ARTEFACTOS DE SUSCEPTIBILIDAD MAGNÉTICA PRODUCIDOS POR UN PERDIGÓN SUBCUTÁNEO (Magnetic Susceptibility Artifacts Caused by a Subcutaneous Hunting Pellet) by luis mazas artasona. Junio 2014.

Más de una vez hemos comentado la extraordinaria sensibilidad de la TRM para detectar cualquier partícula de metal en el interior del cuerpo humano y los contratiempos causados por ellas en forma de artefactos que degradan la calidad de las imágenes. La colección de objetos metálicos que podemos llevar en nuestro cuerpo es inagotable, por eso no suelen ser recordados por las propias personas que los llevan. Nadie menciona que lleva un perdigón de caza bajo la piel de la frente, tal vez porque ha olvidado el episodio o porque siente vergüenza de ser un  cazador cazado. 

No entraña riesgo colocar a un paciente en el túnel del imán, con un perdigón subcutáneo, pero los artefactos que producen distorsionan las estructuras anatómicas de manera sorprendente, como se puede comprobar en las siguientes imágenes.

FIGURA 1) FSE-T1. Artefacto de susceptibilidad magnética frontal ¿Qué será la causa?
Key Words: Magnetic susceptibility artifact. Subcutaneous Hunting Pellets. Artifacts in MRI.

ARTROPLASTIA INTERSOMÁTICA CERVICAL: ARTEFACTOS (Intersomatic Cervical Arthroplastia: MRI Artifacts) by luis mazas artasona. Junio 2014.

En la última década han aumentado, de manera exponencial, los dispositivos biomédicos utilizados en la resolución quirúrgica de los problemas de la columna vertebral. No vamos a exponer en esta breve reseña, las indicaciones, resultados o las complicaciones que se derivan de la utilización de prótesis metálicas, sino la repercusión que tienen en las modalidades de neuroimagen. Presentamos un caso de artroplastia cervical con una prótesis metálica modelo Charité^®  . Este dispositivo fué diseñado por investigadores de la Universidad de Berlín, para sustituir los discos intervertebrales dañados, restablecer la altura del espacio intervertebral y favorecer la flexibilidad de la columna intervenida. La  prótesis está formada por dos placas metálicas de cromo-cobalto con púas exteriores que se implantan en los platillos vertebrales. Entre ambas placas hay un disco de polietileno que impide que rocen entre sí y favorece los movimientos de la columna cervical (Figuras 1, 2 y 3).

El mayor problema que plantean estas prótesis, desde nuestro punto de vista del Diagnóstico por Imagen, es el de los artefactos. El cobalto es un material ferromagnético que produce artefactos por susceptibilidad magnética en las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética. Hay que tener en cuenta este pequeño detalle que parece intrascendente porque, en lo sucesivo, será imposible realizar exploraciones del área quirúrgica, con garantías diagnósticas.

 FIGURA 1) Prótesis sustitutiva del disco intervertebral C6-C7.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA.(Amyotrophic Lateral Sclerosis. MRI Findings). by luis mazas artasona. Junio 2014.

La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, de etiología desconocida, en la que se produce la muerte de las neuronas que rigen los movimientos voluntarios de los músculos. Estas neuronas se agrupan en el área motora de la corteza frontoparietal (motoneuronas centrales), en el bulbo raquídeo y en la médula espinal (motoneuronas periféricas). Desde el punto de vista funcional los impulsos nerviosos que tienen que llegar a determinados músculos se originan en las neuronas de la corteza motora (neuronas superiores). 

Las motoneuronas centrales emiten largas prolongaciones de axones mielinizados que descienden en sentido cráneo-caudal a través de la porción posterior de los centros semiovales, discurren por los brazos posteriores de las cápsulas internas, pedúnculos cerebrales y llegan hasta las pirámides bulbares donde hacen sinapsis con las neuronas motoras de los pares craneales III, V, VII, X y XII (neuronas inferiores). Constituyen la vía piramidal. Otros axones de los tractos corticoespinales llegan hasta los cordones laterales de la médula espinal donde hacen sinapsis con las neuronas motoras de la médula (Figura 1). La muerte de las neuronas de los cordones laterales produce una reacción cicatricial de gliosis (de ahí deriva el término esclerosis lateral) que se descubre exclusivamente en los exámemes anatomopatológicos. La denervación de los músculos producirá amiotrofia.

