jueves, 20 de octubre de 2016

EDEMA DE LA MÉDULA ESPINAL: HALLAZGOS EN IRM (Spinal Cord Oedema: MRI findings) by luis mazas artasona. Octubre 2016

El edema del Sistema Nervioso Central no se circunscribe exclusivamente al encéfalo, sino que se puede observar también a lo largo de la médula como expresión de algunos procesos patológicos que mostraremos a lo largo de este tema. Pero así como en el encéfalo el edema se puede detectar mediante TAC e IRM, en la médula la única modalidad que permite descubrirlo y establecer un diagnóstico etiológico preciso es la IRM. El edema medular no es una causa desencadenante sino la consecuencia de alguna alteración patológica que lo provoca. Algunas lesiones pasarían desapercibidas sino fuera por el edema que producen. Teóricamente es transitorio y debe desaparecer cuando se resuelve el problema que lo ha generado.

El edema medular que se detecta en las exploraciones de IRM es fundamentalmente vasogénico, aunque también citotóxico y, en ocasiones mixto: citotóxico y vasogénico. Para su mejor comprensión revisaremos, de manera breve, la vascularización de la médula tal como la han descrito los anatomistas y patólogos.

Por la superficie ventral (anterior) de la médula discurre, en toda su longitud, la arteria espinal anterior que emite ramas profundas para irrigar la sustancia gris de los cuernos anteriores y parte de los posteriores, así como los cordones laterales de sustancia blanca. En la superficie dorsal (posterior) discurren, a ambos lados de la línea media, las arterias espinales posteriores que irrigarán los cuernos posteriores de la sustancia gris y los cordones laterales adyacentes. Y rodeando a toda la superficie de la médula se distribuye una red de arteriolas que forma una corona arteriolar alrededor de la médula (Figura 1).



FIGURA 1) Representación esquemática figurada de la irrigación arterial de un segmento axial de la médula cervical.(Los dibujos esquemáticos han sido realizados por el autor con una finalidad docente, no pretenden ser una representación anatómica fidedigna de las estructuras que ha querido representar).

Key Words: Spinal cord oedema. MRI.



FIGURA 2) Representación esquemática de los territorios anatómicos medulares dependientes de la red arterial. La corteza depende del entramado reticular superficial que recubre la médula. La línea amarilla delimita el territorio de la arteria espinal anterior y la línea roja contornea el espacio cubierto por las arterias cerebrales posteriores.

FIGURA 3) Imagen FRFSE T2. A) En la imagen se aprecia con gran nitidez el cordón medular con un aspecto uniforme y sin alteraciones patológicas de la señal. Sería imposible representar la médula con tal nitidez y sensibilidad con cualquier otra de las modalidades de Diagnóstico por Imagen. B). La misma imagen en la que se ha pintado de blanco cómo se vería el edema medular en las imágenes potenciadas en T2. (Signa Excite 1´5 T GE Healthcare).


FIGURA 4) En los casos en los que se sospecha un cuadro de isquemia medular aguda, las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) suelen ser muy útiles porque pueden detectar el edema citotóxico médular media hora después de haberse detectado el cuadro clínico. Desgraciadamente esta secuencia, con aplicación y antenas de columna, no está  disponible en todos los aparatos de IRM.

1) TRAUMATISMOS: Los traumatismos que afectan a la columna pueden lesionar también la médula espinal. Dependiendo de la gravedad del accidente la exploración más utilizada, en el área de Urgencias, es la TAC porque permite evaluar con precisión la integridad de las vértebras. En aquellos pacientes en los que la sintomatología clínica sugiera afectación medular la IRM sería el examen de elección. Teniendo en cuenta que son pacientes graves, lo más sensato es que el Técnico se salte el protocolo habitual de exploración de la columna y comience con una serie sagital FSE-T2 ó TSE-T2. Tres o cuatro minutos son suficientes para comprobar si la médula está afectada.  

FIGURA 1-A) Imagen FSE-T2. Paciente que había sufrido un accidente de tráfico cinco horas antes. La flecha señala un área de hiperseñal en la médula que corresponde a edema vasogénico. Hay también retrolistesis grado I en C3-C4 producida, tal vez por el accidente (latigazo cervical). El edema sería secundario a la contusión medular traumática.


FIGURA 1-B) Imagen FSE-T2. Contusión medular postraumática. 

2) ESPONDILOSIS. HERNIA DISCAL: 
La espondilosis vertebral: los osteofitos, las protrusiones y las hernias discales pueden producir compresión sobre la médula, especialmente cuando el canal espinal no es  muy amplio. Esto sucede en personas de edad media o avanzada. La compresión medular, por espolones óseos vertebrales o por material del disco intervertebral es lenta y progresiva y se manifiesta por una serie de síntomas muy variados como son: mayor rigidez en los movimientos de la columna, dolorimiento en las extremidades superiores, debilidad, hormigueos, pérdida de fuerza, dificultad para caminar, etc. Ante estos síntomas la IRM aporta mucha información diagnóstica.

