SUBLUXACIÓN ATLANTO-AXOIDEA BILATERAL COMO CAUSA DE TORTÍCOLIS AGUDO EN LA INFANCIA (Bilateral Atlanto-Axial Joints Subluxation as a Cause of Acute Torticollis in Childhood). by luis mazas artasona. Abril 2013.

Con el término masculino tortícolis, se describe un signo clínico que se caracteriza por una contracción dolorosa de varios músculos de la cabeza y del cuello, especialmente del esternocleidomastoideo. Está producido por un espasmo doloroso  que obliga a la persona que lo padece a mantener la cabeza y el cuello inclinados en sentido lateral con un cierto grado de rotación. Las causas que los producen son muy variadas, neurológicas, tumores, procesos infecciosos otológicos, espasmos nerviosos involuntarios o incluso alteraciones de las articulaciones interapofisarias de la columna cervical. El tortícolis es bastante habitual en los niños pequeños y alarma mucho a los padres, especialmente cuando se presenta de forma aguda e inesperada.

Entre las modalidades de Diagnóstico por Imagen existentes, la Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es una buena elección porque permite detectar alteraciones del Sistema Nervioso Central y de la columna cervical. El caso que presentamos corresponde a una niña de siete años, sana, que al despertarse por la mañana, amaneció con el cuello completamente torcido. Posteriormente se demostró que la causa era debida a la subluxación, por rotación brusca atlas-odontoides, de las articulaciones atlanto-axoideas laterales. 

  

(Image by Víctor Mazas.HUMS)
FIGURA 1) En esta reconstrucción volumétrica, Volume Rendering, de Tomografía Computarizada de la columna cervical, de una persona adulta, se puede observar la articulación Atlanto-Axoidea medial (formada por el arco anterior de C1 y la apófisis odontoides) y las Articulaciones Atlantoaxoideas laterales .

 

CORPECTOMÍA VERTEBRAL ANTERIOR CON CAJA INTERSOMÁTICA (Anterior Cervical Corpectomy With Interbody Cage) by luis mazas artasona. Abril 2013.

 No hay daño que no tenga apaño.......(No wrong without a remedy) (Refranero popular español) 
  

Uno de los mayores problemas que agravan el pronóstico de cualquier tipo de cáncer es la diseminación metastásica del tumor primario a los cuerpos vertebrales. La destrucción de una sola vértebra provoca  compresión medular (Figura 1) y puede condenar al paciente oncológico a verse postrado en una cama para siempre. Las metástasis vertebrales se tratan con radioterapia o cirugía. 

En los últimos años se está utilizando una técnica quirúrgica muy sofisticada que se denomina Corpectomía o Corporectomía, con muy buenos resultados paliativos. Consiste en la extirpación quirúrgica del cuerpo vertebral destruido por una metástasis y su sustitución por un implante metálico. Con este procedimiento se evita la compresión de la médula y de esta forma el paciente puede llevar una vida normal. No es una intervención sencilla puesto que los cirujanos que las implantan tienen que acceder hasta la columna por vía anterior, extirpar el tejido neoplásico y sustituirlo por el implante.

También se realizan corpectomías en pacientes con aplastamientos vertebrales postraumáticos, estenosis del canal o inestabilidad de un segmento vertebral. Este tema, pretende ser como una charla de café entre compañeros; está pensado para divulgar entre los Técnicos y Radiólogos que trabajan en las unidades de TC y TRM los pormenores de esta técnica, porque cada día es más frecuente recibir a personas que acuden para que les sea realizado un control postoperatorio. 

Porque cuando nos dicen que les han practicado una corpectomía y les han colocado una chapa de metal en las vértebras, pensamos para nuestros adentros ¿Y eso que será? Y nos asalta una duda.....¿lo atendemos o lo enviamos a su casa?.  Pues bien, no hay problema alguno para introducir a estos pacientes en el campo magnético de un imán de TomografÍa por Resonancia Magnética (TRM), porque el material de la prótesis que llevan no es ferromagnético, no se calienta durante la exploración y tampoco hay peligro de que se mueva. A continuación se muestran algunos de estos dispositivos para que nos resulten familiares. Hay muchos modelos y en el futuro surgirán más. Tendremos que estar preparados.

FIGURA 1) Paciente varón de 45 años. Imagen figurada de una metástasis, en C5, que había destruido el cuerpo vertebral y comprimía la médula provocando tetraparesia. Si no se tomaba pronto una decisión la persona acabaría, irremediablemente, en una silla de ruedas para el resto de su vida.

