2) SCHWANNOMAS DEL TRIGÉMINO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (Trigeminal Schwannomas: MRI Findings) by luis mazas artasona. Enero 2015.

Los Schwannomas del Trigémino son bastante menos frecuentes que los que se originan en el acústico. Su aspecto y morfología depende mucho del tramo del nervio que se ve afectado. Hay que tener en cuenta que el trigémino sigue un trayecto muy largo desde su origen en los núcleos centrales del tronco del encéfalo. La rama principal emerge en la cara lateral de la protuberancia y discurre en sentido postero-anterior por la cisterna cerebelopontina, cruza por encima del ápex petroso y forma un prominencia nerviosa que se denomina ganglio semilunar o de Gasser. Este ganglio del trigémino, se aloja en la región paraselar, en un receso de la duramadre denominado cavum de Meckel. A partir del ganglio trigeminal surgen tres ramas:

1) Rama oftálmica. Penetra en la órbita a través de la fisura orbitaria superior.

2) Rama maxilar. Sale de la cavidad craneal por el agujero redondo hasta alcanzar la fosa pterigopalatina, donde se ramifica.

3) Rama mandibular. Atraviesa el agujero oval y se ramifica en la fosa infratemporal.

La morfología y distribución anatómica de los schwanomas del trigémino dependen del lugar donde se desarrolla el tumor. Los hay redondeados que se localizan en la cisterna cerebelopontina porque crecen exclusivamente en la rama principal del nervio. Otros se extienden también hasta el ganglio de Gasser por lo que adoptan una forma lobulada. Más frecuentes son los que afectan al ganglio y se manifiestan como una masa redondeada que se desarrollan en el cavum de Meckel. Y también se han descrito schwannomas de las ramas distales que pueden crecer en la órbita o en la fosa pterigopalatina.

La Tomografía por Resonancia Magnética es la modalidad de diagnóstico por imagen más sensible y específica. Los schwannomas aparecen hipointensos (grises) en las imágenes potenciadas en T1, hiperintensos (brillantes en SE-T2) y se realzan de forma intensa y heterogénea después de administrar contraste. En las imágenes siguientes se muestran algunos casos de schwannomas del trigémino.

FIGURA 1) Representación esquemática figurada del trigémino derecho desde su origen en el tronco del encéfalo, el trayecto cisternal, el ganglio de Gasser, y la bifurcación extracraneal en tres ramas: oftálmica, maxilar y mandibular.

Key Words: Schwannomas. Trigeminal Schwannomas. MRI

EL BAÚL RADIOLÓGICO. ÍNDICE DE TEMAS, AÑO 2014 ( El Baúl Radiológico 2014 TABLE OF CONTENTS) by luis mazas artasona. 2014

1) SCHWANNOMAS DEL NERVIO ACÚSTICO (Acoustic Neuromas.Vestibular Schwannomas: MRI Findings) by luis mazas artasona. Diciembre 2014

El octavo,(VIII), par craneal es un nervio bilateral que se conoce con el nombre de acústico o vestíbulo-coclear. Se compone de dos ramas bien diferenciadas: vestibular y coclear. La primera trasmite los impulsos auditivos desde el vestíbulo del oído interno hasta los núcleos de la protuberancia. La segunda, conecta la cóclea con el tronco del encéfalo y tiene una función importante en la regulación del equilibrio y de la marcha.

El nervio acústico discurre por el interior del Conducto Auditivo Interno (CAI) compartiendo espacio con el facial, (VII par), que se sitúa en una posición más anterior y superior (Figura 1). Ambos nervios emergen lateralmente del tronco del encéfalo  por el surco bulboprotuberancial. 

Los schwanomas que afectan al VIII par craneal son los más frecuentes entre todos los que se pueden desarrollar en los diez pares craneales (el olfatorio y los nervios ópticos carecen de la envoltura de células de Schwan). La mayoría crecen a expensas de la rama vestibular, en el interior del conducto auditivo interno (CAI) y protruyen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso. Son de crecimiento muy lento y suelen comprimir el trayecto intracanalicular del facial y producir parálisis. Cuando son grandes producen un agrandamiento ampular del CAI correspondiente. Presentan una sintomatología clínica muy evidente: sordera de percepción unilateral, acúfenos y vértigos.

