CRANIECTOMÍA Y CRANIOPLASTIA (Craniectomy and Cranioplasty) by luis mazas artasona. Mayo 2011.

CRANECTOMÍA o CRANIECTOMÍA: Palabra compuesta derivada de las griegas Kranion (cráneo) Ektomia (extirpación quirúrgica). Se utiliza este vocablo para describir a la técnica quirúrgica que practican los neurocirujanos para resecar un fragmento de hueso del cráneo. Se realiza en la mayoría de las intervenciones neuroquirúrgica, como puerta de entrada para acceder a la cavidad craneal y extirpar algún tumor o un hematoma. 
 

LINEA OCCÍPITO-CILIAR (Occipito-Ciliary Line)(TDM Craneoencephalique: Référence Occipito Ciliaire) by luis mazas artasona. Abril 2011.

Desde hace unos años, hemos sustituido la referencia de la línea meato-orbitaria, en los protocolos de adquisición de Tomografía Computarizada cráneo-encefálica, por la OCCÍPITO-CILIAR (OC) por varios motivos. Primero, porque los puntos de referencia de esta última son más evidentes. Segundo, porque cuando se va a explorar a un paciente que ha sufrido un "ictus" no interesa para nada lo que pueda haber en las órbitas o en los senos paranasales, que siempre aparecen en las primeras imágenes de una TC de la base craneal. Y en tercer lugar, pero no menos importante, cuando se examina una cabeza sobre la base de la línea Occípito-Ciliar es necesario efectuar menos cortes porque se acorta la distancia entre la base y el "vertex" craneales y, por eso, disminuye la dosis de radiación absorbida por el paciente.

 Los puntos de referencia, que se aprecian perfectamente en el topograma lateral de cráneo, (Figura 1) y sirven para trazar la línea Occípito-Ciliar son los siguientes:

1) Superficie interna de la base del hueso occipital (OCC).
2) Reborde ciliar (CIL).

FIGURA 1): Puntos de referencia de la línea clásica OM y de la Occípito Ciliar.

LÍNEA MEATO-ORBITARIA (Orbitomeatal Line) by luis mazas artasona. Abril 2011.

La Línea Orbitomeatal (Orbitomeatal line) o Meato-Orbitaria es una referencia clásica de centrado para realizar una adquisición secuencial, cráneo-encefálica, mediante Tomografía Computarizada. Esta línea se traza sobre la radiografía lateral de cráneo (topograma, "scanogram" o "scout view") obtenida con el Escáner. Pasa por el centro del Meato Acústico Externo y el centro de la Órbita. De ahí deriva su nombre. Con esta inclinación se van realizando los demás cortes, en sentido caudo-craneal.


FIGURA 1) En la imagen lateral del topograma se aprecia con dificultad el meato acústico externo por lo que, a veces, el centrado se hace aproximadamente, al fallar la localización precisa de una de las referencias que sirven para trazar la línea Meato-Orbitaria.

SEGURIDAD EN TRM. NIVEL DE HELIO. PRESIÓN (MRI SAFETY) (Level of liquid Helium) (PSI) by luis mazas artasona. Abril 2014.

Los aparatos de Tomografía por Resonancia Magnética de alto campo, cuya intensidad oscila entre 1, 1´5 y 3 Tesla, requieren una vigilancia especial por parte de los Técnicos encargados de su manejo. Los imanes de estos modelos son superconductores, propiedad que adquieren porque la bobina, que suele ser de diseño cilíndrico, está envuelta por un recipiente de Helio líquido que se mantiene a una temperatura constante de -269 grados centígrados.

El Helio enfría el alambre de, niobio-titanio, enrollado que constituye el solenoide de la bobina. De esta forma, dicho alambre no ofrece resistencia al paso de la corriente eléctrica porque se ha transformado en superconductor gracias al efecto refrigerante del Helio (fenómeno de superconductividad inducida por criógenos).

En los imanes resistivos hay que enfriar la bobina del imán con agua corriente porque siempre se calienta, en cambio, en los superconductores el efecto es contrario, al enfriar la bobina se convierte en superconductora y no se calienta nunca, si el nivel de Helio se mantiene constante. Y como una corriente eléctrica genera un campo magnético cuando circula por un alambre conductor, este fenómeno físico es el que induce el intenso campo magnético del electroimán del aparato.

