METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MÚLTIPLES, DE ASPECTO CISTOIDEO, QUE SIMULAN QUISTES. ( Multiple Cystoid Brain Metastasis Mimicking Simple Cysts. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2014

En los controles de Tomografía Computarizada craneoencefálica realizados a pacientes oncológicos, el hallazgo patológico más frecuente son las metástasis encefálicas. Cuando la exploración se realiza sin y con contraste endovenoso la sensibilidad del examen es muy elevada. Las metástasis son fáciles de identificar y diagnosticar, cuando son múltiples. El concepto más habitual que tenemos en la mente es el de un tipo de lesiones de morfología  nodular o anular que aparecen rodeadas de edema vasogénico digitiforme y se realzan de forma intensa en las imágenes postcontraste (Figura A). 

Menos frecuente es el hallazgo de una metástasis solitaria de aspecto cistoideo, sin edema vasogénico, que se realza ligeramente en forma de anillo. Hay otras formas que suelen adoptar las  metástasis y pueden plantear dudas diagnósticas, pero la presentación más rara que jamás hayamos visto es la de múltiples metástasis, de aspecto cistoideo, grandes, sin edema vasogénico y que no se realzan con contraste. En el caso que presentamos, de no haber sabido el dato clínico de que la paciente había padecido una neoplasia se mama, se hubieran planteado muchas dudas, desde parasitosis hasta cualquier otro diagnóstico extraño.  

FIGURA A) Representación figurada de una imagen de IRM con múltiples metástasis cerebrales de aspecto quístico, sin edema vasogénico.

Key Words: Cystoid Brain Metastasis. Computed Tomography. Metastasis Mimicking Cysts.

ROENTGEN or RÖNTGEN? by luis mazas artasona. Septiembre 2014.

Mi compañero de trinchera, ha publicado un ingenioso padrenuestro (Oración del Radiólogo) dedicado al  descubridor de los rayos X, el científico alemán Wilhelm Conrad Röntgen, físico de la Universidad de Würzburg y primer premio Nóbel de Física por su gran descubrimiento. Y mientras leía la dedicatoria a Roentgen, me ha surgido la misma pregunta que me hago cada vez que lo veo escrito así. ¿Porqué le llamamos Roentgen si realmente se llamaba Röntgen? Es un detalle que no tiene mayor importancia, pero sorprende el desliz. ¿Qué nos parecería a nosotros si D. Santiago Ramon y Cajal fuera conocido en todo el mundo como Raymond y Cahal?

                                            Wilhelm Conrad Röntgen

CRANEOSINOSTOSIS. CIERRE PREMATURO DE LAS SUTURAS CRANEALES. DIAGNÓSTICO MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Craniosynostosis.Premature Fusion of Some Bones of the Skull: CT Findings). by luis mazas artasona. Septiembre 2014.

La calota craneal  está formada por una serie de  huesos planos que forman una envoltura  bastante rígida protegiendo al encéfalo. En el momento del nacimiento estos huesos están separados entre sí por articulaciones que permiten escasa movilidad. Estas articulaciones están unidas por tejido fibroso. La interlínea articular donde se juntan dos huesos planos craneales, se conoce como sutura y en  la confluencia de más de dos, se forman unos espacios amplios, conectados con las suturas, que se denominan fontanelas. En el cráneo hay muchas suturas, pero las más importantes, porque pueden tener repercusión patológica si no se desarrollan con normalidad son la siguientes:

1) Metópica, situada en el centro del hueso frontal.
2) Coronal, entre los huesos parietales y el frontal.
3) Sagital, en la línea media, uniendo los dos parietales.
4) Lambdoidea que se encuentra situada entre los parietales y el occipital.

Respecto a las fontanelas, podemos encontrar seis, de tamaño variable, pero las más importantes son, la anterior o Bregmática y la posterior o Lambdoidea (Figura 1).  

FIGURA 1) Reconstrucción volumétrica de los huesos de la calota donde se aprecian las principales suturas y fontanelas.

Key Words: Craniosynostosis. Premature fusion of the bones of the skull

CRANIOLACUNIA. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Craniolacunia in Newborn. CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.

