ARTEFACTOS, EN IRM, PRODUCIDOS POR "CLIPS" QUIRÚRGICOS METÁLICOS (Titanium Aneurysm Clips Induced Artifacts in MR-Angiography) by luis mazas artasona. Junio 2013.

El tratamiento de los aneurismas que se detectan en algunas arterias encefálicas puede realizarse mediante embolización con "coils", por vía endovascular, o de manera tradicional quirúrgica. En el segundo caso se practica una craniectomía, se accede al lugar donde se ha formado el aneurisma y se coloca un "clip" metálico de platino alrededor del cuello para estrangularlo (Figura 1). 

La pauta elegida depende del hospital y de la colaboración entre los radiólogos intervencionistas y los neurocirujanos. Los primeros suelen encargarse de embolizar los aneurismas de cuello estrecho, en los que no hay riesgo de que refluya el material de embolización, en cambio, los segundos intervienen cuando el cuello del aneurisma es muy amplio. 

Los "clips" de titanio utilizados por los neurocirujanos no suponen contraindicación alguna para realizar exploraciones de TC o TRM posteriores, desde el punto de vista de la seguridad. Sí que producen artefactos inesperados que pueden causar alguna sorpresa desagradable al radiólogo que tiene que interpretar las imágenes.

FIGURA 1) Angiografía Digital. Representación esquemática de un aneurisma de cuello amplio, cerrado con un "clip" metálico de Titanio.

IRM-DIFUSIÓN: AUREOLA ENCEFALICA NORMAL EN LOS NIÑOS PEQUEÑOS. by luis mazas artasona. Junio 2013

En las semanas precedentes hemos presentado casos de aureola encefálica, visible en las imágenes de TRM potenciadas en Difusión Isotrópica. Este hallazgo es frecuente en la infiltración de la médula hematopoyética que se produce en las leucemias. Puede apreciarse en la diseminación metastásica de los adenocarcinomas.También en algunos tipos de anemias y en la hipotensión licuorral, por engrosamiento de la duramadre.

Pero hay que ser cautelosos porque no siempre es un signo patológico. En los niños pequeños, hasta los 2 ó 3 años, es un hallazgo frecuente y normal. La aureola, en estos casos es más delgada, discontínua y está producida por la médula roja hematopoyética que predomina sobre el tejido adiposo. En las siguientes imágenes presentamos la aureola craneal tal como se suele apreciar en un niño de dos meses.

FIGURA 1) Imagen axial, FLAIR T2, completamente normal, de un niño de 2 meses de vida.

AUREOLA ENCEFÁLICA EN LA HIPOTENSIÓN INTRACRANEAL. TRM-DIFUSIÓN (Periencephalic Aureole in Cranial Hypotension.DWI)(Aureola Encefálica en la Hipotensão Intracraneana.RMN-Difusão) by luis mazas artasona. Junio 2013

En contra de lo que pudiera parecer, la aureola periencefálica que se observa en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI) no es exclusiva de las neoplasias que afectan a la médula esponjosa del díploe craneal. Hay otras situaciones, normales o reactivas, que se caracterizan por la presencia de un halo periencefálico. Por ejemplo en el Síndrome de Hipotensión Intracraneal la duramadre aumenta de grosor (Figura 1) y este aumento se traduce en una aureola que rodea al parenquima encefálico en las imágenes de Difusión. 

En las siguientes imágenes mostramos un caso de aureola periencefálica asociada a hipotensión intracraneal postquirúrgica y desvelamos los signos diferenciales de esta entidad, muy habitual, con la aureola neoplásica.

 FIGURA 1) Representación pictórica de la capa vascular de la duramadre, engrosada después de una intervención quirúrgica intracraneal.