Las exploraciones radiológicas convencionales: Transorbitaria unilateral o Stenvers son de poca utilidad diagnóstica porque sólo muestran un aumento de tamaño del CAI cuando la tumoración ha crecido mucho. 

La Tomografía Computarizada Multicorte, con contraste yodado endovenoso, resulta útil cuando se sospecha la existencia de tumores de tamaño mediano que crecen en la cisterna cerebelopontina, pero esta modalidad no es capaz de descubrir los pequeños schwanomas intracanaliculares. 

La Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la más sensible y específica, entre todas las modalidades de Diagnóstico por Imagen   pues es capaz de detectar minúsculos schwanomas intracanaliculares, más pequeños que un grano de arroz, que no podrían descubrirse de otra manera. Su  sensibilidad se acerca al 100 %.

Desde el punto de vista morfológico se distinguen tres tipos de schwannomas.

1) Intracanaliculares. Son de morfología alargada. No deforman el CAI.

2) Tumores redondeados que protruyen en la cisterna del ángulo pontocerebeloso.

3)Tumores voluminosos que se extienden por toda la cisterna y comprimen el bulbo y el cerebelo, desplazándolos en sentido contralateral.

FIGURA 1) FSE-T2. En la imagen se aprecia las ramas del nervio facial (flechas rojas) que discurren anteriores a las de los acústicos (flechas amarillas) y se introducen en los conductos auditivos internos

Key Words: Acoustic Neuromas. Vestibular Schwannomas. Schwannomas.

SCHWANNOMAS. NEOPLASIAS DE LAS VAINAS DE MIELINA QUE RECUBREN LOS AXONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS (Schwannomas.Nerve Sheath Tumours) by luis mazas artasona. Diciembre 2014

Los Schwannomas  son neoplasias que se desarrollan en las vainas de mielina que envuelven a los axones de las neuronas de los nervios periféricos. También se conocen como neurilemmomas y en el lenguaje médico coloquial, neurinomas. Las vainas de mielina están formadas por unas células planas que se enrollan alrededor de los axones de las neuronas. Se conocen con el nombre de células de Schwan, como reconocimiento a uno de los pioneros de la Histología: Theodor A.H. SCHWAN. Fue un médico alemán que nació en la ciudad de Neuss (Renania), en 1810  y murió en Colonia (Köln), en 1882. Dedicó su vida a estudiar la estructura celular, en general, y describió la composición de las vainas de mielina. 

El revestimiento de los axones por las células de Schwann proporciona una vaina de mielina, que actúa como la envoltura de plástico que protege a los cables eléctricos. Esta capa unicelular tiene una función aislante entre cada uno de los axones que forman un nervio. De esta forma se favorece la transmisión de los impulsos nerviosos que se propagan desde los cuerpos neuronales a lo largo de los axones, sin que se produzcan interferencias. Los axones mielinizados se agrupan en fascículos que están rodeados por una capa fibrosa de tejido conjuntivo (perineuro). A su vez, varios fascículos revestidos por una capa envolvente más gruesa de tejido conjuntivo (epineuro), forman un nervio. (Figura 1).

FIGURA 1) Representación figurada de un nervio periférico con algunos de sus componentes: axones mielinizados que forman fascículos y, todo ello, rodeado por tejido conectivo. 

Kew Words: Schwannomas. Neurilemmomas. Nerve Sheath Tumours

HIPERNEUMATIZACIÓN DE LOS HUESOS TEMPORALES Y DE LOS SENOS PARANASALES (Hyperpneumatization of the Temporal Bone, Clinoid Process and Paranasal Sinuses) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

Ya hemos hecho un repaso general de las causas más frecuentes de neumocéfalo destacando el papel tan importante de la Tomografía Computarizada. El diagnóstico es muy sencillo para el Técnico o el Neurorradiólogo porque el aire intracraneal se aprecia fácilmente en las imágenes de TC craneoencefálica. Más difícil resulta detectar el lugar donde se ha producido la fractura ósea que, la mayoría de las veces, es muy pequeña. Los signos clínicos como la rinorrea, o la otorragia nos ayudan  a centrar la exploración en los senos paranasales o en los peñascos, respectivamente. Es muy importante contar con un escáner multicorte y realizar reconstrucciones multiplanares (MPR) en proyección sagital y coronal.

