ICTUS ¿TC o TRM?. CÓDIGO ICTUS: DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. (Ischemic Stroke: CT or MRI ?) by luis mazas artasona. Mayo 2012.

Un Ictus, accidente encefalovascular agudo  o accidente cerebrovascular agudo (ACV) es una alteración patológica muy grave, caracterizada por la interrupción brusca de flujo sanguíneo a una parte del encéfalo, Este trastorno desencadena un cuadro clínico muy llamativo que es percibido de inmediato por la persona que lo sufre por y los que le rodean. La sintomatología clínica que  se observa cuando el paciente acude a Urgencias puede estar producida por dos alteraciones fisopatológicas bien distintas. La primera, la oclusión de una arteria, por trombosis o embolismo, provoca una interrupción brusca del flujo sanguíneo (isquemia) que producirá un daño irreversible si no se soluciona rápidamente la causa. La segunda se produce por rotura de una arteria que desencadena una hemorragia aguda. 

El "ictus" es una urgencia grave que debe ser diagnósticada con prontitud y eficacia, porque en el caso de una accidente isquémico las células del sistema nervioso pueden resistir sin aporte de oxígeno de tres a cinco horas. La mayoría de los hospitales disponen de las dos herramientas de diagnóstico más eficaces que existen actualmente para detectar un "ictus". La primera, la Tomografía Computarizada (TC) es la prueba de elección en todos los casos porque es muy rápida (apenas un minuto de duración) y permite detectar las hemorragias intracraneales con gran precisión. En cambio no tiene sensibilidad para descubrir los pequeños infartos isquémicos encefálicos, hasta que han transcurrido más de doce horas. Y para entonces ya es muy tarde para administrar un tratamiento fibrinolítico preventivo.

La segunda, la Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) es la gran alternativa y resulta de gran ayuda porque es capaz de descubrir un foco isquémico en el encéfalo a la media hora de haberse producido los síntomas. La secuencia SE-EPI potenciada en Difusión Isotrópica (DWI) es la más adecuada, porque con ella se pueden obtener 25 imágenes axiales craneoencefálicas en menos de tres minutos. Y si el paciente no colabora  y se mueve, la mayoría de los aparatos de TRM modernos disponen una aplicación clínica, SE-EPI- PROPELLER, que elimina los artefactos de movimiento y calcula automáticamente las cifras del Coeficiente de Difusión Aparente (CDA).

FIGURA 1) Paciente de 66 años que fue llevado a Urgencias por sus familiares que lo encontraron inconsciente en la cama. La TC mostró una pequeña área hipodensa en la protuberancia apenas perceptible ¿Infarto o Tumor?  (Tiempo de Adquisición 30 segundos)

Key Words: Ischemic Stroke

APLICACIONES CLÍNICAS DE TOMOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (MRI Clinicals Aplications) (Vibrant GE) (Tricks GE) (Propeller GE) (LAVA GE) (MULTIVANE) (Syngo BRACE) (Syngo GRAPPA) by luis mazas artasona. Mayo 2012.

Dos de las bebidas más conocidas y populares en nuestro país son el agua y el vino. De la misma forma los dos procedimientos físicos utilizados en Tomografía por Resonancia Magnética, son las secuencias de pulsos de ondas electromagnéticas (de Espín Eco) y las de gradientes magnéticos (de Eco de gradiente). Y no hay más, aunque algunos se hayan empeñado en crear una Torre de Babel de Siglas que desorientan y confunden incluso a quienes han asumido la misión de divulgarlas en cursos y congresos.

Respecto a las bebidas, el agua acepta pocas innovaciones, pero el vino......En algunos lugares le añaden azucar, canela, esencias, unos granos de café o cualquier sustancia que se les ocurra, con la esperanza de lograr el mejor brevaje jamás inventado. En otras comarcas intentan ser más originales y lo mezclan con azúcar, zumos de frutas, esencias o cubitos de hielo. Cada pueblo elabora su pócima mágica para las fiestas y hasta le ponen nombres muy sonoros, Zurracapote, Poncho, Sangría, Calimocho, etc. Sería imposible mencionar todas las variedades que se pueden encontrar, a lo largo del país. Todo el mundo cree que su cóctel es original y distinto al de los demás pero la realidad es que todos ellos tienen el mismo denominador común: vino edulcorado con mayor o menor acierto. 

