(Dedicado a todos los Técnicos en Diagnóstico por Imagen y a los Médicos Residentes que se forman en esta apasionante profesión)
De todas las modalidades existentes en un Servicio de Diagnóstico por Imagen, basadas únicamente en los Rayos X: tomografía computarizada, radiología convencional, mamografía, densitometría ósea, ortopantomografía, etc la primera es la que más radiación emite durante una examen, con gran diferencia con respecto a todas las demás. Es, por tanto, la que más se debe tener en cuenta a la hora de contabilizar la Dosis de Radiación Absorbida por los pacientes.
Siguiendo las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica, todos los aparatos proporcionan información de la Dosis de Radiación Absorbida, al finalizar cada examen. Este Informe de Dosis queda guardado, con las imágenes, en el PACS (Picture Archiving and Communication System. Sistema digital de Archivo y Comunicación de Imágenes médicas), pero no siempre se imprime en las radiografías o los discos (CD) que se entregan al paciente. Por ese motivo la mayoría de los médicos que solicitan exploraciones de TAC, desconocen por falta de información, si la prueba radiológica que van a pedir, superará la Dosis Maxima Permisible anual, de ese paciente, asunto nada trivial, porque el incumplimiento de la normativa sobre radioprotección puede desencadenar una cascada de reclamaciones judiciales, por parte de los afectados.
Es necesario un cambio radical en este sentido, porque a partir de 2018, entrará en vigor la normativa europea sobre protección radiológica mediante la cual, será obligatorio informar a los pacientes acerca de la dosis que reciben en todas las exploraciones radiológicas a las que se sometan a lo largo de su vida. Posiblemente entre en vigor la anhelada tarjeta radiológica en la que se puedan anotar, de manera rápida y sencilla, no sólo la Dosis Absorbida (mGy) sino también la Dosis Efectiva (mSv).
FIGURA 1) Representación pictórica figurada del funcionamiento de un aparato de Tomografía Computarizada, durante el breve periodo de Adquisición de datos. En rojo, se representa el haz de rayos X rotatorio. Escáner de Tomografía Axial Computarizada. Toshiba Aquilion 64. (Multislice CT scanner).
Key Words: Radioprotección. DLP. Dose Lenght Product. Producto de la Dosis por la Longitud. Computed Tomography. Euratom 2013.
Resulta sorprendente la escasa información que existe, no sólo entre los ciudadanos, sino también entre la mayoría de los profesionales sanitarios más relacionados con el tema, Radiólogos y Técnicos, y el desconocimiento de las dosis de radiación reales que se absorben durante una exploración de TAC. Hasta ahora se ha recurrido, en un tema tan delicado que requiere suma precisión, a la comparativa entre las distintas exploraciones. Por ejemplo se dice, se oye y se escribe que la radiación de una TAC es equiparable a 200 radiografías de tórax o a 400. Nada más lejos de la realidad. El método comparativo es un procedimiento anticuado, nada científico, erróneo y equívoco que no debe utilizarse porque, en el momento actual, existen unidades de medida, bastante precisas, proporcionadas de manera automática por los propios aparatos. Tendremos que acostumbrarnos a ellas, conocerlas y divulgarlas.
Hay que tener en cuenta que la dosis absorbida por el paciente durante una exploración de TAC es muy variable y depende de muchos factores. Hay dosis bajas y otras, bastante elevadas. Por eso la pregunta tan frecuente que hacen algunos pacientes ¿he recibido una dosis muy alta por una TAC de abdomen que me realizaron? se queda sin respuesta, porque sólo el Técnico que realizó la exploración o el Radiólogo que tiene acceso a los datos del PACS pueden saberlo. En adelante, cuando se haga constar el informe de dosis en las imágenes, los propios pacientes y los médicos que los llevan estarán al tanto de la dosis acumulada y buscarán alternativas diagnósticas como la ecografía o la IRM si comprueben que el recuento anual está a punto de superarse.
FIGURA1) Los Técnicos en Diagnóstico por Imagen que realizan las exploraciones de TAC, aunque trabajan con protocolos de adquisición estandarizados, pueden reducir la dosis absorbida sin variar el protocolo establecido, cuando observan que el paciente que van a explorar es delgado y se puede obtener el mismo resultado con una dosis menor. Su aportación es muy importante.
A) TC CRANEOENCEFÁLICA SECUENCIAL
Con la implantación de la Tomografía Computarizada Multicorte, muchos protocolos de exploración craneoencefálica, se realizan con una adquisición en bloque que supone el doble de radiación que la absorbida con la técnica clásica secuencial corte a corte (Figura 1). Salvo excepciones, como sucede en los pacientes con traumatismos craneoencefálicos, personas agitadas o en coma, no es aconsejable utilizar la técnica de adquisición multicorte en la mayoría de las personas con problemas neurológicos. Los resultados son los mismos pero la dosis de radiación notablemente mayor.