AUREOLA METASTÁSICA CRANEAL EN IRM-DIFUSIÓN ISOTRÓPICA ( Metastatic Cranial Aureole: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Con los temas de este mes hemos pretendido mostrar la utilidad de las imágenes potenciadas en TRM-Difusión Isotrópica (DWI), en el estudio de extensión de algunas enfermedades hematológicas, como las leucemias, en los huesos del cráneo. Continuamos con más casos porque también hemos observado la utilidad de esta técnica en la diseminación metastásica craneal de los adenocarcinomas de próstata, de la mama o del tracto gastrointestinal. En esta paciente, con sintomatología clínica neurológica poco clara, el descubrimiento de una aureola craneal fue el detonante para proseguir las exploraciones hasta que se detectó la neoplasia primaria en la mama.

 A la vista de los resultados quizá fuera conveniente añadir a los protocolos de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) craneoencefálica, una serie adicional de imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), especialmente en los pacientes oncológicos. Lamentablemente, los equipos de bajo campo no suelen contar con esta secuencia.

A continuación se muestran algunas imágenes de metástasis craneales de una neoplasia de mama. La aureola metástasica craneal es indistinguible de la que se suele observar en las leucemias. Es, por tanto, un hallazgo inespecífico que hay que valorar con cautela. 

FIGURA 1) En esta imagen FSE-T1 se aprecia el díploe craneal, hipodenso, heterogéneo. También el clivus parece estar afectado así como la apofísis odontoides (asteriscos).

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA LEUCEMIA AGUDA (Cranial Neoplastic Aureole in Acute Leukemia: DWI Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2013

Bajo los términos de Leucemia Aguda se incluyen una serie de enfermedades que tienen en común la proliferación neoplásica de células hematopoyéticas inmaduras que se acumulan en las regiones anatómicas donde se localiza el tejido hematopoyético, fundamentalmente en el hueso esponjoso.

Las leucemias agudas se manifiestan clínicamente de una manera insidiosa, con una sintomatología muy variada y, en ocasiones, engañosa. El diagnóstico definitivo se consigue mediante análisis de sangre y el examen microscópico de una muestra de tejido hematopoyético obtenido mediante punción de la médula ósea.

La infiltración neoplásica de la médula esponjosa del díploe craneal, que se produce en la Leucemia Aguda, se puede detectar en las imagénes de Tomografía por Resonancia Magnética, especialmente en las potenciadas en Difusión Isotrópica, en las que suele observarse una Aureola Neoplásica Craneal. 

FIGURA 1) Imagen FSE-T1. La infiltración del díploe craneal se manifiesta por hiposeñal del hueso esponjoso (asteriscos). Leucemia linfoblástica aguda.

AUREOLA NEOPLÁSICA CRANEAL EN LA INFILTRACIÓN NEOPLÁSICA DEL CRANEO: RM DIFUSIÓN (Neoplastic Cranial Aureole: Diffusion Weighted Imaging Findings) by Luis Mazas Artasona. Mayo 2013

Algunas neoplasias producen diseminación metástasica en los huesos. En ocasiones provocan destrucción de la cortical y, por ese motivo, son facilmente detectables en las radiografías simples o en exploraciones más complejas de TC o TRM. Suelen manifestarse como lesiones osteolíticas u osteoblásticas. Hasta aquí todo parece bastante sencillo, pero en la práctica cotidiana, las cosas son más complicadas. Si nos centramos en los huesos del cráneo, hay bastantes enfermedades neoplásicas que tienen una especial predilección por la médula hematopoyética del díploe. Entre ellas podemos destacar las hematológicas como la leucemia; linfoproliferativas, en las que incluimos todo tipo de linfomas y el mieloma múltiple. 

También suelen metastatizar otras neoplasias como las de la mama,  del tracto gastrointestinal, y del  parénquima pulmonar. Algunas de ellas producen infiltración de la médula hematopoyética y sustituyen el tejido adiposo por tejido tumoral, lo que produce una alteración en la composición de la médula ósea que puede ser detectada mediante Tomografía por Resonancia Magnética. Los cambios más llamativos suelen observarse en las vértebras, en la metáfisis de los huesos largos, en el díploe y en los hueso de la base craneal. Sin embargo en esta última localización, la infiltración difusa de la médula ósea puede pasar desapercibida cuando se realiza una exploración de de TC o TRM convencional, como se muestra en las siguientes imágenes (Figuras  1 y 3). Se podría realizar a todos los pacientes una Gammagrafía ósea o una Tomografía por Emisión de Positrones (TEP), pero nosotros proponemos una técnica rutinaria, fácil y barata la Resonancia Magnética Potenciada en Difusión Isotrópica (DWI).

