2) HEMATOMA SUBGALEAL: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA e IRM (Subgaleal Hematoma: CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Febrero 2014.

(Dedicado a todos los Técnicos y Médicos Residentes que forman la primera "trinchera" de contención, en la soledad de cualquier noche de guardia....en cualquier centro sanitario.... de cualquier lugar del mundo)

La hemorragia subcutánea postraumática, "el chichón", es la complicación más leve que suele presentarse, como consecuencia de un pequeño golpe en la cabeza. Pero cuando el traumatismo es violento, como sucede en un accidente de circulación o practicando deporte, es habitual que se produzcan hemorragias en las partes blandas de la cabeza, además de las posibles lesiones intracraneales.

En la primera exploración clínica que se realiza a un accidentado, se palpa debajo del cuero cabelludo (piel, panículo adiposo y la gálea) una tumefacción blanda, de consistencia líquida, prominente, que aumenta de volumen de manera progresiva y se extiende por gran parte de la bóveda craneal. Se suelen etiquetar erróneamente de cefalohematomas, pero este tipo de hemorragias se producen  entre la tabla externa del hueso y el periostio y sólo se observan en recién nacidos y nunca en los adultos.  
 
Se conoce con los términos de Hematoma Subgaleal una colección hemorrágica, de instauración aguda que se acumula entre el periostio que recubre la calota craneal y la capa de grasa subcutánea, delimitada por fuera por la aponeurosis epicraneal (la gálea) (Figura 1). Estos hematomas superficiales que se palpan como un "bulto blando" debajo del cuero cabelludo, son bastante frecuentes en las personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico importante. Pueden aparecer aunque no haya fracturas de los huesos del cráneo, ni heridas abiertas. 

FIGURA 1) Representación esquemática de la distribución anatómica de un hematoma subgaleal. La colección hemorrágica se distribuye por el  espacio virtual delimitado por el periostio y la gálea.

Key Words: Subgaleal Hematoma

Un hematoma subgaleal en un adulto traumatizado grave, suele ser secundario y es el hallazgo que menos importancia tiene desde el punto de vista clínico. La Tomografía Computariza es la modalidad de Diagnóstico por Imagen más sensible y específica para estudiar este tipo de hemorragias superficiales y detectar otras complicaciones en la cavidad craneal, en los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves. En las imágenes de TC se aprecia una extensa colección líquida hiperdensa, con forma de media luna creciente, que atraviesa las suturas y desplaza la grasa subcutánea sin infiltrarla, porque se lo impide la barrera física de la galea aponeurótica (Figuras 2A, 2C y 2D). 

En los recién nacidos, también es posible que se produzcan hematomas subgaleales, como consecuencia de un parto difícil en el que ha sido necesario utilizar ventosas.  Pueden ser de aparición tardía, a las horas, o días después del parto, y suelen confundirse con meningoceles. Cuando después de realizar una exploración clínica se sospecha la existencia de un hematoma subgaleal, no sería necesario realizar exploraciones de Neuroimagen porque, este tipo de hemorragias, se acaban reabsorbiendo espontáneamente con el tiempo y por el riesgo que conlleva para el niño, la exposición a los rayos X. 

FIGURA 2-A) Reconstrucción MPR en proyección coronal de un hematoma subgaleal típico. 

FIGURA 2-B) Imagen de TAC. Reconstrucción Volume Rendering (VR) de la superficie craneal. Las flechas señalan una fractura ósea, postraumática, que afecta al hueso parietal y occipital.

FIGURA 2-C) Un hematoma subgaleal típico se presenta en TAC como una imagen, densa, en forma de media luna que se sitúa entre el hueso y la grasa subcutánea. La cubierta de grasa epicraneal  aparece hipodensa, (oscura) delimitada por fuera, por un trazo grueso y denso que corresponde a la gálea.

FIGURA 2-D) Hematoma subgaleal.

LA GÁLEA APONEURÓTICA CRANEAL:

La gálea o aponeurosis epicraneana es una delgada capa fibrosa que recubre el periostio de la bóveda craneal. Ambos están separados por una fina capa de tejido conjuntivo laxo que ocupa el espacio subgaleal. La aponeurosis se continúa anteriormente por el vientre  frontal del músculo occipito-frontal y posteriormente por el occipital, formando una capa musculo-aponeurótica: el músculo digástrico occipito-frontal. Lateralmente se continúa con los músculos temporales y auriculares. 

(El término "gálea" no lo recoge el diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, por eso se puede ver con tilde y sin tilde, en algunos libros y comunicaciones científicas, en español. Lo anatomistas adoptaron el nombre, por la similitud con la "gallea" romana, que era el casco que cuero que cubría la cabeza de los soldados. Como en latín no se utilizan las tildes, hay quienes tampoco la ponen en español cuando se refieren a la aponeurosis epicraneal. Y sin embargo, en latín el la entonación se acentúa sobre la primera sílaba. Por eso nosotros utilizamos la tilde: gálea. No tiene importancia)      

FIGURA 2)  Representación pictórica de la gálea, la membrana que delimita el contorno externo del espacio subgaleal.  