NEUROESTIMULADOR CEREBRAL, ENFERMEDAD DE PARKINSON E IRM (Brain Stimulators for Parkinson's Disease. MRI Precautions) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Los Neuroestimuladores que se implantan en el cerebro, para mitigar los trastornos del movimiento que se producen en algunas enfermedades como el Parkinson o las distonías, contienen elementos metálicos que pueden ser dañados cuando se someten al efecto de un campo magnético intenso. Por ese motivo, como sucede con los neuroestimuladores espinales, no se deben realizar exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética TRM) a las personas que lleven uno de estos dispositivos médicos en su cuerpo. 

MEDTRONIC comercializa neuroestimuladores cerebrales que son compatibles para los aparatos de TRM, pero no todos los modelos disponibles en el mercado que se implantan son seguros. Por ese motivo es imprescindible comprobar el tipo de neuroestimulador que lleva el paciente. Los fabricantes deben de explicarlo en sus prospectos, "MRI SAFE", los cirujanos que los implantan también tienen que reflejarlo en los informes que les entregan a los pacientes y éstos deben llevar dichos informes cuando se presentan en la sala de exploración.
 

Los neuroestimuladores cerebrales son dispositivos terapéuticos que han sido implantados mediante una compleja intervención quirúrgica. No es fácil alcanzar un objetivo situado en lo más profundo del cerebro. Una vez que se consigue colocar la punta de los electrodos en los núcleos subtalámicos de ambos hemisferios cerebrales, el generador colocado debajo de la piel del tórax manda impulsos eléctricos que bloquean las conexiones neuronales anómalas responsables del temblor característico de la enfermedad de Parkinson. Este procedimiento consigue mitigar los trastornos del movimiento o reducir la dosis de medicación. Es un procedimiento caro y muy especializado, por eso sería una torpeza que todo el trabajo realizado se malograse al colocar a esa persona en el campo magnético del imán de un aparato de TRM. 

FIGURA 1) El neuroestimulador está formado por un generador de impulsos que se coloca debajo de la piel del tórax, un cable conductor que se introduce por debajo de la piel del cuello, se bifurca y penetran, en el interior del cráneo a través de dos agujeros de trépano. Desde la bóveda craneal los dos cables atraviesan el parénquima cerebral hasta que los extremon llegan a los núcleos de sustancia gris subtalámicos.

NEUROESTIMULADOR EPIDURAL ESPINAL: PRECAUCIÓN EN TRM (Spinal Epidural Neurostimulator: MRI Precautions) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Antes de realizar una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM), especialmente cuando se utilizan aparatos con un imán de alto campo, de 1´5 ó 3 Tesla, se entrega a los pacientes una hoja informativa en la que se detallan los pormenores de la prueba y los riesgos que puede correr esa persona como consecuencia de la exposición a un campo magnético intenso. En ella se expone un listado de objetos, que si los lleva el paciente en su cuerpo, pueden contraindicar la exploración como por ejemplo: marcapasos, algunos implantes neurológicos, bombas de infusión o  neuroestimuladores.   Algunos son de sobra conocidos, pero otros de uso más restringido, se desconocen. En este tema queremos dar a conocer la función de uno de los más desconocidos: los neuroestimuladores espinales. 

Un neuroestimulador espinal es un dispositivo médico que es insertado por los neurocirujanos debajo de la piel de una persona para aliviar, mediante la emisión de impulsos eléctricos, el dolor crónico que no se calma con tratamiento farmacológico. Este sistema consta, de un Generador de impulsos, que es como un pequeño marcasos que funciona con una pila y se coloca debajo de la piel, en una zona anatómica donde no moleste. El generador manda los impulsos a través de un Cable Transmisor subcutáneo que llega hasta el espacio epidural de la columna donde se han colocado unos Electrodos a lo largo de la zona dolorosa de la columna. El funcionalismo puede ser automático o activado por el propio paciente mediante un mando a distancia que emite los impulsos eléctricos cuando comienza el dolor. La pila que hace funcionar el generador tiene una duración limitada de varios años, pero cuando se agota hay que cambiarla por otra nueva mediante una pequeña intervención quirúrgica. Por este motivo, los pacientes portadores de un Neuroestimulador no pueden someterse a una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética porque el efecto del campo magnético inactivaría la pila del Generador, dejaría de funcionar el dispositivo y habría que cambiarlo. Por tanto es una contraindicación estricta. Afortunadamente, en los últimos años MEDTRONIC ha comercializado neuroestimuladores que no resultan dañados por el campo magnético de un imán de 1´5 Tesla.