El diagnóstico de esta enfermedad es fundamentalmente clínico, pero la Tomografía por Resonancia Magnética permite corroborar la sospecha clínica, de una forma sencilla y fidedigna.

 

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del trayecto que siguen los haces corticoespinales desde las áreas motoras de la corteza cerebral.

Key Words: Amyotrophic lateral sclerosis. ALS. MRI. Motor neurone disease. Proton density-weighted image.

ADELGAZAMIENTO CIRCUNSCRITO, BILATERAL, DE LOS HUESOS PARIETALES (Circumscribed Bilateral Thinning of the Parietal Bones) by luis mazas artasona. Junio 2014.

Algunas enfermedades se etiquetan de "raras" porque el número de personas que las padecen es muy reducido pero, posiblemente, si se comunicara su existencia, la cifra aumentaría y ya no serían tan raras. Internet es una excelente herramienta para divulgar los casos aislados de aquellas enfermedades poco frecuentes que no encuentran hueco en las revistas especializadas de medicina. El adelgazamiento circunscrito de los huesos parietales no puede considerarse una enfermedad, porque no produce sintomatología evidente, sino una alteración en el desarrollo del hueso. A la exploración física, se manifiesta por sendas depresiones simétricas en la convexidad de ambos huesos craneales. En las imágenes de Tomografía Computarizada se observa hundimiento de la tabla externa y del hueso esponjoso del díploe, con características poco agresivas, como si el cráneo fuera blando como la cera y alguien hubiese aplastado la superficie exterior con los dedos.

Esta curiosidad anatómica ya había sido descubierta en los cráneos de algunas momias egipcias y se han descrito bastantes casos posteriormente. Por tanto no es ninguna anomalía rara, pero sí desconocida para algunos médicos. También se han sugerido numerosas teorías acerca de la etiología, pero lo más razonable es pensar en una anomalía del desarrollo como cuando se produce atrofia unilateral o bilateral de los músculos pectorales. Debemos considerar esta entidad como si fuera una variante anatómica, o un trastorno del desarrollo sin mayor importancia por lo que no es necesario realizar ninguna exploración de neuroimagen.

  

Nuestro caso, es un hallazgo incidental y corresponde a una mujer de 62 años a la que se le practicó una exploración de Tomografía Computarizada por otro motivo. Ella ya había notado las depresiones en su cabeza desde hace varios años pero nunca les había dado importancia.

FIGURA 1) En la radiografía AP de cráneo se observa una depresión simétrica en la convexidad de ambos huesos parietales.

Key Words: Thinning of the Parietal Bones. Computed Tomography.

CALCIFICACIONES DE LA HOZ DEL CEREBRO COMO CAUSA DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL Y PAPILEDEMA (Bilateral Papilledema Produced by Diffusse Dural Calcifications: CT Findings). by luis mazas artasona. Mayo 2014

El edema de papila o papiledema es un término clínico utilizado en oftalmología para describir un aspecto anómalo de la papila ocular que aparece prominente. Es un signo indirecto de varios trastornos oculares o intracraneales. El papiledema se descubre cuando el oftalmólogo inspecciona el fondo de ojo de una persona. Las causas que producen edema de la papila son múltiples y su significado incierto, porque en la mayoría de los casos sólo refleja un aumento de la presión intracraneal, presión que se transmite, a través del líquido cefalorraquídeo que rodea a los nervios ópticos, hasta la papila.

El edema de papila es solamente la punta del iceberg que esconde un proceso patológico retro-orbitario o intracraneal, producido por tumores, hematomas intracraneales, traumatismos, hidrocefalia, meningitis y cualquier otra situación patológica que produzca hipertensión intracraneal de forma aguda o crónica. La Tomografía Computarizada o la Tomografía por Resonancia Magnética son las modalidades de Neuroimagen que mejor ayudan al oftalmólogo a descifrar la incógnita que se oculta detrás de un papiledema bilateral.

