LA SORPRENDENTE HISTORIA DEL FAQUIR QUE SE TRAGÓ LA TAPA DEL DESAGÜE DEL LAVABO.

Hoy es veintiocho de diciembre. Los que no hemos podido coger vacaciones nos ha tocado trabajar duro. En estas fiestas ya se sabe. Se cometen muchos excesos y al final se pagan. A las ocho de la mañana nos han enviado un volante de Urgencias para realizar una exploración de TRM abdominal a una persona que había acudido, por un dolor muy intenso,  localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho. Estaba de Técnico José Antonio, con dos alumnos de prácticas. Al pasar al paciente, uno de los alumnos ha comentado.

-A éste lo conozco. Es el faquir que actúa en el circo Princess instalado en el Ferial. Ayer tuvo una actuación espectacular. Se tragaba todo tipo de objetos, como el que se come las uvas de Nochevieja. A ver si se olvidó una espada en el estómago, y por eso le duele- ha añadido en tono jocoso.  

José Antonio escucha y no dice nada. Al cabo de unos minutos han comenzado a aparecer las primeras imágenes en la pantalla del monitor. El alumno se ha fijado en un objeto redondeado con agujeros negros en forma de círculo (Figura 1) y ha preguntado 

-¿Qué es eso?

A lo que José Antonio ha respondido muy serio. 

-Parece la tapa del desagüe del lavabo. Se la habrá tragado. ¿No decías que en la representación se tragaba muchos objetos metálicos? Pues ahí tienes uno (Figura 2).

-Pues yo pensaba que todo era un truco- ha contestado de inmediato el alumno.  ¡Vaya sorpresa¡

Yo también me he quedado sorprendido, así que me he retirado al despacho sin decir nada, luego les he oído que entraban en el cuarto de baño y comentaban algo entre ellos. ¡Qué cosas¡ Será posible que alguién haya podido tragarse un objeto así?

FIGURA 1) Imagen Single Shot FSE. En el cuadrante superior derecho de la imagen se aprecia ese objeto redondeado que ha llamado la atención de los alumnos.

DRUSAS DEL NERVIO ÓPTICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Drusen of the Optic Disc:Computed Tomography Findings) luis mazas artasona. Diciembre 2013.

En este oficio de interpretadores de sombras, a veces, resulta difícil descifrar el significado de una imagen inesperada, cuando se revisan los cortes de cualquier exploración de Tomografía Computarizada. Por ejemplo, uno está examinando el parénquima encefálico en una serie de imágenes de Tomografía Computarizada y lo único que descubre son dos puntitos de color blanco en el polo posterior de los globos oculares de un niño de ocho años y se pregunta ¿Qué será eso? Afortunadamente trabajar en equipo tiene la ventaja de que siempre hay alguien que sabe la respuesta: drusas del nervio óptico. Cada vez es más frecuente este tipo de dilemas, motivados quizá por la excesiva especialización o porque la sensibilidad de los aparatos de diagnóstico aumenta sin cesar y ambas circunstancias ponen al descubierto nuestras limitaciones.

Según la enciclopedia Larousse, una drusa es un depósito de minerales cristalizados que se acumulan en la superficie de una roca o en el interior de algunas células vegetales. La Medicina ha tomado prestado el mismo término para describir el depósito de material hialino y compuestos de calcio que, en algunas personas, se acumulan en las papilas ópticas de sus ojos. Se desconoce la causa que produce este fenómeno. 

Las drusas son bilaterales, poco frecuentes y se descubren ya en los niños. Suelen ser asintomáticas, aunque en algunas ocasiones los oftalmólogos detectan una disminución del campo visual. En el examen del fondo de ojo observan una prominencia de los bordes de la papila, producida por los depósitos cálcicos. Este hallazgo puede inducir a error porque se confunde con el papiledema patológico que se aprecia en el glaucoma. Por eso es muy importante reconocer las drusas como responsables de ese abultamiento papilar benigno. Su aspecto es muy característico y se descubren en una exploración de Tomografía Computarizada orbitaria como sendos puntitos calcificados, situados en el comienzo de los nervios ópticos. 