(Spinal cord neurostimulators are  surgically implanted subcutaneous devices whitin a patient´s body to treat neurological disorders as Parkinson and nervous pain.The battery of neurostimulators must be replaced  within five to six years. We can not perform MRI scans to patients carrying a neurostimulator, because it would be inactivated by the magnetic field of the magnet. In the last years Medtronic produced safe spinal neurostimulators  for 1.5-Tesla MRI magnets).

FIGURA 1) Representación figurada de un neuroestimulador espinal y del trayecto que sigue el cable transmisor hasta conectar con los electrodos epidurales.

(Figurative representation of a spinal neurostimulator and the path that follows the cable transmitter to connect with the epidural electrodes)

LINFEDEMA SUBCUTÁNEO LUMBOSACRO (Lumbosacral Subcutaneous Lymphedema: MRI Findings) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Los seromas, las fístulas de líquido cefalorraquídeo o los hematomas que ocasionalmente se encuentran en algunas exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna vertebral se asocian con una intervención quirúrgica previa. Hay otras colecciones de líquido que se localizan en los espacios paravertebrales y se descubren de manera insospechada. Y por ese motivo generan dudas.

 El edema intersticial lumbar, o linfedema, es un cúmulo de líquido compuesto de agua y proteinas que se deposita en el tejido intersticial subcutáneo de la espalda. Sólo se detecta cuando se realiza una exploración de TRM, pero pasa desapercibido en los exámenes de TC o en las radiografías simples. Es muy frecuente en las personas que tienen lumbalgia y su médico les ha aconsejado reposo en cama. Como deben permanecer muchos días encamados, en decúbito supino, el propio peso del organismo colapsa los conductos linfáticos que drenan el líquido intersticial de la espalda y por ese motivo se acumula entre los tejidos. 

También se aprecia en personas que han sido sometidas a una intervención quirúrgica vertebral y por eso, puede plantear dudas diagnósticas e interpretarse como una complicación, cuando el que examina las imágenes no tiene mucha experiencia. El linfedema subcutáneo lumbar,  sólo es una imagen engañosa, no un proceso patológico; es transitorio y desaparece rápidamente cuando la persona comienza a caminar. 

SEROMAS POSTQUIRÚRGICOS PARAVERTEBRALES (Lumbar Postoperative Seromas: MRI Findings)(Lumbale Postoperatieve Seromas: MRI bevindingen) by luis mazas artasona. Marzo 2013.

Un seroma postquirúrgico paravertebral es una colección de líquido, encapsulada, que se forma en la proximidad de la zona de abordaje quirúrgico, a los pocos días de una intervención quirúrgica y suele manifestarse como un "bulto" debajo de la cicatriz o por una secreción serosa. Pueden aparecer al poco tiempo después de cualquier intervención quirúrgica, en las que la manipulación ha sido muy agresiva. Son bastante frecuentes en las intervenciones de la columna vertebral, en las que se practican laminectomías descompresivas y se colocan tornillos de artrodesis. Algunos seromas subcutáneos son  descubiertos por el propio paciente que se palpa un "bulto" en la zona de la intervención pero, otras veces, pasan desapercibidos y sólo se detectan en una exploracion de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) de la columna.  Contienen restos de degradación de la sangre (suero y detritus celulares) y, si no se infectan, se reabsorben lentamente y desaparecen por completo en algunas semanas o meses. El mayor problema diagnóstico que plantean es que pueden confundirse con un absceso o incluso una colección de liquido cefalorraquídeo. La TRM es la modalidad de elección para descubrirlos y controlarlos. Los seromas aparecen muy bien delimitados, encapsulados, y no producen inflamación de las partes blandas adyacentes.

(A lumbosacral seroma is an encapsulated fluid collection, which contains remnants of degradation of the blood (serum and cellular debris). It can be confused with a hematoma, an abscess, or even a collection of cerebrospinal fluid).

PRÓTESIS METÁLICAS DE ORTODONCIA Y TRM (Effect of Orthodontic Metal Devices in MRI) by luis mazas artasona. Febrero 2013.