Una de las causas de neumocéfalo, anecdótica por ahora, es la hiperneumatización de los huesos temporales que se extiende no sólo a los peñascos, como sería lo habitual, sino también a las escamas de ambos huesos. Se han descrito casos de neumocéfalo asociado a esta peculiaridad anatómica. Nosotros no lo hemos observado nunca, pero presentamos un caso de hiperneumatización de los peñascos, para tenerlo en cuenta, y que no nos coja de sorpresa. Si alguna vez nos encontramos algún paciente, con neumocéfalo e hiperneumatización de las celdillas de los temporales, ya sabemos donde puede haberse producido la rotura: en una de las celdillas. Es una complicación importante porque será necesario taponar quirúrgicamente la rotura ósea.

FIGURA 1) Hiperneumatización de los huesos temporales y los senos paranasales.

Key Words: Hyperpneumatization of the temporal bone. Hyperpneumatization of the mastoid process.

4) NEUMOCÉFALO PRODUCIDO AL SONARSE LA NARIZ, TOSER O ESTORNUDAR BRUSCAMENTE. (Pneumocephalus Induced After Blowing the Nose, Sneezing and Coughing) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

Hemos hecho un repaso de casi todos los tipos de neumocéfalo que se producen con más frecuencia en la vida cotidiana. La penetración de aire dentro de  un compartimento estanco como es el sistema nervioso central, protegido por una coraza ósea y una membrana aislente, la paquimeninge, no tendría mayor importancia si no fuera porque el hallazgo de aire dentro de la cavidad craneal indica que hay una rotura cráneo-meníngea y que si no se repara de manera espontánea, el orificio roto se transformará en una fístula por donde fluirá el líquido cefalorraquídeo y, a la vez, penetrarán gérmenes que produciran brotes repetidos de meningitis. Sorprende que un gesto tan sencillo pueda provocar una complicación neurológica tan grave de consecuencias imprevisibles. ¡No somos nada¡

D. Pedro Loscertales Escalona tiene 72 años y, en la última década, había padecido muchos brotes de rinitis alérgica y sinusitis, así que siempre iba provisto de su "pañuelo moquero" para sonarse la nariz. Lo hacía de manera tan estruendosa que parecía que iba a absorber el cerebro triturado por los orificios nasales. En septiembre, refrescó el tiempo y se resfrió, pero no por eso dejó de ir al Hogar del Jubilado para echar la partida a las cartas. Una tarde llegó muy afectado, estuvo tosiendo y estornudando sin cesar mientras no paraba de sonarse con estrépito. Sus compañeros de partida aguantaban la sinfonía de ruidos con estoicismo. Pero al cabo de una hora comenzó a sentirse mal, tenía mucho dolor de cabeza, mareos, vértigos y oía zumbidos en el oído derecho. Los colegas le llevaron a Urgencias a donde llegó completamente desorientado. Se le realizó una TAC craneoencefálica para descartar una hemorragia cerebral, pero lo que se encontró fue unas pequeñas burbujas de aire en la región temporal derecha y en la cisura interhemisférica. Diagnóstico Radiológico: Neumocéfalo producido por rotura del Tegmen Tympami derecho.

