencefálico. Por ejemplo en el Síndrome de Hipotensión Intracraneal la duramadre aumenta de grosor (Figura 1) y este aumento se traduce en una aureola que rodea al parenquima encefálico en las imágenes de Difusión. 

En las siguientes imágenes mostramos un caso de aureola periencefálica asociada a hipotensión intracraneal postquirúrgica y desvelamos los signos diferenciales de esta entidad, muy habitual, con la aureola neoplásica.

 FIGURA 1) Representación pictórica de la capa vascular de la duramadre, engrosada después de una intervención quirúrgica intracraneal.

AUREOLA METASTÁSICA CRANEAL EN IRM-DIFUSIÓN ISOTRÓPICA ( Metastatic Cranial Aureole: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Con los temas de este mes hemos pretendido mostrar la utilidad de las imágenes potenciadas en TRM-Difusión Isotrópica (DWI), en el estudio de extensión de algunas enfermedades hematológicas, como las leucemias, en los huesos del cráneo. Continuamos con más casos porque también hemos observado la utilidad de esta técnica en la diseminación metastásica craneal de los adenocarcinomas de próstata, de la mama o del tracto gastrointestinal. En esta paciente, con sintomatología clínica neurológica poco clara, el descubrimiento de una aureola craneal fue el detonante para proseguir las exploraciones hasta que se detectó la neoplasia primaria en la mama.

 A la vista de los resultados quizá fuera conveniente añadir a los protocolos de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) craneoencefálica, una serie adicional de imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), especialmente en los pacientes oncológicos. Lamentablemente, los equipos de bajo campo no suelen contar con esta secuencia.

A continuación se muestran algunas imágenes de metástasis craneales de una neoplasia de mama. La aureola metástasica craneal es indistinguible de la que se suele observar en las leucemias. Es, por tanto, un hallazgo inespecífico que hay que valorar con cautela. 

FIGURA 1) En esta imagen FSE-T1 se aprecia el díploe craneal, hipodenso, heterogéneo. También el clivus parece estar afectado así como la apofísis odontoides (asteriscos).

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA AGUDA (Cranial Neoplastic Aureole in Acute Leukemia: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Bajo los términos de Leucemia Aguda se incluyen una serie de enfermedades que tienen en común la proliferación neoplásica de células hematopoyéticas inmaduras que se acumulan en las regiones anatómicas donde se localiza el tejido hematopoyético, fundamentalmente en el hueso esponjoso.

Las leucemias agudas se manifiestan clínicamente de una manera insidiosa, con una sintomatología muy variada y, en ocasiones, engañosa. El diagnóstico definitivo se consigue mediante análisis de sangre y el examen microscópico de una muestra de tejido hematopoyético obtenido mediante punción de la médula ósea.

La infiltración neoplásica de la médula esponjosa del díploe craneal, que se produce en la Leucemia Aguda, se puede detectar en las imagénes de Tomografía por Resonancia Magnética, especialmente en las potenciadas en Difusión Isotrópica, en las que suele observarse una Aureola Neoplásica Craneal. 

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. La infiltración del díploe craneal se manifiesta por hiposeñal del hueso esponjoso (asteriscos). Leucemia linfoblástica aguda.

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA DEL CRANEO: RM DIFUSIÓN (Neoplastic Cranial Aureole: Diffusion Weighted Imaging Findings) by Luis Mazas Artasona. Mayo 2013

Algunas neoplasias producen diseminación metástasica en los huesos. En ocasiones provocan destrucción de la cortical y, por ese motivo, son facilmente detectables en las radiografías simples o en exploraciones más complejas de TC o TRM. Suelen manifestarse como lesiones osteolíticas u osteoblásticas. Hasta aquí todo parece bastante sencillo, pero en la práctica cotidiana, las cosas son más complicadas. Si nos centramos en los huesos del cráneo, hay bastantes enfermedades neoplásicas que tienen una especial predilección por la médula hematopoyética del díploe. Entre ellas podemos destacar las hematológicas como la leucemia; linfoproliferativas, en las que incluimos todo tipo de linfomas y el mieloma múltiple. 

También suelen metastatizar otras neoplasias como las de la mama,  del tracto gastrointestinal, y del  parénquima pulmonar. Algunas de ellas producen infiltración de la médula hematopoyética y sustituyen el tejido adiposo por tejido tumoral, lo que produce una alteración en la composición de la médula ósea que puede ser detectada mediante Tomografía por Resonancia Magnética. Los cambios más llamativos suelen observarse en las vértebras, en la metáfisis de los huesos largos, en el díploe y en los hueso de la base craneal. Sin embargo en esta última localización, la infiltración difusa de la médula ósea puede pasar desapercibida cuando se realiza una exploración de de TC o TRM convencional, como se muestra en las siguientes imágenes (Figuras  1 y 3). Se podría realizar a todos los pacientes una Gammagrafía ósea o una Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), pero nosotros proponemos una técnica rutinaria, fácil y barata la Resonancia Magnética Potenciada en Difusión Isotrópica (DWI).