El término de craniolacunia se atribuye al aspecto peculiar que se observa en una radiografía lateral de cráneo de un recién nacido con hipertensión intracraneal. Se supone que en la hidrocefalia congénita o secundaria a malformación de Chiari la presión que ejercen las circunvoluciones de la corteza cerebral sobre la tabla interna del cráneo, produce unas huellas radiolucentes, de morfología redondeada que afectan a los huesos parietales y occipitales. Estas improntas sobre el hueso o "lagunas" desaparecen con el crecimiento, una vez que se ha corregido la causa de la hipertensión intracraneal.  
  
Sin embargo hay otro tipo de lagunas óseas craneales, como en el caso que presentamos, que no están relacionadas con hipertensión intracraneal. Esta modalidad de craniolacunia se produce por una displasia, de etiología desconocida, del hueso membranoso de la bóveda craneal. Como consecuencia del retardo en la osificación membranosa aparecen esas  depresiones radiolucentes en los huesos del cráneo que se observan con mucha más claridad en las imágenes de Tomografía Computarizada. El problema se corrige, de manera espontánea, con el desarrollo normal del niño. Las lagunas óseas afectan a la tabla interna del cráneo y se extienden a través del díploe hasta la tabla externa (Figura 1a). 

 FIGURA 1a) En el dibujo se representa, de manera figurada, el déficit de osificación del hueso membranoso del cráneo, cuyo resultado será el aspecto lacunar característico. 

 Normalmente no se suelen detectar, salvo que por otro motivo: sospecha de craniosinostosis o un traumatismo craneoencefálico, haya que realizar una exploración de Tomografía Craneoencefálica a un neonato. El aspecto del cráneo, que parece lleno de grandes agujeros, (Figura 1b)  resulta sorprendente. 

 FIGURA 1b) Craneolacunia.  Imagen de TC. Reconstrucción Sombreada de Superficie (SSD Siemens). Visión coronal de la calota craneal con las típicas lagunas que afectan a los huesos parietales y occipitales.

Key words: Craniolacunia. Skull craniolacunia.

HIPEROSTOSIS ENDOCRANEAL FOCAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.(Focal Intracranial Hyperostosis Mimicking a Calcified Meningioma. CT Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.

La Hiperostosis Endocraneal Difusa Idiopática es una entidad bien conocida, que no induce a confusión con otros procesos patológicos del cráneo, porque su apariencia es muy característica. Sin embargo la hiperostosis no siempre es difusa y es ahí donde puede surgir la duda. Hay casos, bastante frecuentes, de Hiperostosis Endocraneal Focal que aparecen en las imágenes de Tomografía Computarizada como una pequeña prominencia ósea que se origina en la tabla interna del cráneo. Cuando no se tiene mucha experiencia solemos confundirlos con meningiomas intracraneales calcificados, aunque las diferencias entre unos y otros son bastante evidentes.

1) Los meningiomas suelen tener una inserción plana en la tabla interna, cosa que no sucede con la hiperostosis focal.

2) Los meningiomas tienen un contorno ligeramente espiculado, en cambio los focos de hiperostosis aislados son de contornos ondulados o redondeados.

3) Los meningiomas tienen unos valores de atenuación que no superan las 300 UH, en cambio los focos de hiperostosis superan las 700 UH , como corresponde al hueso esponjoso.

A continuación se muestran algunos casos demostrativos.

FIGURA 1) Meningioma calcificado característico, con base de inserción plana y contorno espiculado.

Key Words: Hyperostosis Focal .

OSTEOPETROSIS.ENFERMEDAD DE ALBERS-SCHÖNBERG (Osteopetrosis.Marble Bone Disease. Albers-Schönberg´s Disease. MRI Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2014.

La Osteopetrosis es una enfermedad congénita de los huesos que fue mencionada, por primera vez, por el doctor Albers-Schönberg en 1903 (1). Él la describió como una "enfermedad rara" según los hallazgos detectados en unas radiografias de un paciente en las que observó los huesos del esqueleto extremadamente densos. La osteopetrosis es un trastorno hereditario.

 

Esta enfermedad se caracteriza por una alteración en el proceso de formación fisiológica de los huesos, en la que se produce un déficit en la actividad de los osteoclastos, las células que destruyen el hueso envejecido, que será sustituido, de manera gradual por hueso nuevo formado por los osteoblastos. Como consecuencia de esta anomalía metabólica, el hueso compacto cortical  se engrosa  a expensas del hueso esponjoso que disminuye de manera notable. Las consecuencias son múltiples y variadas y dependen del momento de la vida en la que se manifiesta la enfermedad. En la forma juvenil o en las del adulto, las complicaciones óseas son las más frecuentes:

1) Los huesos, más frágiles, son propensos a todo tipo de fracturas, seudoartrosis, osteomielitis. 