En los casos más graves, una hernia discal, posterior, medial, voluminosa, impronta sobre la superficie ventral de la médula y pude comprimir a la arteria espinal anterior que discurre por esa zona anatómica. La consecuencia inmediata sería isquemia medular, alteración de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y edema vasogénico, en el territorio de dicha arteria, como manifestación más llamativa.


FIGURA 2) Representación píctorica figurada de una hernia discal posterior que comprime la médula y la arteria espinal anterior, provocando  isquemia medular y edema vasogénico isquémico. Mielopatía compresiva.

CASO 1)                                                                                                                    

Paciente varón de 55 años.

FIGURA 1-A) Imagen FSE-1. En esta potenciación la médula cervical aparece constreñida, en el canal espinal, por los discos intervertebrales C2-C3, C3-C4, C4-C5 y C5-C6 degenerados. El espacio subaracnoideo es más estrecho en ese tramo, pero en la médula no se observan alteraciones llamativas.

FIGURA 1-B) Imagen FSE-T2. En la potenciación en T2, el pronóstico cambia de manera decisiva. Se aprecia edema vasogénico en la médula (Flechas) producido por una alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, por isquemia. Mielopatía compresiva. 


FIGURA 1-C) La radiología simple aporta siempre poca información. Tan solo se aprecia disminución de altura de los espacios intervertebrales C5-C6 y C6-C7, por degeneración de los discos y osteofitos posteriores. Hay también una alteración de la lordosis fisiológica por la inestabilidad que ha producido la degeneración de los discos.

CASO 2)                                                                                                                    

Varón de 47 años.


FIGURA 2-A) Imagen FSE-1. En esta potenciación la médula cervical aparece ligeramente insuflada y su señal no es homogénea. Se intuye algún problema subyacente. Protrusiones discales C4-C5 y C5-C6 . 

FIGURA 2-B) Imagen FSE-T2. En la potenciación en T2, el diagnóstico es concluyente. Se observa una hernia discal en C6-C7 que impronta sobre la cara ventral de la médula. El edema vasogénico es muy extenso, pero llama la atención que respeta la zona cortical de la médula. Este hallazgo es debido a que la hernia comprime la arteria espinal anterior que irriga la profundidad de la médula y, sin embargo, la cortical medular irrigada por la corona arteriolar no ha sufrido la isquemia. Un hallazgo muy preciso que demuestra la sensibilidad de la IRM.  


FIGURA 2-C) Imagen Axial GR-T2*. En esta imagen axial se observa perfectamente la pequeña hernia discal posterior, C6-C7, responsable del edema medular vasogénico.

3) NEOPLASIAS PRIMARIAS: 
Las neoplasias primarias de la médula espinal son menos frecuentes que las encefálicas pero los tipos histológicos pueden ser los mismos. Por ese motivo, aunque la detección, mediante IRM, es relativamente sencilla el diagnóstico preciso es muy difícil. Casi todas producen edema vasogénico.

FIGURA 3-A) Imagen FSE-T1. Paciente varón de 35 años con sintomatología clínica muy florida y alrmante. La porción medial de la médula aparece insuflada y su señal es muy heterogénea. 


FIGURA 3-B) Imagen FSE-T2. Se aprecia abundante edema vasogénico que afecta tanto al centro de la médula como a la zona periférica. Este hallazgo iría en contra de edema por isquemia. Aunque en C6-C7 hay una discreta protrusión discal y pequeños osteofitos, (Flecha) la distribución difusa del edema hace dudar que se trate de  edema isquémico por compresión. En este caso la utilización de contraste endovenoso resulta inevitable.


FIGURA 3-C) Imagen FSE-T1 con Gadolinio y Sat Fat. En esta imagen se aprecia una lesión nodular, intramedular que se realza intensamente con contraste. El diagnóstico se abre a un amplio abanico de posibilidades. El resultado fue, ependimoma. El edema es vasógenico por angiogénesis tumoral.


4) METÁSTASIS:  Algunas neoplasias también suelen metastatizar en la médula espinal. Las metástasis, cuando son únicas se presentan como pequeños nódulos que podrían pasar desapercibidos si no fuera por el edema que provocan. Es un hallazgo que plantea muchos interrogantes porque el aspecto de las metástasis medulares es poco específico. El  edema es vasogénico, producido por neoproliferación de capilares neoplásicos (angiogénesis tumoral) desprovistos de barrera hematoencefálica.

FIGURA 4-1) Imagen FSE-T1. Mujer de 64 años con sintomatología clínica progresiva de paraparesia. La médula aparece aumentada de tamaño sin que pueda objetivarse, con claridad, la causa. 


FIGURA 4-2) Imagen FSE-T2. Extenso edema vasogénico que se extiende por la médula cervico-dorsal. Por su aspecto podría confundirse con un edema de origen isquémico. Sólo el contraste puede sacarnos de dudas.