En las siguientes imágenes se muestra la localización típica y el aspecto inconfundible de unas drusas, descubiertas de manera fortuita, en un niño de ocho años. La exploración fue realizada para descartar complicaciones intracraneales después de haber sufrido un traumatismo craneoencefálico.

FIGURA 1) Representación esquemática de la localización típica de las drusas.
Key Words: Drusen of the Optic Disc.

LIPOMAS DEL "FILUM TERMINALE": HALLAZGOS EN TC y TRM (Filiform Filum Terminale Lipomas: CT and MRI Findigs) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

La médula espinal termina a la altura del cuerpo de la vértebra L1, pero todavía se prolonga unos 20 ó 25 centímetros más con un delgado filamento que fue denominado por los anatomistas clásicos como "Filum Terminale". Este cordón de unos dos milímetros de grosor continúa en sentido caudal, rodeado por las raíces de la cola de caballo (cauda equina), recorre el conducto raquídeo, lo atraviesa en su extremo distal, a la altura de S1, y contínua envuelto por la duramadre hasta las últimas vértebras del coccix donde acaba insertándose en C1.

En algunos casos, este filamento aparece rodeado por un lipoma cilíndrico que lo acompaña en un largo trayecto de 5 a 10 centímetros. Frecuentemente, se suelen encontrar, dentro del canal espinal, bastantes lipomas de tamaño diverso y morfología variable. En este tema sólo vamos a mencionar el aspecto de los primeros, de morfología filiforme, que se detectan de manera fortuita, en exploraciones de TC o TRM de la columna lumbosacra. Suelen ser asintomáticos pero algunos  mantienen traccionado el filum en sentido caudal y descienden el cono medular hasta L3 o L4, produciendo un síndrome clínico que se denomina médula anclada.

FIGURA 1) Recreación pictórica del cono medular, la duramadre que forma el saco dural y el largo trayecto del Filum Terminale.
Key Words: Filiform Filum Terminale Lipomas.

ACUÑAMIENTO VERTEBRAL COMO SECUELA DE UNA FRACTURA ANTIGUA (Vertebral Wedging as Sequelae of an Old Vertebral Fracture: MRI Findings) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

El aplastamiento, en mayor o menor grado, de un cuerpo vertebral es uno de los hallazgos radiológicos más frecuentes en las personas que han sufrido un traumatismo dorsolumbar. Este percance se detecta, con facilidad, en una radiografía simple de la columna en proyección lateral o, mucho mejor, en una reconstruccion multiplanar (MPR) de orientación sagital, obtenida mediante Tomografía Computarizada. En ésta ultima se observa la vértebra aplastada con total nitidez. Los acuñamientos vertebrales están producidos por fracturas de las trabéculas del hueso esponjoso cuya arquitectura recuerda a las celdillas de un panal. 

Una fractura del cuerpo vertebral, por aplastamiento, es una lesión importante porque implica reposo en cama durante varias semanas como mínimo. Con mucha frecuencia, se descubren, en las exploraciones radiológicas de la columna, acuñamientos vertebrales producidos por fracturas antiguas que pasaron desapercibidos en su momento, porque la persona que los sufrió, no fue a ningún centro médico y el aplastamiento se fue consolidando, de manera espontánea, con el tiempo. 

En estos casos, cuando esa persona tiene que hacerse una revisión radiográfica de la columna (Rx o TC), por cualquier lumbalgia o un pequeño percance, puede que al contemplar la vértebra aplastada, el médico considere que es un fractura reciente y le aplique un tratamiento innecesario. En estos casos problemáticos la IRM es capaz de determinar, con exactitud, si una fractura vertebral es reciente o antigua. En las siguientes imágenes se muestra un ejemplo muy demostrativo.

FIGURA 1) Representación pictorica figurada de una fractura vertebral antigua consolidada. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se ha producido destrucción de la médula roja hematopoyética, como consecuencia de dicha fracturas. En el proceso de consolidación del hueso esponjoso vertebral, que acontece con el tiempo, la médula roja ya no se recupera y es sustituida por por la proliferación de tejido adiposo (Signa Excite HD 1´5T General Electric).

