ARTRODESIS METÁLICA CERVICAL ANTERIOR (Anterior Cervical Arthrodesis) by luis mazas artasona.Septiembre 2012.

El tratamiento quirúrgico de las situaciones patológicas que afectan a la columna se ha basado siempre en la utilización de diversos accesorios metálicos: tornillos, placas, suturas etc. En la columnna cervical la vía de abordaje preferida para practicar una discectomía y artrodesis de los cuerpos vertebrales es la paravertebral anterior. Las innovaciones en este campo son constantes y las compañías de bioingeniería que se dedican a la fabricación de accesorios metálicos biomédicos son numerosísimas. 

Por eso cada vez son má frecuentes los hallazgos de placas metálicas en radiografías de la columna cervical.  Estos accesorios de artrodesis se utilizan para estabilizar dos o más cuerpos vertebrales en personas que han sufrido traumatismos graves (latigazo cervical en los accidentes de tráfico), en  pacientes con discopatías degenerativas crónicas discapacitantes, destruccciones vertebrales por tumores o cualquier proceso patológico que produzca inestabilidad de las vértebras.

La mayoría de estos objetos están fabricados en titanio, material no ferromagnético, que no supone ningún peligro para las personas que se van a someter a una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM). Sí, en cambio, provocan la aparición de artefactos por susceptibilidad magnética que impiden la correcta evaluación de la zona quirúrgica, lo cual supone un inconveniente. Cuando el material utilizado es de acero, los artefactos que aparecen son mayores. En este caso no hay que temer por las posible consecuencias porque es imposible que los tornillos de la artrodesis, correctamente insertados, sean removidos por la fuerza del campo magnético del imán. 

Otro efecto indeseable es el calentamiento del metal que se puede producir, cuando se realizan exploraciones muy largas. Hay que tenerlo en cuenta y ser resolutivos. Con dos o tres secuencias es suficiente para realizar un examen de TRM cervical. 

FIGURA 1) Radiografía lateral de la columna cervical y de la placa de artrodesis que fija los cuerpos vertebrales C3 y C4.

EL HOMBRE QUE TENÍA UN PÁJARO DENTRO DE SU CABEZA (The Man Who Had a Bird Inside the Head: MRI Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

Hace algunos meses, el lunes día 7 de febrero de 2011 publicamos en este mismo blog una entrada donde describíamos nuestro asombro, por el hallazgo de un pájaro en el interior de la cabeza de una paciente. El Ojo que Todo lo Ve, la TRM, lo había descubierto posado en la rama derecha del trigémino. En aquel caso pensamos que era el ave del paraiso, aunque el hallazgo nos dejó sorprendidos porque no somos expertos en aves. En la siguiente entrada exponiamos con detalle todos los pormenores del caso:  http://elbaulradiologico.blogspot.com.es/2011/02/no-todo-es-lo-que-parece.html

De don Antonio también decían que tenía la cabeza llena de pájaros, que era un idealista sin sentido. Por eso, y con los antecedentes de doña María, no nos sorprendió el hallazgo de otro pájaro en el interior de su cabeza. Había ido a la consulta del otorrinolaringólogo porque perdió la audición del oído derecho y, por ese motivo, el especialista le pidió una exploración de TRM craneoencefálica. En las imágenes (Figura 1) parecía haber un pequeño pájaro, un gorrión hubiera dicho yo, en la cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho. ¿Qué tipo de  ave se había refugiado de nuevo en esa jaula de pájaros que parece ser la cavidad craneal? ¿Alguien puede ayudarme?.

FIGURA 1) Imagen retocada, en la cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho, comparada con la fotografía de un pequeño gorrión. ¿Qúe podría ser?

DIAGNÓSTICO : Meningioma. 
ACERTANTES:  Dra Amy Mahmoud.
                           Dr M.A.M. Yehya.

VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI). by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, se desparrama por la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal, es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas y pasa a las grandes venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. 