Key Words: PSI

¿CÓMO DEBIÉRAMOS LLAMAR AL DESCUBRIMIENTO DE HOUNSFIELD? ¿CAT? or ¿CT) by luis mazas artasona. Abril 2011.

Tampoco hubo acuerdo entre los profesionales sanitarios para designar a la nueva modalidad de Diagnóstico por Imagen desarrollada por Hounsfield. ¡Buenos somos¡. Hoy en día, aún se utilizan términos distintos, dependiendo de la nomenclatura adoptada y difundida por las dos comunidades científicas que más contribuyeron a su propagación: la anglosajona y la francesa.

La primera definición, elegida por su inventor para darla a conocer, fue “COMPUTERIZED TRANSVERSE AXIAL SCANNNING”. Posteriormente surgió en la literatura anglosajona la denominación de Computerized Assisted Tomography, o Computerized Axial Tomography, popularizada por su acrónimo CAT. El término axial se introdujo porque en los primeros equipos sólo se podían obtener cortes sobre el eje axial (o transversal), a la manera como se corta un salchichón en rodajas, pero a medida que los aparatos se perfeccionaban también fue posible conseguir imágenes de la cabeza en proyección coronal e incluso sagital. Por este motivo, las tendencias más puristas sustituyeron los términos CAT o TAC, que se referían exclusivamente a los exámenes realizados con una orientación axial, por el genérico Computerized Tomography (CT) o TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) que incluía no sólo los cortes axiales sino cualquier otra proyección posible.

Sin embargo estas expresiones tampoco fueron universalmente aceptadas, a pesar de su lógica, y en algunos países como en España, se utilizó el nombre del aparato para referirse a la exploración, algo realmente incorrecto bajo un enfoque semántico. Esta denominación cuajó en nuestro país de tal forma que, actualmente, todavía muchos médicos siguen solicitando un “scanner” a sus pacientes y éstos comentan al Técnico que los recibe que vienen a hacerse un “scanner”.

En Francia y en los países francófonos se decantaron, desde el principio, por una nomenclatura totalmente distinta. Ellos utilizan, no sin cierta razón, el término “TOMODENSITOMETRÍA” (TDM) porque las imágenes tomográficas que se obtienen reflejan las distintas densidades existentes entre los tejidos biológicos del cuerpo humano. Pero este apelativo, puede prestarse a confusión con el de Densitometría Ósea, una modalidad radiológica muy común, utilizada para evaluar el contenido mineral de los huesos, totalmente distinta a la Tomografía Computarizada.

No obstante, en los últimos tiempos se observa, en nuestro país, una corriente de unificación de criterios, avalada por la Real Academia de la Lengua (RAE). Ésta acepta como válida la palabra Escáner con el plural Escáneres. Respecto al otro término, “Computerized”, también hay numerosas traducciones al español: Computada, Computerizada, Computarizada y Computadorizada. El diccionario de la RAE recoge salomónicamente como válidas las dos últimas, aunque aconseja el uso de Computarizada. En Argentina y en otros países latinoamericanos prefieren el término Computada.

Siguiendo la recomendación de la Real Academia Española de la Lengua, el nombre más adecuado para hacer referencia al aparato, en nuestro idioma, sería el de ESCÁNER, con tilde en la Á, y el de TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA para mencionar la exploración. Al hablar de los aparatos en plural, aunque por la falta de costumbre pueda sonar algo raro, debiéramos decir ESCÁNERES, porque es la forma como se construye el plural en español, y no “Escáners” que sería un anglicismo.

Uno de los errores más flagrantes, además del consabido “vamos a hacer un escáner” que se utiliza para hacer referencia a la exploración, es utilizar el masculino “me han hecho un TAC” cuando en este caso sí que no hay duda y por ello se debe decir, siempre, una TAC, es decir una Tomografía Axial Computarizada. Respecto al acrónimo más adecuado, TAC o TC, no tiene mucha importancia, pues los dos son correctos. TAC recobra su hegemonía original porque con los nuevos modelos helicoidales multicorte todas las adquisiciones se realizan sobre el eje axial (cráneo-caudal). Las imágenes que se reconstruyen en otras proyecciones distintas no dependen del Escáner de Rayos sino del sistema informático.