Pero ...¿Cómo pudo desencadenarse este grave accidente de manera tan insospechada? Hay muchos casos descritos de neumocéfalo producidos al sonarse la nariz o estornudar con mucha fuerza. Cuando se estornuda de manera educada, es decir cerrando la boca y tapando los orificios nasales para no salpicar a los que nos rodean, se produce un aumento brusco de la presión en las vías aéreas especialmente en la rinofaringe. Entonces, el aire penetra, a través de las trompas de Eustaquio con la misma fuerza que lo haría por el cañón de una escopeta de aire comprimido. Este aire irrumpe en la caja del tímpano con tanta violencia que puede romper el "tegmen tympani" y penetrar en la cavidad craneal. Eso es lo que le pasó a D. Pedro. Sorprende que un gesto tan sencillo y cotidiano pueda provocar una complicación neurológica tan grave, de consecuencias imprevisibles. ¡No somos nada¡

Es difícil que esta variante de neumocéfalo se produzca en los jóvenes, pero en las personas mayores, con osteoporosis, adelgazamiento de la cortical de los huesos y si le añadimos infecciones del oído, la causa ya es más probable. En las siguientes imágenes presentamos un caso de neumocéfalo espontáneo producido por la rotura súbita del techo de la caja del tímpano y como consecuencia de un aumento súbito de la presión en las vías respiratorias, tras sonarse la nariz de manera brusca.  

 

FIGURA 1) Representación píctorica figurada del mecanismo físico que produjo el neumocéfalo. El aire a presión contenido en la nasofaringe, ascendió por las trompas de Eustaquio y penetró en la cavidad de la caja del tímpano, con tal fuerza, que rompió el hueso del Tegmen Tympani y difundió en el espacio subaracnoideo de la cavidad craneal, provocando un cuadro irritativo meníngeo.

Key Words: Pneumocephalus. Blowing the Nose. Sneezing and Coughing

3) NEUMOCÉFALO POSTQUIRÚRGICO: HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Neurosurgical Pneumocephalus: CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

De todos los casos de neumocéfalo, el que se produce después de una intervención quirúrgica es el más frecuente y el que menos  problemas diagnósticos plantea, aunque la cantidad de aire intracraneal sea muy abundante y llamativa. Posiblemente la incidencia haya aumentado porque se realizan más controles de TAC postquirúrgicos inmediatos y porque esta modalidad de diagnóstico detecta pequeñas cantidades de gas intracraneal con gran precisión. Si no se hicieran estos controles a las 24 horas, muchos  casos de neumocéfalo postquirúrgico no llegarían a descubrirse.

La incidencia del neumocéfalo postquirúrgico se ha incrementado desde que se popularizaron las técnicas de abordaje, con el paciente sentado en una silla especial en lugar de en la tradicional mesa de quirófano. En estos casos al practicar la craniectomía siempre se produce una perdida inevitable de líquido cefalorraquídeo a través de la craniectomía. Esta circunstancia provoca disminución de la presión intracraneal que mantiene adherida a la aracnoides con la duramadre. Por ese motivo la, también inevitable, entrada de aire dentro de la cavidad craneal propicia su distribución por el espacio subdural y asciende hacia la porción más cefálica, acumulándose en la región frontal. En el neumocéfalo postquirúrgico es típica la configuración en forma de "alas de mariposa". La penetración de aire intracraneal es más frecuente en las intervenciones quirúrgicas de la fosa posterior, pero también se produce cuando la craniectomía se realiza en otras áreas de la cabeza.

En nuestra experiencia el neumocéfalo postquirúrgico no supone una complicación importante, pues el aire acaba reabsorbiéndose de manera espontánea en menos de una semana; primero las burbujas subaracnoideas y después el aire que se acumula en los ventrículos y, finalmente en el espacio subdural. Algunos autores han descrito casos de neumócefalo a tensión después de una intervención quirúrgica craneoencefálica, pero nosotros no hemos detectado ningún caso y consideramos el hallazgo de neumocéfalo postquirúrgico como un "contratiempo inevitable" que debe ser controlado para confirmar su desaparición espontánea. La presencia de gas no empeora el pronóstico.

En las siguientes imágenes se muestran algunos casos de neumocéfalo postquirúrgico y la evolución de cada uno de ellos.