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido que se producía de manera incesante? El siguiente paso era conectar el catéter intracraneal a una válvula subcutánea y ésta  a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, continuaba por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma se dejaba la punta en la cavidad abdominal. 

Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema. La derivación ventricular no se podía drenar a un recipiente externo porque resultaría muy incómodo para el paciente portador y habría riesgo de infección. Sin embargo haciendo una derivación ventrículo peritoneal el LCR sobrante es vertido y se reabsorbe en la cavidad abdominal sin ningún problema. De esta forma los pacientes pueden hacer una vida normal y no hay riesgo de infección porque el LCR drenado es un fluido completamente estéril.. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgico de derivación ventrículo-peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     

FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plástico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal (peritoneal) donde vierte el exceso de LCR que se acumula en los ventrículos encefálicos, en un momento determinado.

"PIERCINGS" Y RESONANCIA MAGNÉTICA (Piercings and MRI) by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

Uno de los objetos metálicos más frecuentes que llevan las personas jóvenes en su cuerpo, suelen ser los "piercings". Estos adornos son de acero o de titanio, motivo por el que deben de retirarse para realizar cualquier exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM). La mayoría tienen la forma de aros circulares o barras que están rematadas con una esfera enroscable para que se puedan quitar. Pero, a veces, esto no es posible porque se ha atascado la rosca, como sucede con algunos tornillos. Es un pequeño inconveniente que no supone un impedimento para realizar la exploración. 

Los "piercings" no se calientan y no provocan quemaduras con exploraciones normales realizadas por un Técnico experto. Tan sólo producen artefactos por susceptibilidad magnética en los téjidos próximos a donde se encuentran. Para evitar que dichos artefactos se superpongan sobre la estructura anatómica que queremos explorar, sólo hay que modificar el sentido de la codificación de la fase.

 En el caso que presentamos la paciente llevaba un "piercing" en la lengua. Como no se lo pudo quitar, seleccionamos la orientación de la fase en sentido infero-superior. De esta forma los artefactos no produjeron ninguna interferencia en esta exploración de TRM cervical. 

 FIGURA 1) Radiografía simple en la que se observa el tamaño y la morfología de un "piercing" lingual.

EL GRITO, (Edward MUNCH) EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI. The Scream) (MRI.Der Skrik der Natur) by luis mazas artasona. Agosto 2012.

Los Técnicos y Radiólogos están acostumbrados a contemplar las curiosas imágenes con las que nos sorprenden nuestros aparatos, especialmente cuando se realizan exploraciones de Tomografía Computarizada y Tomografía por Resonancia Magnética. Claro que algunos de los hallazgos dependen de la imaginación del observador. Entre 1893 y 1910 el  noruego Edward Munch pintó cuatro obras con el mismo tema. El autor denominó al conjunto,  Der Schrei der Natur (The Scream of Nature) aunque se conocen con el nombre popular de El Grito, (en noruego Der Skrik). 
                                                      

¿Sólo pintó cuatro versiones parecidas? ¿O fueron cinco? En una exploración de TRM hemos encontrado ésta imagen (Figura 1), en blanco y negro que nos recuerda al Grito de Munch ¿Alguien sabe a qué estructura anatómica corresponde ? ¿Será la quinta versión de El Grito? 

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FIGURA 1) Imagen axial de TRM potenciada en T2. ¿Es ésta la quinta versión de El Grito? ¿Alguien sabe a qué estructura corresponde?. The fifth "Scream"  ¿Where is it?

NEUMATIZACIÓN DE LAS APÓFISIS CLINOIDES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Clinoid Process Pneumatization in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Agosto 2012.

  ¡¡¡¡¡HALLAZGOS NORMALES QUE SIMULAN UNA ALTERACIÓN PATOLÓGICA¡¡¡¡

Algunas veces, los prodigiosos aparatos de Tomografía Computarizada y Tomografía por Resonancia Magnética que nos permiten explorar los lugares más recónditos del cuerpo humano juegan al engaño con nosotros y lo consiguen, reproduciendo imágenes caprichosas que simulan procesos patológicos. 

