LESIONES ESPINALES ENTRE LOS ESQUIADORES (Spinal Injuries in Skiers and Snowboarders) by luis mazas artasona. Diciembre 2012.

Hace pocos días que ha comenzado la temporada de esquí, así que desde el "Baúl Radiológico" queremos animar a todos los que practican este apasionante deporte para que se protejan adecuadamente. Todas las actividades deportivas entrañan riesgo y el esquí no iba a ser menos. Cuando llega el invierno comienzan a llegar a Urgencias bastantes esquiadores con traumatismos craneoencefálicos, de las rodillas, de los tobillos o de los codos e incluso  fracturas óseas diversas, pero lo más grave son las lesiones de la columna. 

Aunque no nos gustan las imágenes impactantes, hemos entresacado algunas de TRM pertenecientes a jóvenes que sufrieron lesiones espinales como consecuencia de la práctica del esquí. Posiblemente la gravedad de las mismas se podía haber evitado si hubieran utilizado la protección adecuada. Visto desde fuera, algunos esquiadores dan la sensación que gastan más dinero en la equipación externa que en objetos protectores como el casco o las espalderas. Esto no es un anuncio publicitario, ni está pensado para infundir pánico pero, posiblemente, si se invirtiera más en la adecuada protección, muchos percances no serían tan graves como los que aquí os mostramos.

DOSIS DE RADIACIÓN ABSORBIDA EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Radiation Absorbed Dose in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Diciembre 2012

                                                         (No hagas a los demás, lo que no quieras que te hagan a tí)
                                                        
La Dosis de Radiación Absorbida durante una exploración de Tomografía Computarizada es una magnitud física que se utiliza para expresar, en cifras y en unidades específicas (el Gray), la cantidad de energía que se deposita en los tejidos de una persona cuando se la somete a una exploración de Tomografía Computarizada.  Este indicador es calculado automáticamente por el aparato con el que se ha realizado el examen correspondiente y aparece en la pantalla del monitor. Gracias a él podemos saber, de manera real, la dosis absorbida por cada persona. Con la irrupción de los escáneres modernos multicorte, las posibilidades diagnósticas han aumentado notablemente, pero también la dosis de rayos X.

Hay dos procedimientos físicos distintos para realizar un examen de Tomografía Computarizada: Secuencial (corte a corte) y Helicoidal multicorte (un volumen con cortes submilimétricos). Para la mayoría de las exploraciones craneoencefálicas se utiliza el primero pero, cada vez con más frecuencia se recurre al segundo porque se piensa que la resolución espacial mejora con la técnica helicoidal multicorte. No siempre es así, pero lo que sí aumenta de manera notable es la dosis de radiación absorbida que se incrementa desde 530 mGy/cm, con la técnica secuencial, hasta 960 mGy/cm, (casi el doble) con la helicoidal multicorte. Una diferencia llamativa que puede ser la causa de que algunas personas, a las que se les realizan varios controles de Tomografía Computarizada Helicoidal, superen la dosis máxima permitida anual, en un sólo mes. Por eso hay que ser cautelosos con la técnica elegida, especialmente cuando se trata de personas jóvenes.

Key Words: Radiation Absorbed Dose. Computed Tomography.

COMPLICACIONES DE LA PUNCIÓN LUMBAR (Complications of Lumbar Puncture. MRI Findings) by luis mazas artasona. Diciembre 2012.

Una punción lumbar es un procedimiento técnico invasivo que se utiliza para extraer una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) de una persona, cuando se supone que padece alguna enfermedad del Sistema Nervioso Central. Para ello, hay que pinchar con una aguja gruesa y larga (un trócar) en el espacio subaracnoideo de la región lumbosacra. Con el paciente recostado en decúbito lateral o sentado en anteflexión en una camilla, para que se puedan palpar las apófisis espinosas vertebrales, se atraviesa el espacio existente entre las apófisis de L3-L4 o L4-L5. Cuando la punta de la aguja perfora la duramadre, se espera unos segundos y si la punción ha sido correcta, el LCR comienza a fluir por su propia presión. En un tubo de ensayo, se recoge la cantidad necesaria para que se pueda realizar el análisis bioquímico. Posteriormente se retira la aguja, se desinfecta la pequeña herida producida por la punción. Hasta aquí todo normal.

