IMPLANTES COCLEARES: SEGURIDAD EN RESONANCIA MAGNÉTICA (Cochlear Implants: MRI Safety) by luis mazas artasona. Noviembre 2012.

Un IMPLANTE COCLEAR es un conjunto de dispositivos biomédicos que se utiliza para que algunas personas sordas  puedan recuperar la audición, cuando padecen un tipo de sordera provocada por una alteración patológica irreversible en la cóclea. Un implante coclear esta compuesto por varias piezas metálicas que se comunican entre sí. Unas se colocan externamente en la zona retroauricular y otras son implantadas por un cirujano  debajo de la piel. 

Los dispositivos externos, que se aprecian a simple vista, son un micrófono que capta los sonidos, un microprocesador y una bobina que recoge la información procesada. Esta bobina contiene un imán que puede ser desactivado por el campo magnético del imán de un aparato de TRM. Está situada, detrás del pabellón auricular, justo encima del transductor subcutáneo. Éste recibe los impulsos de radiofrecuencia de la bobina y los trasporta, mediante un electrodo, hasta la rampa timpánica de la coclea. Como podemos comprobar un dispositivo muy complejo pero eficaz con el que se debe tener mucho cuidado. 

Las personas que llevan implantes cocleares de este tipo no pueden ser sometidas a una exploración de TRM, porque el campo magnético del imán desactivaría el sofisticado sistema que compone estos implantes y el paciente se quedaría sordo. Es de esperar que pronto aparezcan en el mercado implantes compatibles con la IRM, como ha sucedido con los marcapasos cardíacos. 

Actualmente se están fabricando algunos, compatibles para TRM, pero hay que tener mucho cuidado con ellos.  En las siguientes imágenes se muestra cómo son estos implantes y cómo se ven en algunas exploraciones radiológicas, como la Tomografía Computarizada, que no implican ningún riesgo.

FIGURA 1) Aspecto de los componentes fijos de un implante coclear, tal como se aprecian en una radiografía de cráneo.

LESIONES INVISIBLES EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CRANEOENCEFALICA (Invisible Craneoencephalic Lesions on CT) by luis mazas artasona. Noviembre 2012

La Tomografía Computarizada craneoencefálica es una de las exploraciones más solicitadas por los médicos cuando una persona refiere algún trastorno neurológico de cualquier tipo: cefaleas, mareos, pérdida de memoria, alteraciones de la marcha, etc.... Sin embargo su sensibilidad es muy baja aunque se utilicen escáneres multicorte. No ha mejorado mucho la resolución espacial de los modernos aparatos de Tomografía Computarizada con respecto a los de cuarta generación secuenciales. 

Siempre hemos pensado que en una exploración de TC craneoencefálica pueden pasar desapercibidas pequeñas lesiones, que luego se detectan en Tomografía por Resonancia Magnética, pero no sólo se pueden escapar las pequeñas, sino también algunas grandes muy importantes. En esta ocasión presentamos el caso de una mujer de 62 años que, desde hacía algún tiempo, padecía pequeños trastornos del comportamiento. Sus familiares, no le daban mucha importancia. ¿Tenía algo? Revise las cinco imágenes siguientes e intente encontrar alguna lesión cerebral que justifique su sintomatología.

MÁSCARAS DE TODOS LOS SANTOS (MRI Halloween Masks) by luis mazas artasona. Octubre 2012

En este oficio nuestro de interpretadores de sombras, la rutina diaria nos obsequia con una gran diversidad de imágenes curiosas. Unas, divertidas, semejan pájaros, flores, corazones y cualquier cosa que se nos pueda ocurrir; éstas, siempre despiertan una sonrisa espontánea cuando aparecen en la pantalla del monitor. Pero otras, son extrañas, intrigantes y provocan una sensación de inquietud en quienes las contemplan. 


Parece como si La Parca estuviera siempre ahí, escondida en el interior de las personas. Por eso aparece cuando menos se la espera y se muestra con toda su crudeza para recordarnos que siempre está al acecho. En las siguientes imágenes podemos ver el aspecto horrible de uno de sus sicarios más temibles, el LINFOMA CEREBRAL primario, escondido detrás de una máscara de Hallowen (Figura 2). 