2) La disminución de volumen del hueso esponjoso, se traduce también en una merma de la médula roja hematopoyética que se manifestará por un déficit de formación de los elementos formes de la sangre: Anemia, plaquetopenia y leucopenia.

3) La afectación de los huesos del cráneo produce engrosamiento difuso de todos ellos.

 Esta circunstancia provoca una disminución del volumen de la cavidad craneal. Se manifiesta clínicamente por un cuadro de hipertensión intracraneal con cefaleas frecuentes, edema de papila bilateral y descenso de las amígdalas cerebelosas. Además el aumento de grosor de los huesos de la base craneal estenosa la luz de los agujeros de los pares craneales, comprimiendo a los nervios. Esta compresión es más evidente en aquellos nervios que emergen de la cavidad craneal a través de conductos más largos, como los canales ópticos, los del hipogloso o los conductos auditivos internos. Por eso es frecuente, que a lo largo del tiempo surjan más complicaciones como ceguera o sordera. 

El diagnóstico se puede deducir mediante radiología simple. Sin embargo presentamos los hallazgos de TRM en la osteopetrosis, para familiarizar a los médicos con esta entidad. Las  alteraciones más características en Neurorradiología (MRI) son las siguientes:
a) Engrosamiento de los huesos del cráneo que se presentan hipointensos (negros) en todas las potenciaciones.
b) En la columna se observan bandas hipointensas (oscuras) en el hueso subcondral de todos los cuerpos vertebrales. Más llamativo resulta el engrosamiento de la cortical ósea de los arcos neurales de las vértebras. 
A continuación presentamos un caso demostrativo de Osteopetrosis en TRM y la evolución. 

FIGURA 1) Dibujo de un hueso del cráneo, normal, donde se pueden observar la tabla externa y la interna. Y, en color, el tejido esponjoso del díploe, relleno de médula roja hematopoyética.

Key Words: Osteopetrosis. Albers-Schönberg disease. Marble bone disease.

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN (DORSALGIA JUVENIL)(EPIFISITIS JUVENIL). HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Scheuermann´s Disease. Juvenile Kyphosis and Vertebral Epiphysitis. MRI Findings). by luis mazas artasona.Agosto 2014

La enfermedad de Scheuerman es una entidad descrita por primera vez, en 1920, por Holger Werfel Scheuermann como: Osteochondritis deformans juvenilis dorsi. También se conoce con otros términos como Epifisitis Juvenil o Cifosis Juvenil dorsal. Es una alteración que afecta a los cuerpos vertebrales dorsales y, en menor medida, a los lumbares. Su etiología es desconocida. Afecta a los jóvenes de ambos sexos y es más frecuente de lo que las estadísticas reflejan. Se caracteriza por:

1) Epifisitis vertebral. Desde el punto de vista histológico se observa una anomalía en la osificación de la epífisis anular de algunas vertebras dorsales y posiblemente también del platillo vertebral. 

2) Herniación de pequeños fragmentos del núcleo pulposo y del cartílago en el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales.

3) Irregularidad del trazo rectilíneo de los platillos vertebrales, producido por las hernias intraesponjosas.

4) Disminución de altura de los espacios intervertebrales provocada por la degeneración de los discos.

5) Acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales, que se manifiesta por cifosis dorsal, proporcional al tamaño y extensión de las anomalías.

6) No se produce cifosis en todos los pacientes. Depende del número de vértebras afectadas, de la obesidad y de los hábitos.

7) Dolor de espalda. Es el signo clínico más característico. Lo refieren los jóvenes a los 10-12 años. Al principio suele atribuirse a malas posturas al sentarse o como consecuencia de tener que acarrear pesadas mochillas con muchos libros durante el periodo escolar. Por eso no se le suele prestar demasiada atención. Pero el dolor se hace persistente, se localiza en la musculatura paravertebral dorsal, especialmente en el área interescapular. No tiene irradiación a las extremidades. El dolor desaparece por la noche, con el descanso en la cama y vuelve a aparecer a lo largo de cada día, especialmente en las personas que están mucho tiempo sentadas, como administrativas, dibujantes, arquitectos y otros profesionales que trabajan muchas horas sentados delante de la pantalla del ordenador. 