En TRM ha sucedido lo mismo. La mayoría de los fabricantes pretenden diseñar cosas nuevas para sorprender a sus competidores y por eso sacan paquetes de aplicaciones que no son más que las mismas secuencias que ya conocíamos, con algunos añadidos. Las de Espín Eco no han podido ser modificadas, pero en las de Eco de Gradiente las innovaciones son continuas. Ninguna de ellas son secuencias nuevas y no se deben divulgar en las reuniones y congresos como tales, porque aumentan la confusión, entre los Técnicos y los Radiólogos, todavía más. Los propios fabricantes las venden como APLICACIONES CLÍNICAS de TRM y así debemos considerarlas.

RAMÓN Y CAJAL ( RAMON y CAJAL.The Father of Neurosciences)

El Ente que todo lo sabe "San Google"  (Figura 1) nos recuerda con su original rótulo cotidiano que un día como hoy, uno de mayo de 1852, nació en un pequeño pueblo del norte de España uno de los mayores científicos de la historia de la Humanidad. Si nos ceñimos a las neurociencias, posiblemente el más importante, porque sentó la primera piedra sobre la que se apoyaría toda la investigación posterior del Sistema Nervioso. Hoy en día, a pesar de los años transcurridos, Don Santiago Ramón y Cajal sigue siendo el investigador más citado en todas las revistas de Neurociencias. Nació, pues, Santiago Ramón y Cajal en el pueblo de Petilla de Aragón, el 1 de mayo de 1852, hijo de Don  Justo Ramón Casasús y Doña Antonia Cajal.

 

SANTIAGO RAMÓN y CAJAL (1 May 1852 – 17 October 1934) was a Spanish pathologist, histologist and neuroscientist. He was laureated with Nobel prize in Medicine or Physiology. His pioneering investigations of the microscopic structure of the brain were original: he is considered, by many, to be the father of modern neuroscience. He was skilled at drawing, and hundreds of his illustrations of brain cells are still used for educational purposes today. (from Wikipedia).

 

DETECCIÓN DE METÁSTASIS CRANEOENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (CT: Detection of cranioencephalic metastasis) by luis mazas artasona. Abril 2012.

En este mismo lugar se ha aconsejado la necesidad de realizar las exploraciones de Tomografía Computarizada de aquellas personas que padecen cualquier tipo de enfermedad neoplásica, por duplicado. Es decir, primero, una adquisición secuencial sin contraste farmacológico, con cortes de cinco a ocho milímetros de grosor y otra segunda después de administrar una cierta cantidad de contraste yodado endovenoso, en una dosis proporcional al peso de ese paciente. Con este protocolo aumenta notablemente la sensibildad de la exploración de forma que es posible detectar pequeñas metastásis encefálicas que podrían pasar desapercibidas, si sólo se hiciera una adquisición sin contraste. 

Ahora bien, algunos tumores no metastatizan en el parénquima encefálico, pero sí lo hacen en los huesos del cráneo. Eso no supone mayor problema porque el hueso se puede examinar fácilmente tan sólo con modificar el nivel y la amplitud de ventana, pero esta técnica es poco fiable. Afortunadamente los sistemas informáticos de los modernos aparatos  helicoidales están dotados de filtros específico que permiten mejorar la calidad de las imágenes y representar el más pequeño detalle de la estructutura trabecular del hueso. Estos filtros, se conocen con nombres distintos, (H 70 Siemens) (Osteo Toshiba) (Bone Plus GE Healthcare),  pero los resultados son los mismos. Las imágenes se reconstruyen con un procedimiento de postprocesado automático, cuando el paciente ya no está en la sala y no suponen aumento de la dosis de radiación.

FIGURA 1) Recreación figurada del díploe craneal con metástasis. 

BANDAS DE MOIRÉ EN LAS SECUENCIAS DE ECO DE GRADIENTE (Moiré fringes in Gradient Echo sequences) (MRI artifacts) (MRI. Moiré pattern) by luis mazas artasona. Abril 2012.

En las exploraciones de Tomografía por Resonancia Magnética (IRM) abdominales es frecuente que aparezcan algunos artefactos indeseables, especialmente cuando se utilizan secuencias rápidas de Eco de Gradiente. En las imágenes de orientación coronal suelen aparecer una serie de bandas oscuras, curvilíneas, que se localizan en las cuatro esquinas de la imagen. Este artefacto tan peculiar, no es exclusivo de la modalidad de TRM, pues es un fenómeno físico que se conoce como  "moire pattern" o bandas de "muaré" porque su aspecto recuerda a las bandas que se producen en un tejido de seda denominado en francés "muaré" que "hace aguas" al contemplarlo.