FIGURA1) Topograma de adquisición secuencial, corte a corte. (Toshiba Aquilion 64)
FIGURA 2) En el gráfico, real, obtenido durante una adquisición secuencial craneoencefálica, la dosis (DLP) (Dose Lenght Product. Producto de la Dosis por la Longitud) es de 530 mGy/cm. Una cifra bastante baja para lo que es habitual. (Siemens Emotion helicoidal monocorte.)
FIGURA 3) Los antiguos aparatos helicoidales monocorte, todavía en funcionamiento en muchos hospitales, emiten la mitad de dosis de radiación que los helicoidales multicorte, para la misma exploración secuencial, como se puede apreciar en el gráfico superior. (Toshiba Aquilion 64). Para una adquisición de 18 cortes secuenciales (36 imágenes con ventana de parénquima y de hueso) la dosis, DLP, es de 862 mGy/cm. Por eso no se deben menospreciar los aparatos antiguos, y menos en tiempos de penuria económica, donde se pueden realizar todas las exploraciones valoradas como intrascendentes (cefaleas, algunos ancianos, etc).
FIGURA 4) El número de cortes programados repercute en la dosis final. Por ejemplo, en la exploración anterior con, 18 cortes (36 imágenes), la dosis era de 862.80 mGy/cm. En este ejemplo, al añadir un corte más,19 cortes (38 imágenes), la dosis se incrementa hasta 910 mGy/cm. Un aumento no muy grande pero significativo. En los pequeños detalles radica la excelencia del Técnico.
FIGURA 5) Cuando la exploración se realiza sin y con contraste endovenoso, porque la sintomatología clínica del paciente o los hallazgos observados en la primera serie sin contraste así lo requieren, el grosor de los cortes se program más fino, aumenta el número de cortes a 36 (72 imágenes) y la dosis absorbida se incrementa hasta 1725 mGy/cm. (Toshiba Aquilion 64). Hay que tener en cuenta que una exploración de TAC sin y con contraste endovenoso se podría contabilizar como dos exploraciones.
FIGURA 6) A veces, y dependiendo de los hallazgos o de la información clínica, una exploración de TAC craneoencefálica se puede programar en dos segmentos, con distinto grosor de corte. Por ejemplo: 5 mm para explorar la fosa posterior del cráneo y 8 mm para el compartimento supratentorial. Y si además se repite con contraste endovenoso, la cifra de DLP asciende hasta 2011 mGy/cm. (Phillips 64)
B) TC CRANEOENCEFÁLICA HELICOIDAL
Cuando las exploraciones de TAC se realizan con la técnica helicoidal multicorte, El Técnico programa una adquisición en bloque. Los cortes pueden ser de un grosor muy fino (medio milímetro cada uno) y el número de imágenes en consonancia con el tamaño de la cabeza del paciente.
FIGURA 7) Protocolo de adquisición helicoidal multicorte. (Toshiba Aquilion 64)
FIGURA 8) El gráfico superior muestra la dosis, DLP 1693 mGy, durante una adquisición helicoidal multicorte, con 667 cortes (1334 imágenes)
C) TC CERVICAL:
La dosis absorbida también varía notablemente dependiendo del grosor de la estructura anatómica que se va a explorar. No se necesita la misma intensidad de radiación para explorar un brazo, la columna cervical o una pierna que para una cabeza o el abdomen. Así como tampoco para examinar a un niño, un adulto delgado o una persona obesa.
FIGURA 8) En este ejemplo, la intensidad de la corriente que circula por el filamento del ánodo para generar un haz de rayos eficiente para explorar la columna cervical es de: (Total mAs: 817). En cambio en la exploración abdominal anterior de la Figura 8 es de: (Total mAs: 2701). Esas cifras indican que la dosis no es directamente proporcional al número de cortes que en esta caso es de 643 (1286 imágenes) sino a la intensidad de la corriente seleccionada por el Técnico para generar el haz de Rayos X. Por ese motivo la dosis de radiación para una columna cervical es bastante baja: DLP: 221 mGy/cm.
C) TC TÓRAX:
En el tórax, la dosis de radiación, para la mayoría de exploraciones convencionales, disminuye notablemente porque los pulmones, que ocupan la mayor parte de la caja torácica, tienen poca densidad y se necesita un haz de rayos poco intenso para atravesarlos. Otra cosa sería cuando la exploración de TAC se enfoca al examen de las cavidades cardíacas o de las arterias coronarias. En estos casos la dosis aumenta notablemente.
FIGURA 9) Topograma de adquisición de datos para el tórax. (Toshiba Aquilion 64)
FIGURA 10) La dosis absorbida para una adquisición helicoidal de tórax, con un grosor de corte de 0´5 mm es de: DLP 250 mGy, bastante más baja que las que se registran en las exploraciones neurorradiológicas.
En el abdomen la dosis también es muy variable y depende de muchos factores, no sólo del grosor de la persona sino de la sospecha clínica y de los objetivos que se buscan.
FIGURA 11) Topograma de adquisición de datos para el abdomen. (Toshiba Aquilion 64).