FIGURA 3) Aspecto de la gálea en una imagen de Tomografía Computarizada. Separa el espacio subgaleal del panículo graso subcutáneo.

A) ASPECTO DE LOS HEMATOMAS SUBGALEALES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA:

Los hematomas subgaleales se diagnostican con precisión en las imágenes de Tomografia Computarizada, porque es la modalidad más indicada para examinar a los pacientes con traumatismos craneoencefálicos graves. El hematoma subgaleal se produce por la rotura de las venas emisarias que atraviesan el cráneo y conectan los senos venosos intracraneales con las venas superficiales del cuero cabelludo (Figura A-1).
  

FIGURA A-1) Tomografia Computarizada craneal. Representación de los canales venosos que surcan el cráneo (izquierda) y de las venas emisarias (derecha).

FIGURA A-2) Hematoma subgaleal parietal izquierdo. Se presenta como una imagen hiperdensa con forma de luna creciente. Aparece pegado al cráneo y delimitado por fuera por una banda de grasa subcutánea a la cual  desplaza. El periostio y la gálea no se distinguen en las imágenes de Tomografía Computarizada.

FIGURA A-3) Representación figurada, en color rojo, del hematoma subgaleal anterior. Aparece delimitado por la tabla externa del cráneo y la grasa subcutánea (en amarillo). La gálea no se aprecia en las imágenes de Tomografía Computarizada, pero sí en las de TRM.

FIGURA A-4) Hematoma subgaleal postraumático característico, localizado en la región temporo-occipital derecha. Atraviesa la sutura.

FIGURA A-5) Hematoma subgaleal postraumático, tal como se ve con ventana de hueso, localizado en la región fronto-parietal izquierda.

FIGURA A-6) Hematoma subgaleal postraumático, en un recien nacido. Atraviesa la sutura, detalle que le diferencia de los cefalohematomas.

FIGURA A-7. Hematoma subgaleal típico: Colección hiperdensa con forma de media luna que desplaza la grasa subcutánea sin infiltrarla.

FIGURA A-8). Hematoma subgaleal típico.

 FIGURA A-9) Hematoma subgaleal. Flecha.

 FIGURA A-10) Hematoma subgaleal laminar. Flecha.

 FIGURA A-11) Hematoma subgaleal. Flecha.  Parece un voluminoso chichón.

 FIGURA A-12) Hematoma subgaleal bilateral por efecto golpe-contragolpe. Flechas.





 B) HEMATOMAS SUBGALEALES EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA:

No es habitual que se realicen exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética para explorar las consecuencias de un traumatismo craneoencefálico grave, pero si que resulta útil cuando se trata de niños recién nacidos. Aunque es más frecuente que después de un parto aparezca un pequeño cefalohematoma debajo de la piel de la cabeza del neonato, también suelen producirse hematomas subgaleales. A veces la colección hemorrágica es tan grande  que suele alarmar a los médicos y por eso piden una exploración de TRM.

 FIGURA 1) La imagen ampliada de TRM craneoencefálica de orientación sagital ayuda a comprender la distribución anatómica de  los hematomas subgaleales. En ella se pueden apreciar las principales capas que envuelven la bóveda craneal. 

CASO 1)                                                                                                            

Neonato de cuatro días.

FIGURA B-1) Imagen FSE-T1. Hematoma subgaleal en un recien nacido. Parto con ventosa. La colección hemorrágica aguda desplaza la gálea y la grasa subcutánea. Podría confundirse con un cefalohematoma.

FIGURA B-2) Representación pictórica de un hematoma subgaleal.

FIGURA B-3)  Imagen FSE-T2, orientación coronal. Imagen en forma de media luna que atraviesa la fontanela anterior y la sutura sagital. Es la principal característica que diferencia a una colección subgaleal de un cefalohematoma. Con esta proyección coronal es imposible confundirlos.

FIGURA B-4) Imagen FLAIR-T2. Representacíon pictórica figurada de un hematoma subgaleal.

CASO 2)                                                                                                        

Recién nacido. Hematoma subgaleal.

FIGURA 2-A) Hematoma subgaleal postparto. La colección hemorrágica despega la gálea (Flecha)

FIGURA 2-B) Aspecto característico, en forma de luna creciente, del hematoma subgaleal que atraviesa la linea media y por tanto la sutura.

CASO 3)                                                                                                        

Niña de tres años. Hematoma subgaleal postquirúrgico.

FIGURA 3-A) Hematoma subgaleal postquirúrgico.

FIGURA 3-B) Hematoma subgaleal postquirúrgico.

Servicio de Radiodiagnóstico.Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) Zaragoza.Spaiñ