FIGURA 1) Esta imagen FLAIR-T2 corresponde a una paciente de 80 años de edad que sufría una leucemia linfocitica crónica. Se le solicitó una exploración de TRM craneoencefálica para descartar diseminación leptomeníngea encefálica. El resultado fue negativo y tan sólo se apreciaron áreas de hiperseñal en la sustancia blanca que correspondían a focos de desmielinización.

IMÁGENES DE IRM, POTENCIADAS EN DIFUSIÓN ISOTRÓPICA (Isotropic Diffusion Weighted MR Imaging-DWI) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La Difusión es un fenómeno físico  que se observa frecuentemente en la naturaleza. Implica movimiento. El desplazamiento de las moléculas de agua en los tejidos del cuerpo humano, que se produce de manera aleatoria en cualquier dirección del espacio, se denomina Difusión Isotrópica del agua. 

En Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) (IRM) se aprovecha esta propiedad física de las moléculas del agua, para obtener imágenes, desde una perpectiva fisiopatológica  y decimos, por tanto, que dichas imágenes están potenciadas en Difusión Isotrópica (DWI), para diferenciarlas de las potenciaciones clásicas T1, T2 y Densidad Protónica. Mediante esta potenciación es posible captar la señal que emiten los núcleos de Hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua, cuando su velocidad de difusión se enlentece por algún problema patológico: isquemia aguda, abscesos o neoplasias,  y representar ese tejido patológico en imágenes. 

Las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica (Diffusion Weighted Images DWI-MRI)  son muy distintas a todas las demás de TRM porque, a diferencia de lo que sucede con las imágenes morfológicas de Espín Eco o de Eco de Gradiente que se reconstruyen, básicamente, con la señal de resonancia proveniente de los núcleos de hidrógeno que forman parte de las moléculas de agua y de la grasa, las imágenes de Difusión Isotrópica sólo utilizan la señal de los núcleos de Hidrógeno que integran las moléculas de agua. Por ese motivo, el hueso y la grasa siempre aparecen representadas en negro, en esta potenciación. Es una de las características más importantes

La secuencia de Difusión Isotrópica (DWI) es muy utilizada en el rastreo de tumores y metástasis en cualquier parte del organismo y es una de las técnicas de Diagnóstico  por Imagen más apreciadas en Neurorradiologia, donde se usa de manera estándar en todos los protocolos de exploración. El mayor inconveniente de esta secuencia radica en que sólo está disponibles en los modelos de alto campo de 1 a 3 Tesla. 

A continuación se muestran algunas imágenes de TRM craneoencefálica, potenciadas en Difusión Isotrópica y se destacan sus características diferenciales con las demás. Los más característico es el aspecto algodonoso, difuminado, que presentan las partes blandas encefálicas que, en condiciones normales, se representan en una tonalidad gris; los huesos del cráneo y del macizo facial, aparecen oscuros con algunos artefactos de susceptibilidad magnética en la base craneal. Y el líquido cefalorraquídeo y el gas de los senos paranasales también se reproducen en oscuro.

FIGURA 1) En esta imagen de TC craneoencefálica se han oscurecido, a propósito. el hueso del cráneo y la grasa subcutánea, que no aparecen en las imágenes potenciadas en Difusión Isotrópica, porque apenas contienen moléculas de agua. En cambio la piel sí que aparecera representada, como un trazo muy fino que rodea el perímetro craneal.

Key Words: Isotropic Diffusion Weighted Imaging.MR Imaging. DWI.

ARTEFACTO ANULAR, POR FALTA DE CALIBRACIÓN, EN LAS IMÁGENES DE TC CRANEOENCEFÁLICA: (Ring Artifact Produced for Lack of Calibration in Craneoencephalic CT ) by luis mazas artasona. Mayo 2013.