En los últimos tiempos hay una tendencia contagiosa difundida por los propios Radiólogos y Técnicos, cuyo germen se encuentra en la traducción literal del inglés "machine", de llamar a los aparatos de Tomografía Computarizada o Tomografía por Resonancia Magnética, máquinas. No es una denominación muy afortunada, ni parece el nombre idóneo para bautizar, al menos en español, a los ingenios más sofisticados de cuantos se utilizan actualmente en el Diagnóstico en Medicina y quizá de los más importantes de la Historia Científica de la Humanidad, porque se utilizan para lograr el bienestar de las personas y prolongar su vida, mejorando su salud. En nuestro idioma, a nadie se le ocurriría decir que ha comprado una máquina de televisión, en lugar de un aparato de televisión. De cualquier forma, los nombres no deben ser motivo de controversia. Que cada cual utilice los que crea más adecuados, siempre que no se presten a errores.

Estas divagaciones surgidas del baúl, no pretenden convencer a nadie. Sólo son eso, meras divagaciones. Cada cual es libre de nombrar las cosas como considere conveniente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cormack AM. Representation of a funtion by its line integrals, with some radiological applications. J. Appl. Phys. 35, 2908-2913, 1964.

2. Hounsfield GN. A Method of an Apparatus for examination of a body part by radiation such as X-Ray or Gamma Radiation. Britist Patent 1283915, 1972.

3. Hounsfield GN. Computerized transverse axial scanning (Tomography). Part I. Description of system. British Journal of Radiology, 46, 1016-1022, 1973.

4. Ambrose J. Computerized transverse axial scanning (Tomography). Part II Clinical application. British J. of Radiology, 46, 1023-1047, 1973.

5. Perry J y Bridges C. Computerized transverse and axial scaning (Tomography). Part III. Radiation dose considerations. Br.J. Radiology, 46, 1048-1051, 1973.

6. Hounsfield GN, Ambrose J y Perry J. Computerized transverse axial scaning. Br.J. Radiology, 46, 1046-1048, 1973.

De ( Fundamentos, Aplicaciones Clínicas y Protocolos de Tomografía Computarizada)

¿CÓMO DEBIÉRAMOS LLAMARLA? ¿RM? ¿IRM? ¿TRM? ¿WHAT IS A MRI? by luis mazas artasona. Abril 2011.

El nombre con el que bautizamos a las cosas no es un asunto importante, pero parece que los que se atreven a hacerlo no siempre aciertan con el vocablo más adecuado. Ejemplos tenemos muchos. Roentgen se llamaba en realidad Röntgen, pero en la literatura anglosajona se deformó el apellido. Accidente cerebrovascular es una manera de definir el ictus ¿no sería más correcto encéfalo-vascular? ¿O acaso sólo se producen infartos en el cerebro? Las pistas de tenis de tierra batida, son realmente de arcilla apisonada pero como en francés se dice "battre", cuando se apelmaza a golpes una cosa, alquien pensó traducirla por la palabra española que más se parecía.

En nuestra especialidad también se han producido "bautismos" poco afortunados de algunas modalidades nuevas. Así, y tal como sucedió en su momento con la Tomografía Computarizada, tampoco se produjo unanimidad a la hora de elegir el nombre que debiera designar al procedimiento diagnóstico desarrollado a partir de la Resonancia Magnética Nuclear. Cuando se implantó comercialmente en la década de los ochenta, fue difundido como Resonancia Magnética Nuclear o Nuclear Magnetic Resonance (NMR), no sin cierta razón, porque el fenómeno físico que constituía la base de esta nueva modalidad de diagnóstico médico, era la Resonancia Magnética emitida por los núcleos atómicos del hidrógeno.

Ahí surgió ya el primer error de concepto al confundir el fenómeno físico con la técnica de Diagnóstico por Imagen derivada de él. Poco tiempo después, al ser incluida, esta modalidad, en los servicios de Radiodiagnóstico, se eliminó el término nuclear alegando que tenía connotaciones peyorativas, porque dicho vocablo podía asociar a la resonancia magnética nuclear con la energía producida en las centrales nucleares o con la derivada de las explosiones atómicas experimentales cuando, por el contrario, la primera se consideraba un fenómeno físico casi inocuo. Por otra parte, buscando una justificación científica para eliminar dicho término, y desde un enfoque purista, tampoco se podía contemplar la resonancia magnética como una característica exclusiva del núcleo atómico, porque también se produce en los electrones. Por tanto, no estaría mal del todo, la supresión del vocablo nuclear.