                                                               Linfoma Cerebral

                   IRM Difusión (MRI DWI.Exponential Apparent Diffusion Coefficient) 

EDEMA VASOGÉNICO ¿POR QUÉ? (Vasogenic Edema. Why?) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

Hay varias situaciones patológicas que producen edema vasogénico en el encéfalo. Siempre pensamos que estaba asociado a neoplasias malignas como los tumores de alto grado o las metástasis, pero en el caso de la semana pasada pudimos comprobar, cómo un meningioma de tamaño medio provocaba, por compresión, el deterioro de la barrera hematoencefálica y, secundariamente, una gran cantidad de edema que hacía presagiar algo peor. 

En contra de lo que pudiéramos pensar, el descubrimiento de un área de edema en una exploración de TC o TRM craneoencefálicas no agrava el pronóstico y, por el contrario, nos ayuda extraordinariamente. Algunos tumores que no producen edema pueden pasar desapercibidos en una exploración de TC, porque se mimetizan con el tejido nervioso que los rodea. En las imágenes siguientes, presentamos una secuencia de cortes tomográficos donde se aprecia el edema digitiforme en la sustancia blanca del hemisferio cerebral izquierdo. ¿Alguién sabría descubrir la causa que lo ha producido, examinando las primeras cinco imágenes sin contraste?

PRÓTESIS INTERESPINOSAS VERTEBRALES (MRI: Interespinous Vertebral Implants) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

En los últimos años del siglo pasado los avances experimentados en la especialidad de Diagnóstico por Imagen han sido espectaculares. Por eso, a veces, se nos escapa una sonrisa socarrona cuando alguno de los colegas no sabe distinguir entre una imagen de Tomografía Computarizada y otra de Tomografía por Resonancia Magnética. 

Pero.....¡cuidado¡, hay que ser prudentes porque las innovaciones tecnológicas se han producido en todos los campos de la Medicina y tambien nosotros nos podemos llevar alguna sorpresa. ¿Qué es eso? ¿Qué lleva ahí? ¿Se ha quitado todo lo que llevaba en el pantalón? son algunas de las preguntas que nos hacemos cuando comienzan a aparecer las imágenes de una exploración de TRM en la pantalla de la consola de adquisición de datos y vemos algún objeto que no sabemos identificar. 

Los dispositivos más raros y variados que se suelen encontrar en cualquier imagen radiográfica, son los que utilizan los traumatólogos y neurocirujanos para estabilizar las vértebras de la columna lumbar. Como son de titanio no suelen contraindicar ninguna exploración de TRM. Tampoco se calientan, ni se mueven. En cambio, en los exámenes de TC producen numerosos artefactos radiales, como cualquier otro metal.   

FIGURA 1) En esta imagen de TRM de la columna lumbosacra se aprecia un objeto extraño (flechas) que no supimos identificar la primera vez que lo vimos. ¿Qué es eso?. ¿Qué lleva ahí? El paciente nos lo aclaró: le habían colocado un implante interespinoso para aliviar el dolor de espalda.

CLIPS DE ANEURISMAS EN TC e IRM (Aneurysmal Clips. CT and MRI Findings) by luis mazas artasona. Octubre 2012.

Los aneurismas que se localizan en las arterias del encéfalo pueden descubrirse en una exploración de TC o de TRM rutinarias, si son grandes (del tamaño de un grano de arroz o un garbanzo) aunque lo más frecuente es que se rompan súbitamente provocando una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. En estos casos producen cefalea intensa o pérdida de la consciencia, motivo por el que son llevados a los servicios de Urgencias. 

Cuando se sospecha que la persona puede tener un sangrado intracraneal por rotura de un aneurisma, la exploración más rápida y sensible es la Tomografía Computarizada. Con esta modalidad se detecta la hemorragia pero no siempre el aneurisma que la ha causado.(Figura 1) . 