FIGURA 4-3) Imagen FSE-T1 con Gadolinio y Sat Fat. Se aprecia una lesión nodular, intramedular que se realza intensamente con contraste (flecha). El resultado fue, metástasis de melanoma, ya conocido. Quizá sorprenda la extensión del edema, desproporcionado para una lesión tan pequeña, pero el agua difunde muy bien a lo largo de las fibras mielinizadas de la sustancia blanca.


5) ESCLEROSIS MÚLTIPLE: 
En los brotes agudos de la esclerosis múltiple se suele observar un halo hiperintenso de edema vasogénico contorneando a las placas de desmielinización. Es debido a la lesión de la pared de las arteriolas por la inflamación.

FIGURA 5-A) Imagen FSE-T1. En esta paciente de 25 años diagnosticada de esclerosis múltiple, parece apreciarse un pequeño foco intenso en la porción proximal de la médula, a la altura de C3, pero es un hallazgo poco concluyente, como suele suceder en esta potenciación.


FIGURA 5-B) Imagen FSE-T2. La flecha señala una zona intensa, ovalada, contorneada por edema vasogénico.


FIGURA 5-C) Imagen FSE-T1 con Gadolinio. En esta potenciación la placa de desmielinización activa se realza intensamente y apenas se hace visible el edema. Sin los antecedentes clínicos podría plantear dudas diagnósticas con un ependimoma.


6) SIRINGOMIELIA E HIDROMIELIA: 

No se debe confundir el edema medular con otras entidades como la siringomielia o hidromielia que se caracterizan por la aparición de pequeñas cavidades centromedulares rellenas de líquido. Pueden tener algún parecido con el edema, hiposeñal en T1 e hiperseñal en T2, pero el aspecto morfológico es completamente distinto.

FIGURA 6-A) Imagen IRFSE-T1. Cavidades siringomiélicas de aspecto cistoideo, intramedulares, de contorno bien definido, mucho más oscuras que el edema vasogénico.


FIGURA 6-B) Imagen FRFSE-T2. En la potenciación en T2 la señal es más intensa que la que se observa en el edema medular y las cavidades de la siringomielia son muy circunscritas, en cambio el edema es difuso

BIBLIOGRAFÍA:
1) Rao SK, Wasyliw C, Nunez DB. Spectrum of imaging findings in hyperextension injuries of the neck. Radiographics.2005. 25 (5): 1239-54.
2) Parizel PM, van der Zijden T, Gaudino S, Spaepen M, Voormolen M.H.J., Venstermans C, De Belder F, van den Hauwe L and van Goethem J. Trauma of the spine and spinal cord: imaging strategies. Eur Spine J. 2010;19 Suppl 1 (S1): S8-17.
3) Vargas MI, Gariani J, Sztajzel R. Spinal cord ischemia: practical imaging tips, pearls, and pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol. 2014;36 (5): 825-30.

5 comentarios:

  1. Buenos días
    Lo primero perdonad que os escriba pero me gustaría saber si me podíais ayudar con un problema. Estoy buscando un radiólogo que me pueda dar una segunda opinión sobre una resonancia de cerebro que me hice hace un año por un problema de mareos, debilidad y sonidos en la cabeza que siguen allí y me hacen la vida imposible. En el hospital me han dicho que la resonancia es normal pero yo sigo igual o peor y he ido a neurólogos privados que se han negado a verme la resonancia y no me han dado la solución al problema diciendo que me lo debe ver un radiólogo ¿Sabéis de algún radiólogo privado en España al que se le pueda solicitar este tipo de consulta?
    Muchas gracias
    Un saludo
    Cristina

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    1. Hola Cristina: Puede encontrar neurorradiólogos en muchos hospitales. Si quiere que le den una segunda opinión puede buscar, en Google, referencias de neurorradiólogos que residan en su ciudad. Hay páginas como Doctoralia o Más que Médicos, donde se anuncian los profesionales que trabajan en la medicina privada.

      En mi experiencia, cuando la sintomatología es inespecífica, aunque resulte muy molesta e incapacitante, como le sucede a usted, los hallazgos en IRM son irrelevantes. Un saludo.

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  2. Interesante blog. Hace 13 días tuve un evento de sangrado medular por posible angioma cavernoso, dx por MRI.EL neurocirujano me dijo que aún no se puede definir si requiero la cx, se ve edema y restos de sangre.
    Clínicamente he mejorado las parestesias y el adormecimiento de mi miembro inferior derecho. Sin tener el Dx me pusieron betametasona im de depósito, el neurocirujano me dijo que eso ha sido vital para mi recuperación.
    Cuánto tarda la sangre en reabsorberse? Cuánto tiempo tarda el edema?
    Estoy con Nucleo Corte CMP y Valentina.
    Gracias y saludos desde Costa Rica.

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  3. Respuestas
    1. Hola John: Con tratamiento adecuado el edema vasogénico disminuye rápidamente, pero vuelve a producirse mientras no se corrija la causa desencadenante.

      Un saludo

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