Con la modificación, la escuela anglosajona se decantó por el genérico Magnetic Resonance Imaging (MRI) o Imagen por Resonancia Magnética que fue bastante aceptado. En cambio la comunidad científica francesa se decidió por el apelativo Imagerie par Résonance Magnétique (IRM). En Hispanoamérica se utilizaron los términos de Resonador Magnético, para nombrar al aparato, y el de Imagenología por Resonancia Magnética para describir a la técnica, nomenclatura bastante acertada aunque muy diferente a la que estaba en vigor. En España se optó por la alternativa más sencilla e incorrecta, como había sucedido, en su día, con la Tomografía Computarizada y se utilizó el nombre del fenómeno físico, Resonancia Magnética, para designar indistintamente al aparato y a la exploración. "Le vamos a realizar una Resonancia Magnética" suena como si le dijeramos a una persona "Le vamos a hacer unos rayos X".

Desde nuestro punto de vista y, puesto que, con los aparatos de resonancia magnética nuclear se obtienen imágenes tomográficas de cualquier estructura del organismo, tal vez lo más adecuado sería utilizar el nombre de TOMÓGRAFO DE RESONANCIA MAGNÉTICA, o Escáner de Resonancia Magnética para designar al aparato y TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM), y Espectroscopia Clínica o “in vivo” por Resonancia Magnética (ERM), cuando nos queramos referir a las exploraciones que se basan en el fenómeno físico de la Resonancia Magnética Nuclear.

 ¿Por qué nos hemos decantado por estos términos y no seguimos la nomenclatura popularizada por los norteamericanos? IRM. Podríamos llamarla Imagen por Resonancia Magnética, pero si queremos ser precisos, es más correcto decir Imagen Tomográfica, porque está claro que las imágenes de IRM no son como las de Radiología Convencional. En cualquier servicio de Radiología, una imagen tomográfica siempre se ha llamado Tomografía, para destacar con este apelativo sus diferencias con las demás.

Cuando aparecieron los primeros aparatos de Tomografía por Resonancia Magnética para uso clínico, el término de Tomografía ya estaba plenamente aceptado en la jerga radiológica y definía a la perfección a las modalidades capaces de adquirir imágenes en cortes, como la Tomografía Lineal Analógica, desarrollada por A. Vallebona a partir de 1930, o la Tomografía Axial Computarizada (TAC) de G Hounsfield, que había surgido en 1972. Tomografía es una palabra compuesta, derivada de las griegas “tomos” que significa corte o sección y “grafía” que se traduce por gráfica. Referida a la técnica que nos atañe significaría: representación gráfica en cortes, obtenidos mediante un escáner de resonancia magnética nuclear.

Según lo anteriormente expuesto nosotros nos decantamos por TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (TRM) y TOMÓGRAFO DE RESONANCIA MANÉTICA por ser los términos que mejor describen a la nueva modalidad de diagnóstico y al aparato con el que se realizan las exploraciones. No obstante, cada cual es libre de utilizar la terminología que crea más adecuada.

De (Por los Senderos de la Resonancia Magnética)

RECONSTRUCCIÓN DE IMÁGENES A PARTIR DE LOS COEFICIENTES DE ATENUACIÓN by luis mazas artasona. Marzo 2011.

Al medir los coeficientes de atenuación (UH), Hounsfield había conseguido lo más importante, determinar las diferencias de densidad existentes entre los distintos tejidos del cuerpo humano. Para transformar esos datos en imágenes tomográficas, como era su idea, sólo tenía que adjudicar diferentes tonalidades de grises a cada órgano y sustancia proporcionales a las cifras del coeficiente de atenuación, de cada uno de ellos. El sistema informático de los escáneres actuales utiliza, una escala de grises con un máximo de 256 tonalidades que van, desde el blanco brillante hasta el negro intenso.

(0 UH) Como punto de partida, HOUNSFIELD, tomó como referencia el agua pura que, con unas cifras de 0 UH, se representaría en una tonalidad gris oscura. En consecuencia, aquellos tejidos que tuvieran coeficientes positivos se reproducirían en distintas tonalidades de la escala de grises, pasando gradualmente del gris del agua al blanco intenso de los huesos. Por el contrario, los tejidos y sustancias menos densas que el agua, con coeficientes negativos, se representarían en tonos más oscuros, hasta llegar al negro del aire.