FIGURA 1) En esta imagen de TC se aprecia una hemorragia subaracnoidea producida por la rotura súbita de la pared de un aneurisma intracraneal. La sangre extravasada se acumula en el espacio subaracnoideo de los surcos de la convexidad cerebral (flechas) y en las cisternas basales.                        

ARTRODESIS METÁLICA CERVICAL ANTERIOR (Anterior Cervical Arthrodesis) by luis mazas artasona.Septiembre 2012.

El tratamiento quirúrgico de las situaciones patológicas que afectan a la columna se ha basado siempre en la utilización de diversos accesorios metálicos: tornillos, placas, suturas etc. En la columnna cervical la vía de abordaje preferida para practicar una discectomía y artrodesis de los cuerpos vertebrales es la paravertebral anterior. Las innovaciones en este campo son constantes y las compañías de bioingeniería que se dedican a la fabricación de accesorios metálicos biomédicos son numerosísimas. 

Por eso cada vez son má frecuentes los hallazgos de placas metálicas en radiografías de la columna cervical.  Estos accesorios de artrodesis se utilizan para estabilizar dos o más cuerpos vertebrales en personas que han sufrido traumatismos graves (latigazo cervical en los accidentes de tráfico), en  pacientes con discopatías degenerativas crónicas discapacitantes, destruccciones vertebrales por tumores o cualquier proceso patológico que produzca inestabilidad de las vértebras.

La mayoría de estos objetos están fabricados en titanio, material no ferromagnético, que no supone ningún peligro para las personas que se van a someter a una exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM). Sí, en cambio, provocan la aparición de artefactos por susceptibilidad magnética que impiden la correcta evaluación de la zona quirúrgica, lo cual supone un inconveniente. Cuando el material utilizado es de acero, los artefactos que aparecen son mayores. En este caso no hay que temer por las posible consecuencias porque es imposible que los tornillos de la artrodesis, correctamente insertados, sean removidos por la fuerza del campo magnético del imán. 

Otro efecto indeseable es el calentamiento del metal que se puede producir, cuando se realizan exploraciones muy largas. Hay que tenerlo en cuenta y ser resolutivos. Con dos o tres secuencias es suficiente para realizar un examen de TRM cervical. 

FIGURA 1) Radiografía lateral de la columna cervical y de la placa de artrodesis que fija los cuerpos vertebrales C3 y C4.

EL HOMBRE QUE TENÍA UN PÁJARO DENTRO DE SU CABEZA (The Man Who Had a Bird Inside the Head: MRI Findings) by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

Hace algunos meses, el lunes día 7 de febrero de 2011 publicamos en este mismo blog una entrada donde describíamos nuestro asombro, por el hallazgo de un pájaro en el interior de la cabeza de una paciente. El Ojo que Todo lo Ve, la TRM, lo había descubierto posado en la rama derecha del trigémino. En aquel caso pensamos que era el ave del paraiso, aunque el hallazgo nos dejó sorprendidos porque no somos expertos en aves. En la siguiente entrada exponiamos con detalle todos los pormenores del caso:  http://elbaulradiologico.blogspot.com.es/2011/02/no-todo-es-lo-que-parece.html

De don Antonio también decían que tenía la cabeza llena de pájaros, que era un idealista sin sentido. Por eso, y con los antecedentes de doña María, no nos sorprendió el hallazgo de otro pájaro en el interior de su cabeza. Había ido a la consulta del otorrinolaringólogo porque perdió la audición del oído derecho y, por ese motivo, el especialista le pidió una exploración de TRM craneoencefálica. En las imágenes (Figura 1) parecía haber un pequeño pájaro, un gorrión hubiera dicho yo, en la cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho. ¿Qué tipo de  ave se había refugiado de nuevo en esa jaula de pájaros que parece ser la cavidad craneal? ¿Alguien puede ayudarme?.

FIGURA 1) Imagen retocada, en la cisterna del ángulo pontocerebeloso derecho, comparada con la fotografía de un pequeño gorrión. ¿Qúe podría ser?

DIAGNÓSTICO : Meningioma. 
ACERTANTES:  Dra Amy Mahmoud.
                           Dr M.A.M. Yehya.