Los interpretadores de claroscuros sabemos mucho de estas cosas, de los errores que cometemos y del incremento de los mismos cuantas más exploraciones se realizan sin una correcta interpretación clínica. Estas imágenes normales, descubiertas en una exploración de Tomografía Computarizada craneoencefálica, demuestran como la hiperneumatización caprichosa del seno esfenoidal, convirtió unas inocuas bullas, en inquietantes burbujas de aire intracraneal (Figura 1).

FIGURA 1) En esta imagen la neumatización de las apófisis clinoides posterior y del techo del seno esfenoidal simula la existencia de burbujas aéreas intracraneales. Falsa imagen de neumocéfalo que puede inducir a error fácilmente.

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ASPECTO DE LAS PRÓTESIS OCULARES EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI: Ocular Prosthesis) by luis mazas artasona.Agosto 2012.

Los avances que se han producido en los últimos años, en los tratamientos quirúrgicos han sido espectaculares, especialmente en el capítulo de las prótesis. Los dispositivos biomédicos que utilizan los cirujanos son tan variados, que suelen ser desconocidos para los Técnicos y Radiólogos que los descubren en las imágenes de TC y TRM. En este tema, presentamos algunos de los implantes y prótesis utilizados en cirugía oftalmológica.

El tratamiento más efectivo de algunos tumores malignos oculares consiste en la enucleación completa del ojo afectado. Desde el punto de vista terapéutico los resultados son excelentes porque se logra la curación, en la mayoría de los casos. Ahora bien, una intervención tan agresiva conlleva una serie de problemas psicológicos, para la persona que la sufre, que se pueden resolver con mucha profesionalidad. 

Los tiempos de piratas con pata de palo, garfio de acero y parche  en el ojo, han pasado a la historia y, afortunadamente, sólo se pueden encontrar en las novelas de Salgari. Las siguientes imágenes pretenden difundir, entre los Técnicos y Radiólogos, la composición de algunas de las prótesis  utilizadas en cirugía ocular.

 

F IGURA 1) Imagen axial de TRM del área orbitaria en la que se observa un tumor maligno en el globo ocular izquierdo. El tratamiento más efectivo es la enucleación del ojo.

Key Words:Ocular Prosthesis. MRI Artifacts.

QUISTES SEBÁCEOS DEL CUERO CABELLUDO (Sebaceous Scalp Cysts: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Agosto 2012.

Uno de los hallazgos más frecuentes en las exploraciones de Tomografía Computarizada o Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) craneoencefálicas son los quistes sebáceos del cuero cabelludo. Hay quien los confunde con osteomas, aunque son lesiones completamente distintas y su repercusión patológica también. 

Los quistes sebáceos pueden formarse debajo de la piel de cualquier parte del cuerpo. Son nódulos duros, desplazables porque no están adheridos a estructuras profundas. Se originan en la dermis, en la base de un folículo piloso. Rodeados por una cápsula, contienen restos de tejidos cutáneos y conglomerados de queratina. En las personas mayores es muy frecuente el depósito de  calcificaciones grumosas que les confieren el aspecto hiperdenso que tienen en las imágenes de Tomografía Computarizada (Figura 1). 

Son de morfología redondeada, están en contacto con el hueso, pero no dependen de él como los osteomas que se originan en el hueso compacto cortical y tienen una base de inserción plana. En las imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética se presentan hipointensos (oscuros) en todas las potenciaciones. Tampoco se realzan con contraste. Los quistes sebáceos son siempre benignos y no se extirpan, salvo cuando son muy grandes, por problemas estéticos.

FIGURA 1) Reproducción figurada, en la que se representa la cápsula de los quistes y el contenido con calcificaciones grumosas.

Key words: Sebaceous Scalp Cysts. Epidermal inclusion cysts

HEMATOMA SUBDURAL LAMINAR, DETECCIÓN MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Laminar Subdural Haematoma: CT Diagnosis) by luis mazas artasona. Agosto 2012.