(0 +10 UH) En el cuerpo humano no hay agua pura, por tanto para representar los fluidos contenidos en cavidades, en los que el sistema de adquisición de datos había detectado unas cifras que oscilaban entre (0 y +10 UH) utilizó el mismo gris oscuro del agua. Este color quedó asignado, a las sustancias de baja densidad y, por ese motivo, los globos oculares, el líquido cefalorraquídeo de los ventrículos encefálicos, la bilis de la vesícula o la orina de la vejiga se representan en una tonalidad gris oscura. Cuando son examinadas en una imagen de Tomografía Computarizada, y se quiere describirlas según su color, decimos que son hipodensas. Los quistes aracnoideos, los biliares del hígado o los renales también se representan en gris oscuro y ese aspecto peculiar, además de la medida del coeficiente de atenuación, ayuda mucho cuando el radiólogo tiene que emitir un diagnóstico.

(+30 +50 UH) Los músculos, el encéfalo y las vísceras como el hígado, el bazo o los riñones, que tienen mayor densidad que el agua, producen más atenuación del haz de rayos. Las cifras que se obtienen en ellos son muy variables, pero dentro de un estrecho margen que oscila entre +30 a +50 UH, y por eso se representan con un gris más claro. Por ejemplo la sustancia gris cerebral que contiene menos agua que la blanca se reproduce en esa tonalidad  grisácea. Es a partir de +50 UH, en sentido creciente, cuando los tejidos comienzan a clarear con respecto al gris oscuro del agua.

FIGURA 1) Coeficientes de atenuación en el abdomen.

(+55 +75) El siguiente escalón, en orden de densidades, estaría ocupado por los hematomas recientes (Figuras 2 y 3) cuyos valores de atenuación aumentarían hasta +55 ó +75 UH dependiendo de su tamaño y de la concentración. La sangre extravasada sería, la primera sustancia de la escala de Hounsfield, con valores positivos, que se representa en blanco. Por eso se dice que los hematomas agudos son hiperdensos.

FIGURAS 2 y 3 . Hematoma cerebral agudo, que se presenta como una lesión hiperdensa. Los valores de atenuación varían ligeramente de una zona a otra, 68, 71 y 75 UH, pero sin sobrepasar la barrera de las 80UH.

(+90 +180) A continuación, se colocarían las pequeñas calcificaciones que forman cúmulos en los núcleos grises centroencefálicos. Los valores de atenuación son muy variables y dependen, como es lógico, de la cantidad de sales de calcio que se ha depositado en ellos. Las cifras pueden oscilar entre +90 UH para los cúmulos de microcalcificaciones idiopáticas y +180 UH para algunos tumores benignos calcificados. Aunque ambos aparecen representados en blanco, como las contusiones hemorrágicas, las medidas del coeficiente de atenuación ayudan a diferenciar unas de otras (Figura 4).

FIGURA 4. Este paciente había sufrido una caída y presentaba dos pequeñas imágenes hiperdensas, que podían corresponder a focos hemorrágicos postraumáticos. La que se localizaba en la corteza de la circunvolución frontal media izquierda, tenía unas cifras de +43 UH. Correspondía, por tanto, a un foco contusivo hemorrágico. La segunda, situada sobre el núcleo lenticular izquierdo era de aspecto parecido a la anterior pero su densidad (+85UH) era propia de un cúmulo de microcalcificaciones.

(+100 +280) Los vasos sanguíneos y las vísceras incrementan su densidad cuando se inyecta contraste yodado endovenoso y los valores de atenuación, muy variables (+100 hasta +280 HU), dependen de la concentración de contraste que difunde en cada estructura anatómica y del momento (fase arterial o venosa) en el que se realiza la medición. Por ese motivo los vasos sanguíneos y las vísceras muy vascularizadas como el bazo o los riñones, se representan en un blanco intenso. 

También los tumores con gran capacidad angiogénica, como los glioblastomas, meningiomas, hemangiomas hepáticos o los hipernefromas renales captan mucho contraste, presentan unos valores de atenuación muy elevados y decimos de ellos que son hiperdensos porque  también son hipercaptantes  .