En TRM, están producidos por muchas causas, como la heterogeneidad del campo magnético, B0, del imán del aparato y cuando se exploran pacientes corpulentos. Aunque se utilice el campo de visión más grande (Full FOV) es difícil abarcar todo el abdomen de una persona adulta. Por eso se produce un fenómeno de "aliasing" o enrrollamiento, en el sentido de la fase, que da lugar al artefacto (Figura 1). Se corrigen activando el "shiming" activo antes de cada secuencia.

FIGURA 1) Enterografía mediante TRM. Imagen de orientación coronal obtenida con una secuencia de Eco de Gradiente multieco, FIESTA T2 de GE Healthcare. Se aprecian los artefactos curvilíneos de moiré en las cuatro esquinas de la imagen.

ARTEFACTOS EN LAS SECUENCIAS DE ECO DE GRADIENTE (MRI Artifacts in Gradient Pulse Sequences) (Artifacts and Braquets) (MRI Artifacts Produced by Dental Devices) (MRI.Moiré Pattern) by luis mazas artasona. Abril 2012.

Los artefactos que distorsionan algunas imágenes de TRM son uno de tantos problemas que se encuentran los Técnicos en su trabajo cotidiano. El mayor inconveniente para ellos consiste en identificar la causa que los ha producido, porque entonces se pueden atenuar. Pero no siempre es posible identificarlos ni eliminarlos, dada la cantidad de artefactos, de forma y tamaño distinto que pueden aparecer en una exploracion de TRM. Las secuencias de Eco de Gradiente potenciadas en T2 son muy sensibles y generan gran cantidad de artefactos por susceptibilidad magnética. 

En física se ha descrito un artefacto muy peculiar que se denomina Moiré Pattern (Wikipedia) que también suele aparecer en algunas imágenes de TRM. Las que se exponen a continuación, realizadas con la secuencia FIESTA (Fast Imaging Employing Steady State Acquisition) de GE (Signa Excite 1´5 Tesla. HUMS), son un claro exponente de artefactos que invalidan una exploración. ¿Cual ha sido la causa?.

FIGURA 1) Imagen craneoencefálica de orientación coronal. Secuencia FLAIR T2. Signa Excite HD  1´5 Tesla. Artefacto en forma líneas curvas paralelas " franjas curvilíneas de moiré " que se origina en la porción basal de la cabeza y asciende en sentido caudal. 

Key Words: MRI Artifacts.Artifacts and Braquets

CURIOSIDADES DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA ( Computed Tomography Amazing Pictures) by luis mazas artasona. Mayo 2012.

Uno tiene las retinas harto cansadas de escudriñar entre claroscuros radiológicos las miserias del cuerpo humano. Cansado de los glioblastomas multifocales grado IV de la OMS, aburrido de los astrocitomas pilócíticos que martirizan a los niños, desconcertado del comportamiento de las metástasis, cansado de los muestrarios de dolor y sufrimiento que nos ofrecen cada día nuestros aparatos de diagnóstico. Por eso agradece, como un obsequio, las curiosas e inocentes imágenes que nos sorprenden y consiguen relajar nuestro ceño fruncido.  

Yo no soy cazador, pero hace poco un niño de cuatro años que vino a verme a mi puesto de trabajo, (Toshiba Aquilion 64 en el HUMS), me regaló este esqueleto que os muestro. A primera vista, me pareció la cabeza de un ciervo, aunque era un poco raro. Tampoco  quise preguntarle dónde lo había encontrado y el no me dijo nada. ¿Alguien me podría ayudar y decirme a qué pertenece esta especie de trofeo de caza y dónde lo pudo encontrar? Me llamaron mucho la atención esos ojos tan profundos y esas orejotas enormes. ¿Un alce? o ¿Un Karibú?. No sé. Si me entero de algo lo comunicaré aquí mismo, la próxima semana. (Figura 1).

FIGURA 1)

  

FIGURA 2)  Algo se parecen ¿No?

I am not a hunter, but recently I found, while I was working, this skeleton. I suposse that may correspond to some kind of deer but....... anyone could help me and tell me where I found it? And those eyes?.

HERNIA DISCAL ¿TC O IRM? (Spinal nucleus pulposus herniation. CT or MRI? (Spinal Disc Herniation)(Herniated Disc) by luis mazas artasona.Abril 2012.