Aunque los síntomas aparecen muy pronto, la deformidad causante del dolor por contractura muscular, no se suele diagnosticar hasta pasados los 20 años e incluso más adelante cuando el proceso se ha consolidado. La progresión es muy lenta, de carácter benigno y la mayoría de las personas que la sufren se acaban acostumbrando a sus molestias que suelen disminuir con la edad y con tratamiento rehabilitador para fortalecer la musculatura paravertebral.

El diagnóstico definitivo se consigue con una radiografía lateral de la columna dorsal o mediante Tomografía por Resonancia Magnética de la columna.  También se suelen apreciar las irregularidades en los platillos vertebrales en las radiografías de tórax lateral, aunque no se les da mucha importancia.

En las siguientes imágenes se observan algunos casos demostrativos de Enfermedad de Scheuermann. 

FIGURA 1) Reconstrucción MPR de Tomografía Computarizada Dorsal para mostrar la localización y el aspecto normal de la epífisis anular de los cuerpos vertebrales.

Key words: Osteochondritis deformans juvenilis dorsi. Scheuermann disease. Juvenile kyphosis. Vertebral epiphysitis.

ARTEFACTOS POR SUPERPOSICIÓN EN EL SENTIDO DE LA CODIFICACIÓN POR LA FASE. IMÁGENES DE TRM. (Wrap Around Artifacts in MRI (Aliasing) by luis mazas artasona. Agosto 2014.

Ya hemos visto en anteriores presentaciones que los artefactos de imagen son uno de los problemas más frecuentes  con los que se enfrentan los Técnicos que manejan  un aparato de TRM. Unos no se pueden evitar porque son consecuencia de un error del sistema, pero otros son evitables cuando se conocen. Hay un artefacto muy característico que se conoce como Aliasing o Wrap Around, en inglés o Superposición de imágenes en el sentido de la Fase, que tiene una fácil solución técnica.

Este artefacto, aparece en las imágenes de IRM cuando el Campo de Visión (FOV) seleccionado por el Técnico es más pequeño que la estructura anatómica que quiere explorar. Surge siempre en el sentido de la codificación por la fase. Es debido a que, el sistema no desecha la parte de la región anatómica que no cabe dentro del FOV, sino que la desliza y la superpone sobre la porción de la imagen que aparece dentro del FOV seleccionado. El resultado son dos recortes superpuestos, de mala calidad, correspondientes a la misma estructura anatómica. Una vez que se ha producido el error, solo puede corregirse, activando las medidas correctoras oportunas y repitiendo la secuencia. Conclusión: Pérdida de tiempo por desconocimiento. 

Para evitar este artefacto hay, varias opciones pero la mas sencilla consiste en activar una Opción de Imagen que se conoce con distintos nombres según el fabricante del aparato: No Phase Wrap (NP), Foldover Suppression or Oversampling, siempre que se tenga intención de reducir las dimensiones del FOV.

FIGURA 1)  En la figura 1A, correspondiente a un corte axial centrado en el área orbitaria, se ha utilizado un FOV pequeño de 18 x 18 cm. La parte del occipucio y de los lóbulos occipitales que no caben dentro de un FOV reducido se han desplazado en sentido postero-anterior hasta superponerse sobre los globos oculares. Exploración inservible. En cambio en la figura 1B, obtenida con una nueva secuencia, aplicando el filtro de imagen correspondiente el artefacto se corrige eliminando automáticamente la región occipital que no cabe dentro del FOV.

Key Words: MRI Artifacts. Aliasing in MRI. Wrap-around artifacts.

LOS RAYOS X, DETECTORES DE DROGA (Detection of Drug Transport Using X-Ray Modalities) by luis mazas artasona.Agosto 2014.

Los Rayos X han tenido una función primordial en el diagnóstico de enfermedades y en la industria. En los últimos años se han convertido en una herramienta importante para frenar el tráfico mundial  de drogas. Algunas personas intentan burlar los controles policiales ingiriendo la droga en forma de pequeñas bolas recubiertas de plástico que se acumulan en el tracto digestivo y que cuando llegan a su destino, evacúan de manera natural por el ano. A los que practican este macabro transporte - porque les puede costar la vida- se les conoce como "muleros" pues en algunos países utilizaban mulos para transportar marihuana a través de las fronteras. En las zonas rurales de España, los muleros tenían una función más noble y provechosa. Conducían carros tirados por mulas para transportar cereales desde el campo a las ciudades. A estos muleros y a sus animales, que ya han desaparecido, les cantaron algunas coplillas galantes que han quedado en el cancionero popular como recuerdo:

Los cuatro muleros
De los cuatro muleros,
que van al campo,
el de la mula torda,
moreno y alto.
De los cuatro muleros,
que van al agua,
el de la mula torda,
me roba el alma.