FIGURA 4. Las mediciones que se realizan sobre los vasos, cuando se ha administrado contraste endovenoso, son muy diferentes de unos a otros. Por ejemplo, como la inyección se ha realizado en una vena de la flexura del codo, la mayor concentración se obtiene en la vena cava superior que presenta unas cifras de +715 UH. En la arteria pulmonar ya han disminuido hasta +291 UH y cuando el contraste llega a la aorta descendente ,las cifras siguen bajando hasta +171 UH.

(+400 +3500 UH) Los huesos y los metales se encuentran en la cúspide de los elementos más densos, del organismo. Es lógico que cuando los rayos X inciden sobre ellos sean absorbidos por los electrones de la corteza de sus átomos y la atenuación del haz incidente sea casi total. Por ese motivo al no llegar radiación a los detectores, el hueso esponjoso presenta unas cifras de +400 a +700 UH y el compacto cortical, desde +700 hasta +1000 UH.

 Los metales que se utilizan para tratar numerosos procesos patológicos del organismo como: los “stents”, las prótesis articulares o los “coils" de embolización de aneurismas se representarán, también en blanco intenso que, a simple vista, resultará indistinguible del de los huesos. Sólo los coeficientes de atenuación tan distintos que se obtienen al medir un hueso, +700 UH, o un metal, +3500 UH ayudan a diferenciarlos con precisión.

FIGURA 5. Este paciente tenía un aneurisma embolizado con "coils" metálicos de titanio que produjeron un artefacto de aspecto radial. Los valores obtenidos al realizar la medición fueron típicos de los metales, 3185 UH.

(-50 -120 UH) En el lado opuesto de la escala, a las estructuras que contienen grasa se les atribuyen unos valores de atenuación negativos que oscilan entre (-50 hasta –120 UH). La grasa es menos densa que el agua y por eso flota en la superficie de un plato de sopa. Se representa en un color gris muy oscuro. La grasa subcutánea, los lipomas, los quistes epidermoides o los teratomas, que tienen una elevada concentración de lípidos, presentan valores de atenuación negativos. Se dice de ellos que son hipodensos. En el extremo inferior de la escala de Hounsfield encontramos el aire de los senos paranasales, de los pulmones, o del colon. Todas estas estructuras apenas atenúan la intensidad del haz de rayos, se representan en negro intenso y presentan unas cifras negativas de -700 UH, cuando se mide en los pulmones, ó -1000 UH si la medición se realiza en los senos.

FIGURA 6. En una imagen de la base del cráneo, la grasa de las órbitas se representa en el mismo color negro que el aire de los senos paranasales. Es imposible confundir ambas estructuras pero si hubiera alguna duda, las cifras negativas, -71 UH de la grasa, serían inconfundibles con las, -1025 UH, que se obtienen en el seno esfenoidal.

En la siguiente tabla se resumen los valores de atenuación, en Unidades Hounsfield, de algunas sustancias, relacionados con su densidad y el color de la escala de grises con el que se representan en las imágenes de Tomografía Computarizada.

ELEMENTOS* UH* DENSIDAD* ESCALA DE GRISES

• Metales (+1500 +3000 UH) Hiperdensos Blancos
• Hueso cortical (+ 1000 UH) Hiperdenso. Blanc
• Hueso Esponjoso (+ 400 +700 UH) Hiperdenso. Blanco
• Contraste yodado (+ 100 +280 UH) Hiperdenso. Blanco
• Hematomas (+ 50 + 80 UH) Hiperdensos. Blanco
• Músculos (+ 40 + 50 UH) Hipodenso. Gris claro
• Encéfalo (+ 30 + 40 UH) Hipodenso. Gris claro
• Líquidos fisiológicos (0 + 10 UH) Hipodensos. Gris oscuro
• Agua pura (0 UH) Hipodensa. Gris oscuro
• Grasa (- 50 - 150 UH) Hipodensa. Negro
• Gas (- 700 -1000 UH) Hipodenso. Negro oscuro

De (Fundamentos, Aplicaciones Clínicas y Protocolos de Tomografía Computarizada)

SOLUCIÓN DE NUEVAS DUDAS CON EL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN by luis mazas artasona. Marzo 2011.