FIGURA 1) Esta imagen FLAIR-T2 corresponde a una paciente de 80 años de edad que sufría una leucemia linfocitica crónica. Se le solicitó una exploración de TRM craneoencefálica para descartar diseminación leptomeníngea encefálica. El resultado fue negativo y tan sólo se apreciaron áreas de hiperseñal en la sustancia blanca que correspondían a focos de desmielinización.

IMÁGENES DE IRM, POTENCIADAS EN DIFUSIÓN ISOTRÓPICA (Isotropic Diffusion Weighted MR Imaging-DWI) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La Difusión es un fenómeno físico  que se observa frecuentemente en la naturaleza. Implica movimiento. El desplazamiento de las moléculas de agua en los tejidos del cuerpo humano, que se produce de manera aleatoria en cualquier dirección del espacio, se denomina Difusión Isotrópica del agua. 

En Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) (IRM) se aprovecha esta propiedad física de las moléculas del agua, para obtener imágenes, desde una perpectiva fisiopatológica  y decimos, por tanto, que dichas imágenes están potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), para diferenciarlas de las potenciaciones clásicas T1, T2 y Densidad Protónica. Mediante esta potenciación es posible captar la señal que emiten los núcleos de Hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua, cuando su velocidad de difusión se enlentece por algún problema patológico: isquemia aguda, abscesos o neoplasias,  y representar ese tejido patológico en imágenes. 

Las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (Diffusion Weighted Images DWI-MRI)  son muy distintas a todas las demás de TRM porque, a diferencia de lo que sucede con las imágenes morfológicas de Espín Eco o de Eco de Gradiente que se reconstruyen, básicamente, con la señal de resonancia proveniente de los núcleos de hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua y de la grasa, las imágenes de Difusión Isotrópica sólo utilizan la señal de los núcleos de Hidrógeno que integran las moléculas de agua. Por ese motivo, el hueso y la grasa siempre aparecen representadas en negro, en esta potenciación. Es una de las características más importantes

La secuencia de Difusión Isotrópica (DWI) es muy utilizada en el rastreo de tumores y metástasis en cualquier parte del organismo y es una de las técnicas de Diagnóstico  por Imagen más apreciadas en Neurorradiologia, donde se usa de manera estándar en todos los protocolos de exploración. El mayor inconveniente de esta secuencia radica en que sólo está disponibles en los modelos de alto campo de 1 a 3 Tesla. 

A continuación se muestran algunas imágenes de TRM craneoencefálica, potenciadas en Difusión Isotrópica y se destacan sus características diferenciales con las demás. Los más característico es el aspecto algodonoso, difuminado, que presentan las partes blandas encefálicas que, en condiciones normales, se representan en una tonalidad gris; los huesos del cráneo y del macizo facial, aparecen oscuros con algunos artefactos de susceptibilidad magnética en la base craneal. Y el líquido cefalorraquídeo y el gas de los senos paranasales también se reproducen en oscuro.

FIGURA 1) En esta imagen de TC craneoencefálica se han oscurecido, a propósito. el hueso del cráneo y la grasa subcutánea, que no aparecen en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, porque apenas contienen moléculas de agua. En cambio la piel sí que aparecera representada, como un trazo muy fino que rodea el perímetro craneal.

Key Words: Isotropic Diffusion Weighted Imaging.MR Imaging. DWI.

ARTEFACTO ANULAR, POR FALTA DE CALIBRACIÓN, EN LAS IMÁGENES DE TC CRANEOENCEFÁLICA: (Ring Artifact Produced for Lack of Calibration in Craneoencephalic CT ) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La calibración diaria del sistema de detectores de un Escáner de Tomografía Computarizada se realiza inmediatamente después de haber finalizado el calentamiento del tubo. Es un procedimiento técnico que se debe activar, imprescindiblemente, todos los días para que el aparato funcione correctamente. El proceso es muy rápido y sencillo. El Técnico activa la opción de Calibración (Fast Calibration) y el  sistema comprueba el estado de los colimadores, los detectores y  los parámetros físicos de adquisición de datos: kilovoltios (Kv), miliamperios (mAs) etc.

       

Pero, si el escáner no ha sido calibrado al principio de cada jornada de trabajo, puede suceder que las imágenes que corresponden al primer paciente sean de poca calidad y aparezcan una serie de anillos concéntricos oscuros (FIGURA 1). O que al imprimirlas no reproduzcan fielmente lo que se ve en la pantalla. Luego al darnos cuenta del error, habrá que hacer la calibración y repetir el examen. Doble dosis de radiación absorbida.

FIGURA 1) Artefacto "en diana" producido por la falta de calibración. Para que no vuelva a aparecer habrá que hacerla y repetir el estudio.