Key Words: Vertebral Wedging. IRM

ACUÑAMIENTO VERTEBRAL: DIAGNÓSTICO ENTRE FRACTURA AGUDA Y ANTIGUA, MEDIANTE TRM (Wedge-Shaped Vertebral Body: MRI.Differential Diagnosis Between Acute Versus Old Fracture) by luis mazas artasona. Diciembre 2013.

El mayor problema diagnóstico que plantea el hallazgo de un cuerpo vertebral acuñado, en una radiografía lateral de la columna, radica en determinar si es una lesión reciente o antigua ya consolidada. En las imágenes de radiología simple o de Tomografía Computarizada se suele apreciar perfectamente el aplastamiento vertebral pero, en ocasiones, resulta difícil saber con exactitud cuando se ha producido dicha fractura. Y ese detalle tiene una importancia extraordinaria para decidir el tratamiento adecuado. 

La Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es la modalidad de diagnóstico más sensible y específica para evaluar correctamente este tipo de lesiones, porque permite detectar el edema vasogénico que se produce en cualquier traumatismo vertebral agudo. En estos casos es imprescindible realizar una secuencia con técnica de saturación de la grasa: STIR o Fat Sat. Las siguientes imágenes muestran el protocolo diagnóstico utilizado cuando se descubre  una fractura vertebral.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de una fractura vertebral aguda. En la parte cefálica del cuerpo vertebral se han producido fracturas trabeculares por aplastamiento del platillo superior. La compresión de la médula roja hematopoyética provoca pequeñas hemorragias y aumenta  la permeabilidad capilar. Todo ellos  se traduce macroscópicamente por más  edema en el hueso esponjoso de la vértebra. 

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS GRAVES EN LA PRÁCTICA DEL ESQUÍ (Severe Traumatic Cranial Injuries in the Practice of Ski:: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

La cabeza de algunos seres humanos es más dura que las piedras pero cuando se practican algunos deportes de riesgo es conveniente protegerla con un casco apropiado. Los motoristas o los ciclistas  los llevan por imposicición de la ley. Todavía no son obligatorios para los esquiadores, pero es prudente llevarlos porque si ocurre un despiste y el esquiador se sale de la pista o se aventura a deslizarse por lugares no preparados, puede sufrir un accidente y si se golpea con alguna piedra, el cráneo resulta más frágil que la cáscara de un huevo. 

Un golpe de tal magnitud, a la velocidad que descienden los esquiadores, puede causar la muerte de inmediato. La gravedad del accidente se puede minimizar, y con ello salvar la vida, si se lleva el reglamentario casco de seguridad.

Hoy ha comenzado la temporada de esquí en las estaciones de Aragón, así que ya se puede practicar este deporte, pero bien protegidos con espalderas y casco. Es por egoismo, ¡ no queremos tener más trabajo ! 

                                                 Un esquiador bien protegido

CÓMO EVITAR EL ERROR DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (How to Avoid the Partial Volume Effect in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

La medida del Coeficiente de Atenuación en Tomografía Computarizada es un recurso diagnóstico que resulta de gran ayuda en algunos casos concretos. Se utiliza menos de lo que debiera, porque los modernos aparatos de Tomografía Computarizada proporcionan imágenes muy concluyentes que plantean pocas dudas diagnósticas. Sin embargo en Neurorradiología es una herramienta válida que ayuda a solventar algunas vacilaciones diagnósticas. 

Quizá la más frecuente surge cuando nos encontramos una pequeña imagen hiperdensa (blanca), en el parénquima encefálico, que plantea diagnóstico diferencial entre un depósito de calcificaciones o un pequeño foco hemorrágico. Parece una duda poco importante, pero puede tener una repercusión vital si se confunde una pequeña hemorragia con un depósito de sales de calcio. En la solución de este dilema  puede ayudar la medida del coeficiente de atenuación porque sabemos que una hemorragia cerebral no supera las 75 UH y las calcificaciones las rebasa con creces. Ahora bien, ya hemos mencionado en la entrada anterior que la medida de dicho coeficiente puede ser errónea y que para evitar el error de Volumen Parcial, hay que hacer cortes lo más finos como sea posible. En las siguientes imágenes presentamos un caso demostrativo. 