VÁLVULAS DE DERIVACIÓN VENTRÍCULO-PERITONEAL (Ventriculo-Peritoneal Shunts and MRI). by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

El Sistema Nervioso Central (SNC), formado por el encéfalo y la médula espinal está protegido por un fluido de color amarillento, el líquido cefalorraquídeo (LCR) que lo mantiene húmedo y lo protege de los golpes, entre otras funciones.Este líquido se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos a razón de unos 800 cc por día. Desde los ventrículos fluye por una serie de agujeros y conductos, se desparrama por la superficie cerebral, el espacio subaracnoideo espinal, es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas y pasa a las grandes venas encefálicas, en la misma proporción que es producido. 

Para que este equilibrio entre producción y reabsorción sea perfecto, todas las vías por donde circula deben estar permeables. Las estenosis congénitas, el colapso de un conducto por un tumor, un pequeño coágulo de sangre u otros procesos patológicos pueden alterarlo. Cualquiera de ellos provoca la retención de LCR en los ventrículos que comienzan a dilatarse de manera anómala. Si no se soluciona este problema la persona podría morir por hipertensión intracraneal. 

Afortunadamente a alguien se le ocurrió hace muchos años un método sencillo pero muy laborioso: perforar el cráneo, atravesar el cerebro con un tubo rígido hasta llegar a los ventrículos y dejar que el líquido fluyese al exterior. El primer paso estaba dado, ¿pero qué hacer con ese líquido que se producía de manera incesante? El siguiente paso era conectar el catéter intracraneal a una válvula subcutánea y ésta  a un largo catéter de plástico, que se introducía por debajo de la piel del cuello, continuaba por la pared anterior del tórax y una vez atravesado el difragma se dejaba la punta en la cavidad abdominal. 

Con este ingenioso procedimiento quedaba solucionado el problema. La derivación ventricular no se podía drenar a un recipiente externo porque resultaría muy incómodo para el paciente portador y habría riesgo de infección. Sin embargo haciendo una derivación ventrículo peritoneal el LCR sobrante es vertido y se reabsorbe en la cavidad abdominal sin ningún problema. De esta forma los pacientes pueden hacer una vida normal y no hay riesgo de infección porque el LCR drenado es un fluido completamente estéril.. En las siguientes imágenes se refleja este método quirúrgico de derivación ventrículo-peritoneal (Figuras 1, 2, 3 y 4).     

FIGURA 1) Representación  figurada del trayecto que recorre el catéter de plástico, por debajo de la piel, hasta que llega a la cavidad abdominal (peritoneal) donde vierte el exceso de LCR que se acumula en los ventrículos encefálicos, en un momento determinado.

"PIERCINGS" Y RESONANCIA MAGNÉTICA (Piercings and MRI) by luis mazas artasona. Septiembre 2012.

Uno de los objetos metálicos más frecuentes que llevan las personas jóvenes en su cuerpo, suelen ser los "piercings". Estos adornos son de acero o de titanio, motivo por el que deben de retirarse para realizar cualquier exploración de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM). La mayoría tienen la forma de aros circulares o barras que están rematadas con una esfera enroscable para que se puedan quitar. Pero, a veces, esto no es posible porque se ha atascado la rosca, como sucede con algunos tornillos. Es un pequeño inconveniente que no supone un impedimento para realizar la exploración. 

Los "piercings" no se calientan y no provocan quemaduras con exploraciones normales realizadas por un Técnico experto. Tan sólo producen artefactos por susceptibilidad magnética en los téjidos próximos a donde se encuentran. Para evitar que dichos artefactos se superpongan sobre la estructura anatómica que queremos explorar, sólo hay que modificar el sentido de la codificación de la fase.

 En el caso que presentamos la paciente llevaba un "piercing" en la lengua. Como no se lo pudo quitar, seleccionamos la orientación de la fase en sentido infero-superior. De esta forma los artefactos no produjeron ninguna interferencia en esta exploración de TRM cervical. 

 FIGURA 1) Radiografía simple en la que se observa el tamaño y la morfología de un "piercing" lingual.