En las siguientes imágenes presentamos dos  casos clínicos, muy raros, de papiledema crónico, secundario a hipertensión intracraneal producida por una disminución de la capacidad craneal secundaria a:

1) La presencia del múltiples depósitos cálcicos en las membranas de la duramadre que forman la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo. 
2) Hiperostosis intracraneal difusa idiopática. 

FIGURA 1) En la radiografía lateral de cráneo (topograma) se aprecian múltiples focos radiopacos de localización incierta.

Key Words: Rare Diseases. Enfermedades Raras. Dural calcifications. Computed Tomography. Intracranial hypertension. Papilledema. 

ENFERMEDAD DE WILSON: HALLAZGOS EN IRM CRANEOENCEFÁLICA (Wilson´s Disease. Progressive Hepato-Lenticular Degeneration: MRI Findings)(Progressive Leber-Lenticular Degeneration. Wilson-Krankheit: MRT-Befunde) by luis mazas artasona. Mayo 2014.

En este tema vamos a tratar de las características neurorradiológicas que definen a una enfermedad neurodegenerativa considerada "rara" por su baja frecuencia: la degeneración progresiva hepato-lenticular o enfermedad de Wilson. Esta entidad es conocida desde hace muchos años. El diagnóstico es clínico y las modalidades de neuroimagen actuales, como la Tomografía por Resonancia Magnética, sólo sirven para mostrar las lesiones que se han producido en el encéfalo y en el hígado, dos de los órganos que más se ven afectados. La  enfermedad de Wilson, es un trastorno hereditario, autosómico recesivo, en el que se detecta un déficit en sangre de Ceruloplasmina, la proteína que transporta el cobre orgánico a través del torrente sanguíneo. 

En el encéfalo, y desde un punto de vista histopatológico, se observa una degeneración progresiva de las neuronas de los núcleos grises centroencefálicos y del tronco del encéfalo. Las lesiones que se producen en el sistema nervioso son consecuencia de una intoxicación de dichas neuronas por los depósitos anómalos de cobre que se acumulan en los núcleos grises (putamen, pálido, caudado, tálamo y tronco del encéfalo). Macroscópicamente la muerte neuronal produce lesiones en los núcleos, gliosis y degeneración walleriana de los haces nerviosos.

Es una enfermedad de jóvenes y se suele manifestar en la adolescencia. El pronóstico es mejor cuanto más temprano se diagnóstica pues existe tratamiento farmacológico para disminuir la tasa de cobre en la sangre. Clínicamente se traduce por trastornos hepáticos (hepatitis y cirrosis) y neurológicos (desórdenes psiquiátricos, alteraciones del habla y de la marcha) que mejoran con el tratamiento. 

En las siguientes imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética se muestran los hallazgos característicos que se observan en la enfermedad de Wilson en un paciente de 28 años diagnosticado y tratado desde los 15 años.

FIGURA 1) Imagen FLAIR T2. Alteración de la señal característica en los núcleos lenticulares, producida por el depósito de cobre. Ambos núcleos aparecen contorneados por un halo hiperintenso de gliosis cicatricial (Flechas).
Key Words: Wilson´s Disease. Hepato-Lenticular Degeneration.

FLEBOLITOS SUBCUTÁNEOS EN LA CABEZA: ASPECTO EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Phleboliths In The Head: CT Findings) by luis mazas artasona.2014.

La implantación de la Tomografia Axial Computarizada Multicorte (TCMC) en el Diagnóstico por Imagen, ha aumentado la sensibilidad diagnóstica de manera exponencial, pero una modalidad tan extraordinaria, también ofrece a la mirada escrutadora pequeñas estructuras anatómicas que no estábamos acostumbrados a ver con los aparatos convencionales. Y esos pequeños hallazgos causan alguna sorpresa y son fuente de errores diagnósticos. Especialmente en una noche de guardia, solos ante el peligro y sin nadie a quien consultar.