Dicen que la excesiva información produce desinformación. Tal vez sea cierto, porque ya hace muchos años que se han popularizado las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) y se ha explicado a los profesionales odontólogos y a muchos ciudadanos que algunos dispositivos de ortodoncia impiden la realización de determinados exámenes de TRM de la cabeza. 

Y sin embargo, siguen acudiendo personas a nuestras unidades con aparatos metálicos fijos en sus dientes como si no supieran nada. A veces, resulta complicado explicarles que no se les puede hacer la exploración de IRM solicitada. Alguno responde que le ha dicho el odontólogo "que son de titanio" como si eso fuera una garantía. Debemos aclarar que no todos los dispositivos son iguales y que los más incompatibles son los fijos metálicos, es decir los conocidos como "braquets" que son colocados por el ortodoncista y van unidos entre sí por anillos de metal. Estos dispositivos, da lo mismo que sean de acero o de titanio, producen aparatosos artefactos de "susceptibilidad magnética" que se superponen a las imagenes de las exploraciones de TRM craneo-encefálicas y las hacen inservibles.

A continuación mostramos las imágenes de una exploración de TRM craneoencefálica realizada a un paciente, portador de un dispositivo fijo metálico de ortodoncia y los resultados ¿Por qué la hicimos? Para demostrarle los efectos que produce. No todo el mundo lo entiende de buen grado (Figura 1).

FIGURA 1) El artefacto metálico se origina en la mandíbula donde produce una gran mancha oscura. Desde allí va ascendiendo y se transforma en una serie de manchas blancas que se van desplazando por las imágenes, en sentido anteroposterior.

DÍA DE SAN VALENTÍN: AMORES QUE MATAN (Valentine´s Day: Loves That Kill) by luis mazas artasona. Febrero 2013.

...y morirme contigo si te matas
y matarme contigo si te mueres
porque el amor cuando no muere mata
porque amores que matan nunca mueren.......
                      (Joaquín Sabina) 

                          ¡Feliz día de San Valentín a todos los enamorados¡
                                  Happy Valentine's Day to all lovers¡
                                  Glückliche Valentinstag für alle Liebhaber¡
                       

ALYA RED: SIMULADOR 3D CARDIACO (Alya Red: A Computational heart) by luis mazas artasona. Febrero 2013.

Aquí os presento un vídeo científico muy breve, que está relacionado con la profesión de Técnico en Diagnóstico por Imagen y os puede interesar. Aunque parezca cosa de ciencia ficción, se basa en algunos procedimientos que ya se realizan en nuestros hospitales. Es un paso más que llegará pronto. 

La revista estadounidense, SCIENCE, y la NATIONAL SCIENCE FOUNDATION (NSF), hicieron público el nombre del equipo científico ganador del décimo Concurso Anual de Ciencia Internacional y Tecnología de Visualización. El premio, al mejor vídeo científico, recayó en el audiovisual ALYA RED: A COMPUTACIONAL HEART presentado por el Barcelona Supercomputing Center – Centro Nacional de Supercomputación (BSC-CNS). El jurado recibió más de 100 trabajos de divulgación científica confeccionados por especialistas en computación. 

 

FIGURA1) Imagen axial de Tomografía por Resonancia Magnética cardiaca (HUMS).

 (by Víctor Mazas)

ESCÁNER DE TC: CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO TÉRMICO DEL ÁNODO (CT Scanner X-Ray Tube Heating and Cooling) by luis mazas artasona. Febrero 2013.

Ya hemos aprendido cómo se hace el precalentamiento de un tubo de rayos X y la calibración del sistema. Ahora bien, como los automóviles, la resistencia del metal del ánodo depende también de material utilizado por el fabricante lo que va en consonancia con el precio. Por eso unos escáneres son mejores que otros y los tubos son más resistentes. No siempre se estropean porque el que maneja el escáner sea un "manazas". 

Todos los tubos de Rayos X instalados en la gran variedad de aparatos de Diagnóstico por Imagen, son parecidos en su concepción física pero su resistencia ante el calor es muy distinta, dependiendo del modelo para el que han sido fabricados. Dos de las propiedades físicas más importantes que debe cumplir el tubo de rayos X de un Escáner de Tomografía Computarizada para que sea duradero son: la capacidad de almacenamiento térmico del ánodo y el tiempo de enfriamiento del tubo.

FIGURA 1) El tubo de rayos X de un escáner de TC siempre se calienta durante una jornada de trabajo, pero no debe sobrepasar el umbral máximo de calor, de lo contrario no puede funcionar hasta que se enfría.