FIGURA 1) Neumocéfalo postquirúrgico en forma de alas de murciélago "bat wings". El aire se ha  acumulado en el espacio subdural frontal (asteriscos). Algunos autores relacionan este hallazgo con el Neumocéfalo a Tensión y hasta han acuñado un signo nuevo el del "Monte Fuji" para describir esta situación patológica. En nuestros casos se puede comprobar como el aire se reabsorbe de manera espontánea y no es necesario realizar una nueva intervención para evacuar el aire. En cualquier caso si hay que buscarle algún parecido al aspecto del neumocéfalo frontal nos deacanatriamos más por la silueta del imponente Pico del Midi, en los Pirineos Atlánticos, que al monte Fuji. (Figura 2) 

 Key Words:Pneumocephalus. Neurosurgical Pneumocephalus

2) NEUMOCÉFALO ESPONTÁNEO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Spontaneous Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.

Ya hemos visto que el neumocéfalo es un signo radiológico que, habitualmente, se asocia a traumatismos del macizo facial o de los peñascos y que el antecedente clínico es de gran ayuda a la hora de realizar una exploración de Tomografía Computarizada diagnóstica. Pero, también hay bastantes casos de neumocéfalos espontáneos, es decir, que se descubren en una Tomografía Computarizada craneoencefálica realizada porque el paciente hacía días que perdía un líquido claro por la nariz (rinorrea) o bien había notado trastornos de la audición, vértigos y mareos. En el primer supuesto la rinorrea orienta hacia una fístula espontánea producida en los senos del macizo facial y, en el segundo, a un problema otológico. Por tanto la exploración de Tomografía Computarizada debe orientarse a la región anatómica que manifiesta signos clínicos: licuorrea-senos paranasales, trastornos otológicos-peñascos. 

La causa desencadenante de neumocéfalo espontáneo puede ser debida a un aumento de la presión en el aparato respiratorio. Cabe destacar los estornudos, los episodios de tos repetidos o realizar maniobras de valsalva como sonarse con fuerza la nariz, pero en la mayoría de los casos el mecanismo causante permanece sin descubrir. 

Las siguientes imágenes corresponden a una paciente de 76 años que acudió a Urgencias por un cuadro clínico de rinorrea persistente de varias semanas de evolución. Se realizó TAC craneoencefálica que puso de manifiesto  neumoencéfalo frontal y pequeñas burbujas de aire dispersas por el espacio subaracnoideo de las cisternas basales y de los surcos de la convexidad cerebral. No refería antecedente traumático ni infeccioso.

 FIGURA 1) Cuando se rompe el techo de los senos paranasales, de manera  espontánea, (en este caso de la celda esfenoidal izquierda), el aire del seno penetra en la cavidad craneal y difunde por el espacio subdural frontal y subaracnoideo (Flechas). Al mismo tiempo el líquido cefalorraquídeo de las cisternas basales rellena el seno esfenoidal y escapa por el conducto de drenaje sinusal hasta llegar a las fosas nasales. El resultado es inmediato: rinorrea y neumocéfalo.

Key Words: Pneumocephalus. Spontaneous Pneumocephalus. Computed Tomography.

NEUMOCÉFALO: 1) NEUMOCÉFALO POSTRAUMÁTICO. HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Traumatic Pneumocephalus. CT Findings) by luis mazas artasona. Noviembre 2014.)

Neumocéfalo es una palabra compuesta que deriva de las griegas (Pneo: soplo de aire, Pneumón: Pulmón y  Kephalé: Cabeza). El prefijo Neumo se utiliza para formar vocablos que describen la presencia de aire en cualquier órgano o cavidad donde habitualmente no existe. Con el sufijo Céfalo se forman palabras compuestas que sirven para designar a la cabeza y todo lo que guarda relación con ella. Por tanto Neumocéfalo o Neumoencéfalo son términos utilizados por los Radiólogos  para describir la existencia de aire que ha penetrado en el interior de la cavidad craneal y se acumula en cualquiera de los compartimentos clásicos: epidural, subdural, subaracnoideo e intraventricular. 
Según la causa causa que produce el neumocéfalo, los más importantes por su repercusión clínica y frecuencia se clasifican en: 
1) Postraumáticos.
2) Espontáneos.
3) Postquirúrgicos.