Una de las cosas más curiosas, que se suelen apreciar en las exploraciones de TC craneoencefálicas, realizadas a personas mayores, son flebolitos en el compartimento subcutáneo. Los flebolitos (palabra que se deriva de las griegas (Phebos=Vena y Lythos=Piedra) son pequeños cúmulos redondeados formados por depósitos de calcio que se depositan en la pared de las venas. Se desarrollan en las gruesas venas varicosas de las extremidades inferiores, especialmente en los plexos venosos pelvianos. 

En las radiografías de abdomen aparecen como pequeñas calcificaciones redondeadas, en la pelvis, que simulan litiasis ureterales. En el cuero cabelludo no deben confundirse con otras entidades patológicas como parasitosis calcificadas o pequeños granulomas antiguos. En las siguientes imágenes se aprecian flebolitos en las venas del cuero cabelludo de una mujer de 85 años.

FIGURA 1)  La pared de las venas está formada por tres capas o túnicas concéntricas: una externa denominada Adventicia, formada por tejido conectivo, la Túnica Media está constituida por capas musculares y de tejido conjuntivo y la Túnica Interna, la más delgada de las tres, solo contiene células endoteliales. Cuando se produce una pequeña inflamación de la pared o se depositan coágulos, se forma un trombo en el que se van depositando depósitos de sales cálcicas (flebolitos) que protruyen en la luz del vaso.
  
Key Words: Phleboliths In The Head. Cranial subcutaneous Phleboliths.

MENINGITIS LIPOIDEA AGUDA PRODUCIDA POR LA ROTURA ESPONTÁNEA DE UN QUISTE DERMOIDE INTRACRANEAL (Lipoid Meningitis Produced by Spontaneous Rupture of an Intracranial Dermoid Cyst: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2014.

Los quistes dermoides intracraneales son neoplasias congénitas benignas que se forman a partir del las capas ectodérmicas embrionarias, durante el desarrollo del tubo neural que acontece desde la tercera hasta la quinta semana de gestación. Suelen pasar desapercibidos y se descubren, en la edad adulta, de manera accidental durante una exploración de Tomografía Computarizada o Tomografía por Resonancia Magnética; salvo cuando se rompen de manera espontánea y el contenido lipoideo del quiste se derrama por el líquido cefalorraquídeo provocando un cuadro irritativo meníngeo grave. 

La composición histológica de los quistes dermoides favorece el diagnóstico preciso e inmediato con cualquiera de las dos modalidades de Neuroimagen mencionadas. El quiste dermoide está formado por una cápsula fibrosa recubierta internamente por una capa de epitelio escamoso estratificado donde se encuentran folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas. A veces, se observa en las exploraciones de Tomografía Computarizada, una calcificación curvilínea de la cápsula fibrosa. Todas estas glándulas vierten sus secreciones al interior del quiste que almacena una fluido espeso de lípidos y sales de colesterina (Figura 1). La localización más habitual de estos quistes es en las fosas craneales, junto a la línea media.


FIGURA 1) Representación pictórica figurada de un quiste dermoide, en el que predomina el contenido de material lipoideo.

Key Words: Lipoid Meningitis. Spontaneous Rupture of an Intracranial Dermoid Cyst. 

APÓFISIS "CRISTA GALLI" (Apophysis "Crista Galli": CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2014.

A veces, cuando examinamos una imagen sagital pura de Tomografía por Resonancia Magnética craneoencefálica, siempre hay alguna Técnico o Residente nuevas a la que le llama la atención esa pequeña imagen triangular brillante que se observa por detrás del seno frontal y que parece no importarle a nadie. Es un hallazgo sin importancia pero lo traemos a "El Baúl" para despejar las dudas.