 FIGURA 1) Paciente al que se le realiza una TC craneoencefálica porque había sufrido un accidente de tráfico con perdida transitoria de la consciencia. En la imagen, obtenida con un grosor de corte de 5 milímetros se aprecia un pequeño cúmulo hiperdenso. Parecen depósitos de calcio, pero con el antecedente de traumatismo craneoencefálico, surgen las vacilaciones. Mediremos el coeficiente de atenuación para salir de dudas (Figura 2).

EFECTO DE VOLUMEN PARCIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Partial Volume Effect In Computed Tomography Images) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

Se conoce como "Efecto de Volumen Parcial" a un error en el cálculo de los coeficientes de atenuación de dos o más elementos muy pequeños que producen una atenuación de los rayos X de manera muy dispar (calcificaciones y parénquima cerebral) y se localizan en el mismo vóxel. En estos casos el sistema informático del Escáner de rayos X hace un promedio de los valores de atenuación de todos los componentes que se encuentran en dicho vóxel, porque no es capaz de calcularlos de manera individual. Así, el resultado se obtiene como si todo el contenido del vóxel fuera un tejido homogéneo. 

Eso se traduce en es una pérdida de nitidez de dichos elementos, un contraste que no refleja, en la escala de grises, la verdadera composición de esa pequeña estructura y un error en la medida del coeficiente de atenuación, circunstancia ésta última que puede conducir a un diagnóstico equivocado. El Efecto de Volumen Parcial es más erróneo cuando se programan cortes gruesos de 5 a 8 milímetros y disminuye con cortes finos. 

Es muy frecuente que se produzca este fenómeno cuando se realiza un plano de TAC, casi tangencial, sobre una estructura anatómica determinada, por ejemplo los ventrículos. En la Figura 1 se aprecian dos pequeños círculos, hipodensos, en los centros semiovales. Un observador experimentado sabría que dichas imágenes corresponden a la porción más cefálica de los ventrículos. Pero por efecto de volumen parcial el sistema informático no los ha representado en negro, como sería de esperar para el Líquido Cefalorraquídeo (primer error). Y si hubiéramos medido el coeficiente de atenuación también hubiesen resultado unas cifras engañosas, de (12 a 16 UH), más propias de los infartos que del líquido. Ese es el segundo error de Volumen Parcial.

FIGURA1) En la imagen de TC, parece como si dos pequeños ojos oscuros estuvieran contemplándonos. Corresponden a la porción superior de los ventrículos laterales que debieran haber sido representados en negro. Si midiésemos la densidad, las cifras también serían más elevadas que las del líquido cefalorraquídeo. Primer error por Efecto de Volumen Parcial.

IMPRESORAS 3D PARA FABRICACIÓN DE CRANIOPLASTIAS ARTIFICIALES. APORTACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Cranial Stereolitography aided by Computed Tomography) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

En los albores del siglo XXI años se ha consolidado una técnica industrial, que se basa en la reconstrucción, con resinas sintéticas, de modelos físicos cotidianos, utilizando impresoras 3D. Con este procedimiento es posible reproducir, de manera rápida y en serie, elementos arquitectónicos, piezas mecánicas de recambio, ornamentos, bancos, estatuas, y cualquier cosa que podamos imaginar, siempre que se cuente con las impresoras adecuadas (www.exovite.com).

La Medicina es la que más se ha beneficiado de esta novedad tecnológica y es en esta rama de la Ciencia donde las aplicaciones de la impresión 3D están siendo más demandadas. Por ejemplo, en ORL la mayoría de los audífonos que se utilizan actualmente ya se fabrican mediante impresoras 3D. 