.........................(Cancionero popular español). 

Los muleros actuales no tienen nada que ver con los de las coplas, ni utilizan mulas para transportar su carga siniestra. Ellos mismos hacen de mulas (que poco afortunado estuvo el que utilizó el nombre de estos animales tan útiles y nobles para poner nombre  a las personas que transportan la droga) ofreciendo su propio cuerpo como medio de transporte. De esta forma tan arriesgada, pueden engañar el olfato de los perros policía, pero es imposible que logren esconder el producto que transportan a los ojos inescrutables de los Rayos X. En las siguientes imágenes se muestran algunos casos demostrativos. 

CASO 1)                                                                                                     

Varón  de 42 años.
     

FIGURA 1-A) En la radiografía simple de abdomen se aprecian múltiples imágenes radiopacas, de morfología ovalada, que se acumulan en el trayecto del intestino grueso.

Key Words: Coke Mule. Drug Balls.

GOTITAS DE CONTRASTE LIPOSOLUBLE (LIPIODOL) INTRACRANEALES QUE SIMULAN CALCIFICACIONES ENCEFÁLICAS (Multiple Little Intracranial Drops of Lipiodol Mimicking Calcifications) by luis mazas artasona.Agosto 2014.

El Lipiodol, compuesto sintetizado por los laboratorios Guerbet (Francia) es un medio de contraste yodado oleoso, de elevada densidad que se utilizó en la década de los setenta para realizar exploraciones del canal espinal, radiculografías y mielografías. Fue de gran utilidad para plasmar en imágenes la compresión de una hernia discal sobre las raíces de la cola de caballo, las estenosis del canal espinal o las compresiones medulares  de cualquier etiología. El mayor inconveniente de esta sustancia de contraste era que había que extraerla, al finalizar el examen radiológico, con la misma aguja con la que se había inyectado en el espacio subaracnoideo de la región lumbar. Tarea poco menos que imposible pues siempre quedaban restos que no se podían aspirar.

A diferencia de los contraste hidrosolubles que se empezaron a utilizar en los años ochenta para radiculografías, los restos de contraste oleoso que se habían empleado antes no se reabsorbían nunca y difundían por todo el espacio subaracnoideo hasta llegar a las cisternas craneales y los surcos encefálicos donde se depositaban para siempre.  

 

El yodo (I), principal componente del Lipiodol es un no metal que se incluye en la Tabla Periódica, en la columna de los elementos Halógenos. Sin embargo tiene algunas propiedades metálicas, como la densidad elevada. Por ese motivo, sus restos suelen apreciarse en las imágenes de Tomografía Computarizada craneoencefálica como pequeñas bolitas redondeadas que simulan calcificaciones parecidas a las que se observan en algunas parasitosis. Cuando se mide la densidad, la duda se desvanece porque las gotas de contraste presentan unos coeficientes de atenuación elevados, propios del hueso cortical o de algunos metales.  

Es un hallazgo poco frecuente porque el Lipiodol dejó de utilizarse, en Neurorradiología Diagnóstica, cuando surgieron los contrastes hidrosolubles, pero aún hay muchas personas a las que se practicó una radiculografía hace muchos años y todavía llevan los restos del contraste utilizado en el interior de su cuerpo, restos que les acompañarán toda la vida. Por eso hay que medir siempre la densidad de las supuestas  calcificaciones que semejan bolitas redondeadas, cuando se encuentran en una TC craneoencefálica. A lo mejor no son lo que parecen ser.

FIGURA 1) A este paciente de 67 años se le practicó una radiculografía con Lipiodol hace treinta años, por la sospecha de un canal espinal estrecho. En la radiografía lateral de cráneo se observan pequeños puntitos blancos en las fosas de la base craneal, que parecen calcificaciones. 

Key Words: Lipiodol.  Intracranial Drops of Lipiodol. Computed Tomography. Neuroradiology Pitfalls.