martes, 15 de marzo de 2016

EDEMA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Edema in the Central Nervous System) by luis mazas artasona. Marzo 2016

El edema del Sistema Nervioso Central (encéfalo y médula espinal) es una situación patológica caracterizada por una acumulación anómala de líquido en los tejidos. Este problema es consecuencia de muchos factores que alteran los mecanismos reguladores  del equilibrio hidroelectrolítico. En el encéfalo, la etipatogenia del edema se explica por tres causas principales:

1) Alteración de la permeabilidad de la Barrera Hematoencefálica.
2) Alteración en la presión osmótica entre el compartimento intersticial e intracelular. El aumento anómalo de electrolitos en uno de ellos propicia el desplazamiento pasivo de agua desde el espacio con más concentración hacia el de menos, provocando edema.
3) La hidrocefalia a tensión mantenida, provoca el paso de líquido desde los ventrículos hasta el espacio intersticial periventricular.

Desde el punto de vista etiopatogénico se distinguen varios tipos de edema, dependiendo del origen del líquido que provoca el edema y de su difusión fisiológica en los compartimentos intersticial o intravascular.. 

1) Edema Vasogénico: Extravasación de líquido de las arteriolas al espacio intersticial. Se produce por una alteración patológica en la permeabilidad de la Barrera Hematoencefálica vascular.

2) Edema Citotóxico: Cúmulo de líquido en el citoplasma de las células. El agua penetra,  por difusión pasiva, a través de la membrana celular, desde el compartimento intersticial. 

3) Edema Transependimario: En la hidrocefalia a tensión, se produce un aumento de agua, en el espacio intersticial, alrededor de los ventrículos. Este líquido procede exclusivamente del LCR ventricular.


FIGURA 1) El esquema representa los distintos compartimentos, (vascular, intersticial, intracelular y ventricular) de donde procede el líquido que provoca el edema y los espacios anatómicos donde se acumula. (Los dibujos y esquemas han sido realizados con un fin didáctico y no pretenden reproducir, de manera fidedigna, las estructuras histológicas o anatómicas que representan).  

Key Words: Edema. Brain edema


Salvo el edema transependimario que puede aparecer como una manisfestación aislada, secundaria a un problema en el flujo  de líquido cefalorraquídeo,  en los demás casos, el edema vasogénico suele asociarse con el citotóxico.

El edema encefálico, contemplado desde un enfoque empírico,  es transitorio pues es la consecuencia de un problema subyacente. Se supone que solucionando dicho problema el edema debería desaparecer, pero no siempre resulta tan lógico y fácil.

El diagnóstico sólo se puede obtener mediante exploraciones de TC e IRM. La Tomografía Computarizada es la modalidad de elección, porque es rápida y sensible. Muchos de los pacientes que sufren edema cerebral acuden a urgencias en mal estado y, por ese motivo es difícil que puedan someterse, de urgencia, a una exploración de IRM. No obstante la IRM aporta más detalles diagnósticos, cuando se puede realizar, que la TC.

La sintomatología clínica del edema encefálico depende mucho de la causa desencadenante: traumatismo craneoencefálico violento, isquemia encefálica aguda, neoplasias subyacentes, infecciones, etc. Cuando el edema es muy extenso y progresivo se produce hinchazón del parénquima encefálico y las complicaciones pueden ser  graves: hipertensión intracraneal, herniación subfalciana del parénquima cerebral o enclavamiento amigdalar. Estos pacientes requieren monitorización de la presión mediante un sensor de PIC intracraneal (Figura 2). Y si el tratamiento farmacológico (diuréticos, manitol, corticoides, sedantes, etc.) no mejora el deterioro, se suele practicar una craniectomía descompresiva, (Figura 3) para aliviar la hipertensión intracraneal. 

En las personas sin antecentes clínicos la sintomatología es inespecífica y se manifiesta con un cuadro de hipertensión intracraneal: vómitos, cefalea intensa y persistente, alteraciones visuales, desorientación, etc.


FIGURA 2) Sensor de Presión Intracraneal (PIC) en un paciente con traumatismo craneoencefálico severo y edema cerebral postraumático)

FIGURA 3) Craniectomía descompresiva extensa en el anterior paciente. La hipertensión intracraneal producida por el edema cerebral provoca que el parénquima edematizado abombe a través de la zona de craniectomía.
BIBLIOGRAFÍA:

1)  Ho ML, Rojas R, Eisenberg RL. Cerebral edema. AJR Am J Roentgenol. 2012;199 (3): W258-73.

2)  Pasantes-Morales H, Vázquez-Juárez E. Neurochem Res. Transporter and channels in cytotoxic astrocyte swelling. 2012 Nov; 37(11):2379-87.

3)  Kimelberg HK. Current concepts of brain edema. Review of laboratory investigations.J Neurosurg. 1995 Dec;83(6):1051-9.

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