A aquellos pacientes que han sufrido algún tipo de cáncer, se les somete a una exploración de Medicina Nuclear que se denomina gammagrafía o, popularmente "rastreo óseo". Con esta modalidad de diagnóstico es posible saber si existen siembras metastásicas en los huesos del esqueleto. Como las metástasis suelen estar muy vascularizadas, captan mucho contraste y esa característica permite detectarlas con precisión en las gammagrafías. Cuando hay muchas, el diagnóstico es preciso, pero si sólo se observa una, las dudas atenazan a nuestros colegas porque hay otro tipo de lesiones benignas, también muy vascularizadas, que pueden inducir a confusión.

ACLARAR DUDAS DIAGNÓSTICAS CON EL COEFICIENTE DE ATENUCIÓN by luis mazas artasona. Marzo 2011.

En el ejemplo precedente hemos podido apreciar cómo las medidas del coeficiente de atenuación, combinadas con el uso de contraste yodado, habían resultado determinantes para diagnosticar un aneurisma gigante que había sangrado.

En el caso que presentamos ahora se trataba de una persona joven que sufría mareos intermitentes en las últimas semanas y, además, refería una pérdida progresiva de fuerza en la extremidad superior izquierda. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de inmediato y los hallazgos que aparecieron en la serie sin contraste fueron alarmantes. La primera impresión era la de una masa, con edema vasogénico circundante que desplazaba las estructuras anatómicas de la línea media en sentido contralateral (Figura 1). ¿Diagnóstico? Incierto.

FIGURA 1

A la vista de las imágenes que habían aparecido en la pantalla del monitor, no era descabellado pensar en un proceso tumoral, por el efecto de masa que producía la lesión y por el edema, que indicaba que la barrera hematoencefálica estaba alterada. Había también, una pequeña calcificación, junto a una zona de tejido un poco más densa, con unos valores de atenuación de 40 UH. 

Por ello no se podían descartar otras opciones. Procedimos a inyectar 100 cc de contraste yodado endovenoso y se repitió la adquisición. En las imágenes postcontraste se advirtió una llamativa hipercaptación en toda la zona sospechosa. El realce era de aspecto irregular, para tratarse de un tumor, pero tampoco era un hallazgo infrecuente. (Figura 2).

FIGURA 2

Sin embargo, al medir en la zona que más contraste había captado (hiperdensa) se obtuvieron unas cifras de +188 UH. Estos valores tan elevados nunca se alcanzan en los tumores intraparenquimatos encefálicos, que no suelen superar +90 UH, pero son característicos de las estructuras vasculares que acumulan mucho contraste en su luz (Figura 3).

FIGURA 3

Sin embargo la imagen no correspondía a un aneurisma aislado, porque su contorno era irregular y de aspecto radial. A continuación modificamos el nivel (WL) y la amplitud de ventana (WW) para atenuar el excesivo brillo producido por el contraste y se pudo apreciar una serie de estructuras vasculares que confluían en otra de mayor tamaño (Figura 4). El diagnóstico estaba cerca: Malformación Arterio Venosa (MAV).

FIGURA 4)

Este tipo de malformaciones arterio-venosas, son congénitas, están formadas por una madeja irregular de vasos, arterias y venas, que presentan dilataciones anómalas, como las varices de las venas de las piernas, y trayectos tortuosos e irregulares. (Figura 5). La maraña de arterias suele drenar en una vena superficial muy dilatada que conduce la sangre hacia los senos venosos profundos. Pueden sangrar, de manera súbita, o permanecer asintomáticas durante muchos años. Son tratadas por los radiólogos intervencionistas, que las embolizan, con muy buenos resultados. También se tratan con radiocirugía, cuando son pequeñas.

FIGURA 5
En rojo se representan las arterias de la malformación y, en azul, la vena de drenaje.


FIGURA 6
Mediante Angiorresonancia Magnética (ARM TOF) se observa la asimetría, en el número y en el tamaño, de los vasos del lado derecho con respecto al izquierdo.

Servicio de Radiodiagnóstico (Neurorradiología) Hospital Universitario Miguel Servet. (HUMS) Zaragoza.Spaiñ

UTILIDAD DEL COEFICIENTE DE ATENUACIÓN by luis mazas artasona. Marzo 2011.