 Corresponde, dicha imagen, a la apófisis "Crista Galli", una estructura ósea cuyo nombre latino fue escogido por los anatomistas clásicos para denominar a la prolongación intracraneal de la lámina perpendicular del hueso etmoides. Contemplada desde la cavidad craneal, esta estructura les recordó a la cresta de un gallo y  esa similitud inspiró el apelativo. En las imágenes de IRM, no siempre se observa pues tiene que coincidir un corte tomográfico por el centro de la apófisis. En los jóvenes apenas es perceptible porque contiene médula roja, pero con la edad se produce la sustitución progresiva del tejido hematopoyético por grasa. Por eso es tan frecuente su aspecto hiperintenso en las personas mayores. No debe confundirse nunca con un foco hemorrágico.  A continuación presentamos algunas imágenes de esta estructura anatómica y su aspecto en las imágenes de TC  e RM.

                

FIGURA 1) La flecha indica a esa pequeña imagen hiperintensa de morfología triangular, frontobasal, que sólo se observa en algunos pacientes mayores. ¿Sangre o Grasa? Respuesta: la apófisis "Crista Galli"

NEUROESTIMULADOR SUBCUTÁNEO OCCIPITAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA CRÓNICA (Subcutaneous Occipital Neurostimulator for the Treatment of Chronic Migraine: MRI Safety)(Neurostimulateur Occipital Sous-cutanée pour le Traitement de la Migraine Chronique: Sécurité en IRM) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

El dolor crónico insoportable es considerado una enfermedad. El número de personas que lo sufren es muy elevado, aproximadamente un tercio de la población, en nuestro país. Se considera dolor crónico cuando persiste durante más de tres meses seguidos y es rebelde a los tratamientos farmacológicos. En los últimos tiempos han surgido procedimientos más agresivos para tratar el dolor neuropático, de origen nervioso, mediante implantes subcutáneos que se denominan de manera genérica con el término de Neuroestimuladores. Estos son los que más nos interesan desde el punto de vista de nuestra especialidad, porque muchos son incompatibles con el campo magnético de algunos aparatos de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM).

El neuroestimulador utilizado para el tratamiento de la migraña crónica es un dispositivo electrónico, que debe ser implantado por un cirujano debajo de la piel y consta de tres componentes básicos: unos Electrodos que se colocan próximos a las ramificaciones nerviosas que transmiten los impulsos dolorosos; un par de Cables conductores y un Generador parecido al de los marcapasos cardíacos. Este último es el componente más grande -aunque sea pequeño- y suele ser implantado debajo de la piel del tórax. Funciona con una pequeña batería de Litio recargable, con autonomía para 6 ó 10 años.  Su función consiste en emitir estímulos eléctricos que se transmiten a través de los cables que discurren por debajo de la piel hasta el extremo distal donde se conectan los electrodos. 

La persona portadora de un neuroestimulador  dispone de un mando portátil que le permite activar o desactivar el generador y aumentar la intensidad y la frecuencia de las descargas dependiendo de las variaciones del dolor. Las pequeñas descargas eléctricas que se transmiten hasta los electrodos, implantados próximos a las terminaciones nerviosas, consiguen bloquear los impulsos dolorosos y mitigar el efecto del dolor.  Es un procedimiento que sólo se utiliza cuando los tratamientos farmacológicos no dan reultado.

Los neuroestimuladores pueden ser dañados por el campo magnético del imán de un aparato de TRM. Algunos fabricantes recalcan en los folletos publicitarios que sus dispositivos son seguros, pero lo cierto es que no se ponen de acuerdo para ofrecer una garantía, por escrito, de que eso es así. Si lo hicieran, las personas portadoras de un neuroestimulador la podrían mostrar a su médico cuando tienen que someterse a una exploración de TRM y nos evitarían muchas disquisiciones metáfisicas sobre la idoneidad o no del dispositivo. Aunque se desactiven, el generador puede desconfigurarse y no funcionar correctamente después del examen. Por ese motivo nosotros incluimos, entre los dispositivos incompatibles con la TRM,  aquellos neuroestimuladores que no lleven la garantía de seguridad del fabricante. 

A continuación se muestran los componentes de un neuroestimulador subcutáneo cervical   

FIGURA 1) En la imagen se representan los electrodos subcutáneos que abarcan el territorio de los nervios occipitales.