Sin embargo hay ocasiones en que la punción no es tan sencilla porque no se acierta a la primera y es preciso repetir varios pinchazos. En esos casos, puede suceder que se produzca un pequeño sangrado en el espacio subaracnoideo y cuando se recoge el líquido que fluye por el agujero de la aguja, que suele ser de un color amarillento pálido, tenga una coloración rojiza. Se dice entonces que la punción ha sido traumática y que el líquido está contaminado con sangre. ¿Qué podemos encontrar en una exploracion de TRM lumbosacra si se ha realizado una punción traumática? La mayoría de las veces, nadie nos ha notificado el antecedente de la punción y, por eso, nos llevamos una sorpresa, ante los hallazgos que se observan en las imágenes de TRM.

 FIGURA 1) En el dibujo se aprecia la vía óptima de punción lumbar, entre las apófisis espinosas de L4 y L5. Cuando la punta de la aguja  se introduce en el espacio subaracnoideo espinal, comienzan a fluir, por el extremo opuesto, pequeñas gotas de líquido cefalorraquídeo.

RESOLUCIÓN ESPACIAL EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Spatial Resolution in Computed Tomography) by luis mazas artasona. Noviembre 2012.

El concepto de Resolución Espacial es muy utilizado en Fotografía porque define una característica muy importante de cualquier imagen. Aplicado a las imágenes de Tomografía Computarizada, estos términos expresan la capacidad de un Escáner  de Rayos X para detectar y, representar de forma gráfica, estructuras anatómicas o lesiones muy pequeñas. 

Hay una serie de factores técnicos que repercuten directamente sobre la resolución espacial, como son el grosor de corte y el número de píxeles de la matriz seleccionada. El más importante es el grosor de corte. Por eso, cuando se programa una adquisición en 3D con cortes muy finos, de un milímetro o menos, aumenta la resolución espacial y se pueden apreciar pequeños detalles que podrían pasar desapercibidos con cortes más gruesos. La matriz de adquisición es el segundo factor que más repercute en la resolución espacial. Cuanto más elevado sea el número de píxeles, (512 x 512, 1024 x 1024), mayor será la resolución espacial.

 A continuación hemos seleccionado una serie de imágenes de TC craneoencefálica, obtenidas con un Toshiba Aquilion 64, en las que se puede apreciar la distinta resolución espacial que se consigue, con cortes de 8 mm y de 0´5 de grosor.

FIGURA 1) Dibujo ilustrativo de la composición del hueso esponjoso del díploe craneal. El hueso esponjoso está formado por una retícula de láminas óseas que se denominan trabéculas. Los pequeños huecos que delimita esta estructura trabecular están rellenos de tejido hematopoyetico y grasa.  

PRÓTESIS INTERSOMÁTICAS VERTEBRALES EN TC e IRM (Intersomatic Vertebral Column Implants in CT and MRI) by Luis mazas artasona. Noviembre 2012.

En los últimos tiempos, el tratamiento de los trastornos degenerativos de la columna, propios de la edad, ha dado mucho trabajo a los cirujanos especializados y pingües beneficios a las compañías que comercializan implantes biomédicos. Éstos deben corregir el deterioro físico que sufren nuestras columnas, diseñadas para soportar un peso menor del que tienen que aguantar. 

Nunca sabremos si fue primero el huevo o la gallina, de la misma forma que tampoco llegaremos a descubrir si se les ocurrió primero a los ingenieros crear tanto artilugio para tratar los trastornos de la columna, o fueron los cirujanos los que acudieron a ellos buscando ayuda. Lo cierto es que el número y variedad de implantes metálicos vertebrales que se utilizan actualmente, algunos de dudosa efectividad, son múltiples y de aspecto tan distinto que nos sorprenden siempre que los vemos en una radiografía. ¿Qué lleva este paciente? es la pregunta más habitual que se hace el Técnico o el Radiólogo cuando realiza una exploración radiográfica de la columna (Figuras 1 y 2).