Hasta ahora hemos comprobado en distintas exploraciones de Tomografía Computarizada los coeficientes de atenuación (UH) de muchos tejidos y órganos del cuerpo humano. A partir de este momento vamos a demostrar la utilidad práctica de dichas mediciones. Por ejemplo en este caso clínico real, la serie de imágenes que presentamos corresponde a un paciente de 65 años que sufrió una pérdida brusca de consciencia y fue llevado a Urgencias donde ingresó en coma. En estos casos, la TC, es la exploración más adecuada porque es rápida y muy sensible.

Se realizó una adquisición en 3D, (es preferible frente a la secuencial porque se evitan los artefactos de movimiento, aunque el paciente no permanezca inmóvil, y es muy rápida, 30 segundos ) con un escáner multicorte, Aquilion 64 (Toshiba) .

En las imágenes que aparecían en la pantalla del monitor se apreció un hematoma agudo (hiperdenso) rodeado de un halo hipodenso, oscuro, que correspondía a edema vasogénico y al suero de la sangre. El efecto de masa sobre las estructuras de la línea media era importante, porque desplazaba a la hoz del cerebro en sentido contralateral (Figura 1).

FIGURA 1. La primera pregunta que se planteó era obvia ¿El hematoma era debido a una rotura arterial o secundario a una lesión subyacente? Había una imagen redondeada, isodensa con el parénquima cerebral, que no sabíamos identificar con precisión ¿un tumor? ¿una malformación vascular? A continuación, inyectamos 100 cc de contraste yodado y se repitió la adquisición de datos, en fase arterial. En esta segunda serie de imágenes, con contraste, la mencionada imagen se iluminó como una bombilla. También lo hicieron los principales vasos del encéfalo. (Figura 2) ¿Qué era? Aún no lo sabíamos con certeza.

FIGURA 2. El paso siguiente fue realizar la medida del coeficiente de atenuación. Se obtuvieron unas cifras de +145 UH. (Figura 3). Valores tan elevados nunca se detectan en un tumor intraparenquimatoso, pero sí en la luz de los vasos rellenos de contraste. El diagnóstico estaba más cerca. Se trataba de un aneurisma gigante, de la arteria cerebral media derecha, que se había roto.

FIGURA 3 Un aneurisma es una dilatación anormal de las paredes de una arteria que se produce en un tramo muy pequeño de la misma y deforma su morfología. Según el aspecto que tienen, los más comunes son los fusiformes y los saculares, como el presente. Algunos cursan asintomáticos y pueden llegar a alcanzar un tamaño considerable de 2 cc de diámetro, o más, aunque la mayoría se detectan antes, en una exploracion de TC o TRM, realizada por otro motivo.

En los casos de aneurismas muy voluminosos, que no están trombosados, la sangre fluye por su interior con toda normalidad y por eso, se rellena con el contraste que ha sido inyectado en una vena y brilla tan intensamente. Estos aneurismas están rodeados por un envoltura anular muy gruesa pero frágil, formada por la propia pared arterial, capas de fibrina y ateromas calcificados (Figura 4).

FIGURA 4. Cuando el diagnóstico es evidente, los radiólogos intervencionistas pueden aplicar un tratamiento eficaz que consiste en acceder hasta el aneurisma introduciendo un fino catéter de plástico por una arteria de la ingle. Desde ese punto de entrada, van empujando con sumo cuidado conduciéndolo la punta al interior del saco dilatado. Una vez dentro, introducen una serie de pequeños alambres de platino que están enrollados en espiral (se conocen con el término inglés de coils).

Estos "coils" son empujados por el radiólogo intervencionista que introduce una fina guía metálica dentro del catéter de plástico, en el punto donde ha penetrado en la arteria. Con ella recorre todo el trayecto del catéter hasta que deposita el "coil" en la luz del aneurisma. Dependiendo de su tamaño es necesario introducir hasta diez o doce coils que lo obstruyen por completo (embolización terapéutica). Posteriormente, en los días sucesivos, se formarán coágulos alrededor de los "coils" que ayudarán a formar un tapón firme y duradero (Figura 5). Con ello, evitan una intervención quirúrgica más agresiva, consiguen taponarlo y cortan la hemorragia .

FIGURA 5. Radiografía lateral de cráneo de otra persona. Material hiperdenso de un aneurisma embolizado. Final feliz para el paciente.