Un hematoma subdural es una colección hemorrágica intracraneal que se acumula entre dos de las membranas meníngeas que tapizan la superficie interior del cráneo y envuelven el encéfalo: la duramadre por fuera y la aracnoides por dentro. Adheridas como las capas de una cebolla, delimitan un espacio que se denomina subdural (porque está inmediatamente por debajo de la más externa, la dura o duramadre). 

Un hematoma subdural se produce por  la rotura traumática de las venas emisarias que atraviesan el cráneo y el espacio subdural y drenan en los senos venosos intracraneales.  Cuando esto sucede, la presión de la hemorragia va separando la aracnoides de la duramadre y se forma un hematoma que se acumula en el espacio virtual que existe entre ambas membranas.

Los hematomas subdurales suelen observarse en los jóvenes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico violento, pero son más habituales en los ancianos, en los que un simple traspiés o un tropezón puede provocar el desplazamiento brusco del cerebro atrófico dentro de la cavidad craneal, la rotura de las venas y la formación de un hematoma. Cuando son muy voluminosos, producen compresión de las estructuras encefálicas y hasta la muerte de la persona si no se evacuan con rapidez. 

La Tomografía Computarizada es la exploración más indicada porque es rápida y los detecta con precisión. Los muy grandes, tienen un aspecto característico y no pasan desapercibidos, porque se presentan como una coleccion hiperdensa en forma de media luna, situados entre la superficie interna del cráneo y la convexidad del parénquima cerebral subyacente. (Figura 1).

FIGURA 1) Voluminoso hematoma subdural típico, con el aspecto de media luna, que provoca desplazamiento de las estructuras encefálicas. No plantea problemas diagnósticos. Urgencia grave.

Key Words: Laminar Subdural Haematoma.

NEUMONECTOMÍA. NEUMECTOMÍA. (Pneumonectomy) (Pneumectomy) by luis mazas artasona. Julio 2012.

Dicen los expertos que el mayor porcentaje de radiación recibida por los seres humanos proviene de las pruebas radiológicas a las que se ven sometidos a diario. Y en ese sentido hay que destacar que la Tomografía Computarizada es la modalidad que más contribuye a elevar ese porcentaje, debido al exceso de exploraciones innecesarias que se realizan. Una de las más irracionales si cabe, es la TC craneoencefálica realizada para explorar un espolón occipital. Parece mentira que, en los tiempos que corren, se solicite una exploración de TC craneoencefálica "porque la persona se ha palpado un bulto duro en la nuca". Y resulta increible que nosotros las hagamos, aún sabiendo que son innecesarias o se podría solucionar la duda con una radiografía lateral de cráneo. A ver si con esta breve recordatorio conseguimos acabar con esta mala rutina diagnóstica.

En la superficie exocraneana convexa del hueso occipital hay una pequeña prominencia ósea, que se denomina Protuberancia Occipital Externa (Figura 1). Es de tamaño variable según las personas y aunque no se suele ver a simple vista, porque está tapada por el pelo, sí que se palpa con tan sólo apoyar la palma de la mano sobre la nuca. En ella se insertan algunos de los músculos del cuello y del dorso. Con la edad se producen depositos de calcio en la zona de inserción muscular, lo que provoca la aparición de un espolón óseo que se extiende en sentido craneo-caudal a lo largo de la cresta occipital externa.  A veces, como sucede con los espolones calcáneos, puede producir algo de dolor que suele alarmar a la persona que lo tiene. A pesar de esas pequeñas molestias, es un proceso que no tiene importancia y, por tanto, no debe ser examinado mediante Tomografía Computarizada.

 FIGURA 1) En esta reconstrucción de la superficie craneal, realizada mediante el algoritmo Volume Rendering se aprecia perfectamente la Protuberancia Occipital Externa. Toshiba Aquilion 64 CT Scanner. HUMS.