Ya hemos presentado algunos de estos implantes. Pero para que la colección sea más completa añadimos algunas imágenes de uno de los más utilizados, los intersomáticos que se colocan en el espacio intervertebral. Es muy importante que los pacientes portadores de cualquier tipo de implante, lleven con ellos el informe quirúrgico donde se indique con precisión, el modelo que llevan y el nombre comercial exacto, para enseñarlos cuando vayan a realizarse una exploración de TRM. Es lo menos que se puede exigir, de lo contrario es posible que no les quieran realizar el examen por precaución y tengan que marcharse a su casa contrariados.

FIGURA1) Componente metálico de un implante intersomático situado en la columna cervical, entre los cuerpos vertebrales (los somas) C5-C6.

IMPLANTES COCLEARES: SEGURIDAD EN RESONANCIA MAGNÉTICA (Cochlear Implants: MRI Safety) by luis mazas artasona. Noviembre 2012.

Un IMPLANTE COCLEAR es un conjunto de dispositivos biomédicos que se utiliza para que algunas personas sordas  puedan recuperar la audición, cuando padecen un tipo de sordera provocada por una alteración patológica irreversible en la cóclea. Un implante coclear esta compuesto por varias piezas metálicas que se comunican entre sí. Unas se colocan externamente en la zona retroauricular y otras son implantadas por un cirujano  debajo de la piel. 

Los dispositivos externos, que se aprecian a simple vista, son un micrófono que capta los sonidos, un microprocesador y una bobina que recoge la información procesada. Esta bobina contiene un imán que puede ser desactivado por el campo magnético del imán de un aparato de TRM. Está situada, detrás del pabellón auricular, justo encima del transductor subcutáneo. Éste recibe los impulsos de radiofrecuencia de la bobina y los trasporta, mediante un electrodo, hasta la rampa timpánica de la coclea. Como podemos comprobar un dispositivo muy complejo pero eficaz con el que se debe tener mucho cuidado. 

Las personas que llevan implantes cocleares de este tipo no pueden ser sometidas a una exploración de TRM, porque el campo magnético del imán desactivaría el sofisticado sistema que compone estos implantes y el paciente se quedaría sordo. Es de esperar que pronto aparezcan en el mercado implantes compatibles con la IRM, como ha sucedido con los marcapasos cardíacos. 

Actualmente se están fabricando algunos, compatibles para TRM, pero hay que tener mucho cuidado con ellos.  En las siguientes imágenes se muestra cómo son estos implantes y cómo se ven en algunas exploraciones radiológicas, como la Tomografía Computarizada, que no implican ningún riesgo.

FIGURA 1) Aspecto de los componentes fijos de un implante coclear, tal como se aprecian en una radiografía de cráneo.

LESIONES INVISIBLES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFALICA (Invisible Craneoencephalic Lesions on CT) by luis mazas artasona. Noviembre 2012

La Tomografía Computarizada craneoencefálica es una de las exploraciones más solicitadas por los médicos cuando una persona refiere algún trastorno neurológico de cualquier tipo: cefaleas, mareos, pérdida de memoria, alteraciones de la marcha, etc.... Sin embargo su sensibilidad es muy baja aunque se utilicen escáneres multicorte. No ha mejorado mucho la resolución espacial de los modernos aparatos de Tomografía Computarizada con respecto a los de cuarta generación secuenciales. 

Siempre hemos pensado que en una exploración de TC craneoencefálica pueden pasar desapercibidas pequeñas lesiones, que luego se detectan en Tomografía por Resonancia Magnética, pero no sólo se pueden escapar las pequeñas, sino también algunas grandes muy importantes. En esta ocasión presentamos el caso de una mujer de 62 años que, desde hacía algún tiempo, padecía pequeños trastornos del comportamiento. Sus familiares, no le daban mucha importancia. ¿Tenía algo? Revise las cinco imágenes siguientes e intente encontrar alguna lesión cerebral que justifique su sintomatología.