FIGURA 12) Una TAC de abdomen, sencilla, con contraste oral, pero sin contraste endovenoso se puede realizar con una dosis relativamente baja de: DLP 525 mGy. Solo se realiza en casos muy concretos, la información que se obtiene es más reducida.
Las exploraciones de TAC de tórax y abdomen son muy habituales en los controles de pacientes oncológicos. Aunque la longitud del área explorada es muy extensa, en los exámenes más sencillos sin contraste endovenoso, la dosis de radiación no es muy elevada.
FIGURA 13) Topograma de TAC helicoidal multicorte, toraco-abdominal. El área de exploración abarca desde los vértices pulmonares hasta la sínfisis del pubis.
FIGURA 14) La dosis de radiación, en este examen de TC toraco-abdominal, realizado sin contraste endovenoso, es de: DLP 426 mGY. (LighSpeed 16. General Electric Healthcare)
FIGURA 14) Cuando la misma exploración se realiza sin y con contraste endovenoso, la dosis de radiación se duplica, como refleja la gráfica superior: DLP 899 mGY. (LighSpeed 16. General Electric Healthcare)
FIGURA 15) Hay pacientes que acuden con la sospecha clínica de una enfermedad grave. En estos casos el objetivo del Radiólogo y del Técnico debe de ser conseguir el diagnóstico radiológico más preciso. La dosis pasa a segundo plano en importancia. Cuando nos encontramos con un caso de diagnóstico difícil se pueden realizar las adquisiciones que sean necesarias, motivo por el cual aumenta la dosis: DLP 1233 mGy. (LighSpeed 16. General Electric Healthcare). Pero el fin justifica los medios. Un diagnóstico erróneo puede conducir a la muerte del paciente.
FIGURA 16) Hay situaciones de gran complejidad diagnóstica, como por ejemplo cuando se pretende diagnosticar "in vivo" entre metástasis o quistes en el hígado u otros problemas graves de diagnóstico dudoso. En esos casos concretos, el Radiólogo puede optar por exploraciones que denominamos trifásicas, porque la adquisición de datos se realiza después de inyectar contraste y coincide cuando ese contraste perfunde las arterias (fase arterial), las venas (fase venosa) o cuando difunde por el espacio intersticial de las vísceras exploradas (fase tardía). En estos casos la dosis se dispara como se puede observar en la gráfica superior: DLP 4106 mGy. Obsérvese que con tres exploraciones de TAC, como ésta, se superaría la dosis máxima permisible anual. En este caso habría que informar al paciente de los riesgos que corre, en el caso que fuera necesario practicar más exploraciones radiológicas. ¿A cuántas radiografías de tórax correspondería la dosis absorbida en esta exploración si se utilizara el erróneo sistema comparativo?.
F) ARTICULACIONES PEQUEÑAS:
Los exámenes de TC de las extremidades se realizan con dosis más bajas que las del resto de áreas del organismo, porque el grosor de la zona explorada es muy pequeño y el contraste natural entre los huesos, la grasa y los músculos circundantes es muy bueno de por sí, sin necesidad de inyectar contraste exógeno, aunque en determinadas circunstancias también pueda administrarse.
FIGURA 17)Topograma de adquisición de datos para huesos y articulaciones. (Toshiba Aquilion 64).
FIGURA18) La dosis absorbida durante una exploración de las articulaciones de la cadera y de los tobillos se considera muy baja: DLP: 126 mGy.
Todos los informes de dosis que se muestran en este recopilatorio son reales y se han obtenido de exploraciones deTomografía Computarizada realizadas a varios pacientes, por distintos motivos. Tan solo se han borrado los datos irrelevantes para el tema que exponemos y los de indentificación.
A la vista de los resultados se puede deducir que las cifras son muy variables y que se pueden realizar hasta 10 ó 15 exploraciones al mismo paciente, durante un año, sin superar la dosis máxima permisible anual. Y por el contrario, con tres exploraciones de TAC, es posible superar la dosis máxima anual.
Como podemos apreciar los aparatos de hace unos años, solo son capaces de calcular la Dosis Absorbida, sin embargo, los aparatos más modernos, ya calculan la dosis efectiva de manera automática. A medida que se vayan implantando, será más fácil cumplir las normas de radioprotección.
FIGURA 19) En el Informe de Dosis del escáner SOMATOM Force de Siemens Healhtcare, se puede observar la Dosis Absorbida: DLP 905 mGy/cm y la Dosis Efectiva 13.6 mSv. Un gran avance y una ayuda extraordinaria para cumplir la directiva EURATOM 2013. ¡Ya han pasado unos años!.
1)DIRECTIVA 2013/59/EURATOM DEL CONSEJO de 5 de diciembre de 2013.
http://www.boe.es/doue/2014/013/L00001-00073.pdf
2)Radiaciones Ionizantes. http://www.inforadiologia.org/modules.phpname=webstructure&lang=es&idwebstructure=415
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