También en odontología y cirugía maxilofacial es muy solicitada esta técnica para elaborar modelos físicos de la dentadura de una persona o incluso para la sustitución de la mandíbula entera, cuando ha sido destruida por un tumor invasivo o un traumatismo craneo-facial grave. Orejas, ojos y narices biónicas que reproducen, de manera fidedigna, a las originales, son otra de las indicaciones de la impresión en 3D.

En traumatología y ortopedia se utilizan impresoras 3D industriales para reconstruir cualquier hueso del esqueleto y sustituir al original. Las tradicionales férulas de escayola también están siendo sustituidas por otras sintéticas, más funcionales, que se adaptan perfectamente a la extremidad lesionada.

La reconstrucción en 3D también es muy demandada en la vertiente comercial de la Obstetricia. Las madres gestantes ya no se conforman con contemplar un vídeo de su hijo, en la pantalla de un ecógrafo 4D. Con la impresión en 3D ya pueden tener y tocar una pequeña reconstrucción del feto adulto, en PoliMetilMetacrilato, con la misma resolución que si de una muñeca se tratase. 

En el campo de los trasplantes, se está trabajando en la reconstrucción 3D de cualquier órgano del cuerpo humano, como el riñón, el corazón o el hígado, aunque los resultados, en este campo se harán esperar, por la mayor complejidad de estos órganos, comparados con los huesos.

En Neurorradiología y Neurocirugía también se recurre a las impresoras 3D con mucha frecuencia, para crear modelos físicos de los huesos del cráneo que serán utilizados por los neurocirujanos para sustituir los originales destruidos por un tumor o un traumatismo. 

En la mayoría de los procedimientos quirúrgicos craneofaciales el hueso del cráneo que se extirpa en una craniectomía se guarda en el Banco de Huesos para implantarlo al cabo de un tiempo, cuando el proceso ya se ha curado (extirpación de un tumor cerebral, cranioplastias descompresivas, o traumatismos craneales) (Figura 1). 

FIGURA 1) Tomografia Computarizada. Reconstrucción Volume Rendering. Aquí se ha utilizado el propio hueso del paciente como cranioplastia.

HEMANGIOMAS CAVERNOSOS VERTEBRALES: HALLAZGOS EN TRM (Vertebral Cavernous Hemangiomas: MRI Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2013.

El hemangioma óseo es la neoplasia benigna más frecuente de los cuerpos vertebrales. Su frecuencia oscila entre el 10-15 por ciento de los pacientes, aunque el incremento numérico de las exploraciones de la columna vertebral mediante Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) elevaría notablemente el porcentaje. Y es que su observación es casi rutinaria en la práctica diaria, porque la TRM es una modalidad de diagnóstico muy sensible. 

Hay que tener en cuenta que la mayoría de los hemangiomas se descubren como un hallazgo fortuito, en el transcurso de una exploración de la columna, porque no producen sintomatología clínica. Los hay pequeños, como un guisante o una perla, otros son más grandes y algunos suelen extenderse por la totalidad del cuerpo vertebral. Pueden ser solitarios o múltiples y en este caso, es posible encontrarlos en todas las vértebras, especialmente en las lumbares, donde son más habituales.

El aspecto que presentan en las imágenes de TRM es muy variado, porque depende de su composición histológica y, por ese motivo, hay que pensar que nunca vamos a encontrar un patrón repetitivo que permita identificarlos a todos con claridad. Sin embargo, a pesar de la variedad de tipos que se encuentran, resulta fácil distinguirlos de otro tipo de tumores óseos o de las metástasis. 

De una manera esquemática, un hemangioma óseo típico está formado por un estroma vascular de paredes finas con dilataciones cavernosas, un estroma adiposo y ambos diseminados, en distintas proporciones,por el hueso esponjoso de la vertebra cuyas trabéculas han sido sustituidas, por tabiques óseos longitudinales gruesos e irregulares. En las siguientes imágenes se presenta el aspecto de un hemangioma típico.

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de la composición histológica de un hemangioma vertebral. En la imagen se destacan los tres componentes básicos: tejido adiposo, estroma vascular y tabiques gruesos longitudinales, característicos de este tipo de neoplasias benignas.