La calibración diaria del sistema de detectores de un Escáner de Tomografía Computarizada se realiza inmediatamente después de haber finalizado el calentamiento del tubo. Es un procedimiento técnico que se debe activar, imprescindiblemente, todos los días para que el aparato funcione correctamente. El proceso es muy rápido y sencillo. El Técnico activa la opción de Calibración (Fast Calibration) y el  sistema comprueba el estado de los colimadores, los detectores y  los parámetros físicos de adquisición de datos: kilovoltios (Kv), miliamperios (mAs) etc.

       

Pero, si el escáner no ha sido calibrado al principio de cada jornada de trabajo, puede suceder que las imágenes que corresponden al primer paciente sean de poca calidad y aparezcan una serie de anillos concéntricos oscuros (FIGURA 1). O que al imprimirlas no reproduzcan fielmente lo que se ve en la pantalla. Luego al darnos cuenta del error, habrá que hacer la calibración y repetir el examen. Doble dosis de radiación absorbida.

FIGURA 1) Artefacto "en diana" producido por la falta de calibración. Para que no vuelva a aparecer habrá que hacerla y repetir el estudio.

CALCIFICACIÓN DE LOS PLEXOS COROIDEOS DE LOS CONDUCTOS DE LUSCHKA (Calcifications of Bochdalek's Flowers Baskets. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2013

La calcificación fisiológica de los plexos coroideos del IV ventrículo encefálico, es uno de los hallazgos más frecuentes que se descubren en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálica. Los Técnicos y Radiólogos están muy familiarizados con esta singularidad y la reconocen de inmediato como algo normal. Sin embargo, las calcificaciones de los plexos coroideos que discurren por los conductos de Luskha son fuente de error diagnóstico, debido a su peculiar aspecto lineal que simula un trayecto vascular. Por su morfología alargada y la situación a ambos lados del tronco del encéfalo, suelen confundirse con las arterias vertebrales ateromatosas o con pequeños focos de hemorragia subaracnoidea (Figura 1). 

Parece un detalle de poca importancia, pero cuando se le dice a una persona, que no tiene nada grave en el encéfalo, es lógico que muestre cierta inquietud si piensa que las paredes de sus arterias están calcificadas. En los siguientes apartados se muestran algunas imágenes demostrativas de este singular detalle anatómico, bastante frecuente en las personas mayores. No tiene ninguna significación patológica.

FIGURA 1) Imágenes típicas de los plexos coroideos calcificados de los conductos de Luschka, tal como se aprecian en una exploración de TC craneoencefálica.

Key Words: Calcifications of Bochdalek's Flowers Baskets. CT.

CALCIFICACIONES SEUDOTUBULARES DEL CARTÍLAGO TIROIDES (Bilateral Thyroid Cartilage Calcifications on X-Ray Plain Film) by luis mazas artasona. Abril 2013.

Interpretar con precisión los indescriptibles cambios morfológicos que el paso del tiempo produce en el cuerpo de los seres humanos y se descubren en cualquier imagen radiológica  tiene sus riesgos, porque uno siempre se encuentra alguna sorpresa. Por eso se producen los errores diagnósticos en Medicina. 

Uno de los hallazgos más habituales que se aprecian en la proyección AP de la columna cervical, son las calcificaciones de aspecto tubular de las láminas del cartílago tiroides que son confundidas con las arterias vertebrales cuando se ven por primera vez en una radiografía (Figura 1). Es uno de los errores diagnósticos más frecuentes de los interpretadores de claroscuros que comienzan su andadura en el campo del Diagnóstico por Imagen. Sirva este ejemplo como muestra para evitar un pequeño tropiezo que no tiene consecuencias negativas, salvo un ligero sonrojo en la cara del que se ha equivocado.

FIGURA 1) Calcificaciones del cartílago tiroides, de aspecto tubular (flechas), situadas a ambos lados de la columna cervical. Su aspecto recuerda a las placas de ateromas calcificados que se aprecian en las paredes arteriales.