MÁSCARAS DE TODOS LOS SANTOS (MRI Halloween Masks) by luis mazas artasona. Octubre 2012

En este oficio nuestro de interpretadores de sombras, la rutina diaria nos obsequia con una gran diversidad de imágenes curiosas. Unas, divertidas, semejan pájaros, flores, corazones y cualquier cosa que se nos pueda ocurrir; éstas, siempre despiertan una sonrisa espontánea cuando aparecen en la pantalla del monitor. Pero otras, son extrañas, intrigantes y provocan una sensación de inquietud en quienes las contemplan. 


Parece como si La Parca estuviera siempre ahí, escondida en el interior de las personas. Por eso aparece cuando menos se la espera y se muestra con toda su crudeza para recordarnos que siempre está al acecho. En las siguientes imágenes podemos ver el aspecto horrible de uno de sus sicarios más temibles, el LINFOMA CEREBRAL primario, escondido detrás de una máscara de Hallowen (Figura 2). 

                                                               Linfoma Cerebral

                   IRM Difusión (MRI DWI.Exponential Apparent Diffusion Coefficient) 

EDEMA VASOGÉNICO ¿POR QUÉ? (Vasogenic Edema. Why?) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

Hay varias situaciones patológicas que producen edema vasogénico en el encéfalo. Siempre pensamos que estaba asociado a neoplasias malignas como los tumores de alto grado o las metástasis, pero en el caso de la semana pasada pudimos comprobar, cómo un meningioma de tamaño medio provocaba, por compresión, el deterioro de la barrera hematoencefálica y, secundariamente, una gran cantidad de edema que hacía presagiar algo peor. 

En contra de lo que pudiéramos pensar, el descubrimiento de un área de edema en una exploración de TC o TRM craneoencefálicas no agrava el pronóstico y, por el contrario, nos ayuda extraordinariamente. Algunos tumores que no producen edema pueden pasar desapercibidos en una exploración de TC, porque se mimetizan con el tejido nervioso que los rodea. En las imágenes siguientes, presentamos una secuencia de cortes tomográficos donde se aprecia el edema digitiforme en la sustancia blanca del hemisferio cerebral izquierdo. ¿Alguién sabría descubrir la causa que lo ha producido, examinando las primeras cinco imágenes sin contraste?

PRÓTESIS INTERESPINOSAS VERTEBRALES (MRI: Interespinous Vertebral Implants) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

En los últimos años del siglo pasado los avances experimentados en la especialidad de Diagnóstico por Imagen han sido espectaculares. Por eso, a veces, se nos escapa una sonrisa socarrona cuando alguno de los colegas no sabe distinguir entre una imagen de Tomografía Computarizada y otra de Tomografía por Resonancia Magnética. 

Pero.....¡cuidado¡, hay que ser prudentes porque las innovaciones tecnológicas se han producido en todos los campos de la Medicina y tambien nosotros nos podemos llevar alguna sorpresa. ¿Qué es eso? ¿Qué lleva ahí? ¿Se ha quitado todo lo que llevaba en el pantalón? son algunas de las preguntas que nos hacemos cuando comienzan a aparecer las imágenes de una exploración de TRM en la pantalla de la consola de adquisición de datos y vemos algún objeto que no sabemos identificar. 

Los dispositivos más raros y variados que se suelen encontrar en cualquier imagen radiográfica, son los que utilizan los traumatólogos y neurocirujanos para estabilizar las vértebras de la columna lumbar. Como son de titanio no suelen contraindicar ninguna exploración de TRM. Tampoco se calientan, ni se mueven. En cambio, en los exámenes de TC producen numerosos artefactos radiales, como cualquier otro metal.   

FIGURA 1) En esta imagen de TRM de la columna lumbosacra se aprecia un objeto extraño (flechas) que no supimos identificar la primera vez que lo vimos. ¿Qué es eso?. ¿Qué lleva ahí? El paciente nos lo aclaró: le habían colocado un implante interespinoso para aliviar el dolor de espalda.