También se han descrito casos aislados de neumocéfalo despues de inyecciones epidurales realizadas en la columna vertebral para administrar anestésicos o infiltraciones de corticoides. Es un contratiempo que se produce al perforar el saco dural e inyectar aire en el espacio subaracnoideo espinal que asciende, por gravedad, hacia la cavidad craneal. Se manifiesta por cefalea brusca que desaparece en  dos o tres días. El neumocéfalo post-punción no supone un reto diagnóstico porque enseguida se conoce la causa que lo ha producido y la vía de entrada. Sólo queda esperar.

1) El neumocéfalo postraumático se detecta en imágenes radiológicas (Rx de cráneo o TAC) cuando se produce una fractura en los huesos de la base del cráneo, el seno frontal o los peñascos. Un traumatismo violento (accidente de automóvil) que afecta al macizo facial, puede romper los huesos superficiales del cráneo cuyas fracturas se aprecian muy bien en las reconstrucciones Volume Rendering de Tomografía Computarizada (Figura 1), pero el accidente resulta más grave cuando se rompen los huesos de la fosa frontal, se fractura el techo de las celdillas etmoidales, del seno esfenoidal o de la pared interna del seno frontal. Las pequeñas astillas de hueso desgarran la duramadre y la aracnoides y el aire de los senos paranasales penetra dentro de la cavidad craneal, difundiendo por el espacio subaracnoideo o subdural, en la mayoría de los casos. También es frecuente que el aire penetre desde las celdillas mastoideas, por fractura de la superficie interna del peñasco. En este caso el aire difunde por la cisterna del ángulo pontocerebeloso y se disemina rápidamente por todo el espacio subaracnoideo craneoencefálico.

El neumocéfalo es un signo indirecto que indica que se ha producido una comunicación entre el espacio exterior y el endocráneo, pero el aire terminará por reabsorberse  a los pocos días, salvo que la cantidad sea tan voluminosa que produzca un neumocéfalo a tesión y comprima el parénquima cerebral.  

Más difícil resulta la detección de la fractura por donde ha penetrado el aire de los senos hacia el interior del cráneo. La Tomografía Computarizada es una herramienta muy eficaz para lograrlo. Debe realizarse una Adquisición Helicoidal craneoencefálica con el mínimo grosor de corte posible (0´5 mm). Posteriormente serán de gran ayuda las reconstrucciones multiplanares (MPR), con un grosor máximo de 1 mm, en proyección sagital y coronal.

FIGURA 1) Reconstrucción Volume Rendering. Fracturas de los huesos craneales. Más importantes son las de la base del cráneo que no se aprecian en esta reconstrucción de TC volumétrica (Toshiba Aquilion 64)

Key Words: Pneumocephalus. Traumatic Pneumocephalus. Post traumatic pneumocephalus

BERLÍN, BERLÍN by luis mazas artasona

La leyes humanas suelen ser caprichosas y mutables pero las leyes físicas son justas, exactas e inmutables y, más pronto o más tarde, siempre acaban cumpliéndose. Constituyen el principio fundamental de la vida. Por eso todas las acciones que se realizan en contra de ellas están condenadas al fracaso.

Hoy celebran los berlineses el veinticinco aniversario de la caída del muro que  dividió, a ellos y a su ciudad, en dos partes. El muro fue el comienzo de un final anunciado, aunque para ello tuvieran que esperar 28 largos años. La estulticia de algunos humanos les impide reconocer que toda barrera o muralla que se levante en cualquier lugar del mundo ejerce una fuerza que actúa sobre una parte oprimida y que esta parte oprimida generará una fuerza, igual pero de sentido contrario, que acabará destruyendo a la primera. Tal aseveración se basa en el principio de Acción y Reacción de Newton. Es una ley física inmutable que se cumplió hace 25 con la ayuda y la determinación de los berlineses. El Baúl Radiológico desea que una tragedia de tal magnitud no vuelva a repetirse jamás y  se une a los habitantes de Berlín en la conmemoración.