La  hernia discal es un proceso patológico que se produce en los discos intervertebrales de la columna como consecuencia de la degeneración de los tejidos biológicos. Se observa a medida que avanza la edad, despues de traumatismos sobre la columna, personas que practican deportes muy bruscos ¡fútbol¡ o la obesidad. Todo ello provoca un aumento de la presión de las vértebras sobre los discos. Cuando ésta es excesiva, las fibras del anillo que rodea al núcleo pulposo, se desgarran y el material del núcleo, formado por agua y lipoproteinas, se derrama como la yema de un huevo frito cuando se rompe. 

El núcleo herniado, es contenido por el ligamento longitudinal común posterior, abomba en la luz del canal espinal y comprime el saco dural y  las raíces nerviosas. Este trastorno produce un cuadro clínico muy característico que se manifiesta por lumbalgia intensa, si impronta sobre el saco dural,  o lumbociática cuando comprime directamente a una raíz (Figura 1).

FIGURA 1) Representación pictórica de una herniación del núcleo pulposo del disco intervertebral L5-S1. La fibras del anillo fibroso se han roto por la presión que ejerce el material del núcleo cuando se produce un traumatismo lumbar, sobrepeso o la edad. El núcleo herniado abomba en sentido posterolateral, desplaza las fibras externas del anillo, el ligamento longitudinal comun posterior y comprime el saco dural y las raíces emergentes. 

Key Words: Spinal disc herniation.Herniated Disc.

DETECCIÓN DE METÁSTASIS ENCEFÁLICAS MEDIANTE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Detection of Brain Metastases by Computed Tomography) by luis mazas artasona. Abril 2012.

La Tomografía Computarizada (TC) resulta muy útil para detectar la diseminación metastásica de un tumor maligno en cualquier parte del organismo humano, pero es particularmente efectiva en la detección de metástasis encefálicas. Es un procedimiento rápido y sensible que ofrece muy buenos resultados, incluso si el Escáner es de los más sencillos.

La exploracion debe realizarse siempre en dos adquisiciones secuenciales. No es necesario utilizar la técnica helicoidal, porque la dosis de radiación es mayor y la sensibilidad de una y de otra son parecidas. La primera adquisición, se realiza sin contraste, con cortes de 5 a 8 mm de espesor que abarcan desde la línea Occipito-Ciliar hasta el vértex. Al acabar ésta y, una vez examinadas las imágenes, se inyecta la dosis apropiada de contraste yodado endovenoso (100 cc para una persona adulta de 70 kilos). A continuación, se espera entre 60 a 120 segundos para que difunda por todos los capilares y transcurrido ese tiempo se realiza la segunda adquisición. Las metástasis, si las hay, captarán mucho contraste, porque están muy vascularizadas y aparecerán hiperdensas (brillantes).

FIGURA 1) Una metástasis solitaria voluminosa, que ha sangrado, aparece rodeada de abundante edema vasogénico y desplaza las estructuras de la línea media cerebral, es imposible que pase desapercibida para cualquier Técnico o Radiólogo. 

Key Words: Brain metastases.

ARTEFACTOS EN EL SENTIDO DE LA CODIFICACIÓN POR LA FASE EN IRM. (MRI Phase Encoding Artifacts) by luis mazas artasona. Abril 2012.

La reconstrucción de imágenes de Tomografía por Resonancia Magnética (TRM) es un complejo procedimiento físico e informático en el que intervienen numerosos factores. Es una modalidad que proporciona imágenes tomográficas de cualquier estructura anatómica. Para llevar a cabo el proceso, cada plano de corte se subdivide en numerosas unidades elementales de volumen denominadas vóxeles. La señal de resonancia procedente de cada vóxel se representa en un píxel. Cada píxel es como una pieza de un puzzle.

Todos los píxeles correspondientes a un corte son ordenados por el sistema informático en un espacio virtual denominado Matriz de Adquisición. Para que no haya problemas, la antena recoge la señal individualizada de cada vóxel y le asigna un código de orden que se basa en dos parámetros: la fase (PHASE) y la frecuencia  de precesión (FREQUENCY) de los vectores magnéticos de los núcleos de Hidrógeno. Se podría hacer por filas y columnnas como en el popular juego de la Guerra de los Barcos (Figura 1)

FIGURA 1) Si los píxeles se ordenaran por números y letras el resultado sería el mismo. Por ejemplo el código del píxel que contiene a la hipófisis es (8E). 
Key Words: Artifacts. MRI Phase Artifacts.