4) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DIPLOE CRANEAL. HALLAZGOS EN IRM (Diploic Protrusions of the Arachnoid Granulations. MRI Findings) by luis mazas artasona. Abril 2015.

Ya hemos visto que las improntas diplóicas producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas son hallazgos incidentales muy frecuentes en las exploraciones de Tomografía Computarizada craneoencefálicas, pero también en las de IRM. Su aspecto es muy característico y no deben plantear dudas diagnósticas, con otras entidades patológicas porque eso supondría tener que realizar más exploraciones innecesarias.

Antes de proseguir, debemos recalcar que los defectos óseos que se observan en los huesos craneales, no han sido provocados por el crecimiento de las granulaciones aracnoideas que drenan en el interior de los senos venosos encefálicos. En contra de lo que sugieren algunos autores (1) creemos que estos defectos óseos están producidos por el crecimiento fisiológico de las vellosidades aracnoideas que drenan directamente en las pequeñas venas del díploe craneal. Pensamos que el hueso esponjoso del díploe, muy vascularizado, constituye otra excelente ruta de drenaje de LCR, además de la intravenosa o la que sigue las vainas de los pares craneales. Con la edad, las vellosidades aracnoideas van creciendo de tamaño,  para aumentar la superficie de reabsorción de LCR. Y este crecimiento, lento y progresivo, produce los defectos óseos en el díploe que  respetan casi siempre la cortical ósea. Parecen lesiones osteolíticas pero no lo son. Parecen lesiones insuflantes pero tampoco insuflan el hueso. No deben ser un problema diagnóstico para un neurorradiólogo experimentado (Figura 1).

En anteriores entradas hemos visto distintas formas de presentación de las granulaciones aracnoideas, en TC y Angigrafía Digital. En ésta presentamos algunos casos de improntas diplóicas tal como se observan en las exploraciones de IRM. Habitualmente estás improntas se descubren con más frecuencia en estudios de TC, porque el número de éstos últimos, supera al de exploraciones de IRM en la práctica médica cotidiana. Y porque la Tomografía Computarizada es la modalidad de Neuroimagen más rápida y eficaz para estudiar los trastornos neurológicos en las personas mayores, pero también son un hallazgo incidental en personas a las que se les realiza, un examen de IRM, por cualquier otro motivo. Tanto en un caso como en otro, hay que pensar, siempre, en las granulaciones aracnoideas como primera opción diagnóstica, antes de emitir cualquier juicio diagnóstico.  

FIGURA 1) Representación pictórica figurada de varias granulaciones aracnoideas que se desarrollan en el díploe craneal. En ella se intenta representar la independencia de estas granulaciones, de los grandes senos venosos encefálicos.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones aracnoideas en el díploe craneal. www.elbaulradiologico. Mayo 2015.

Key Words: Arachnoid granulations. Occipital bone defects. Occipital bone Protrusions.

3) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN EL DÍPLOE CRANEAL.HALLAZGOS EN TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

En la entrada anterior hemos hecho referencia al aspecto de las granulaciones aracnoideas que se desarrollan en la luz de los grandes senos venosos encefálicos. Los anatomistas y los libros de texto, en general, las han descrito de manera pormenorizada y las distintas modalidades de Neuroimagen, más utilizadas actualmente (Angiografía, TC e IRM), han conseguido plasmarlas en imágenes, de manera habitual. 

En cambio hay otro tipo de vellosidades aracnoideas que no drenan en los senos venosos encefálicos, sino que perforan la duramadre, la tabla interna del hueso craneal y contactan con las venas emisarias del díploe. A éstas, apenas se les presta atención y, sin embargo, desde el punto de vista del Diagnóstico por Imagen tienen una importancia extraordinaria, porque son muy frecuentes y producen unas depresiones macroscópicas (Fóvea Granularis), en el díploe craneal, tan llamativas, que pueden confundirse con metástasis óseas, si no se está familiarizado con este tipo de hallazgos. En la Figura 1 se muestran varios tipos característicos de improntas diplóicas, producidas por el aumento de tamaño de las granulaciones aracnoideas que se produce a la largo de la vida.

FIGURA 1) Características diferenciales de las improntas diplóicas, en distintas personas.

1A) Localización más frecuente en el díploe de la eminencia occipital.

1B) Comunicación con la cavidad craneal en alguna de las proyecciones de corte, (MPR)

1C) Contorno nítido, borde escleroso. Algunas son polilobuladas.

1D) Bilaterales, situadas a ambos lados de la eminencia occipital interna, siempre indemne.

1E) Bilaterales, voluminosas, con un fino tabique de separación, en la línea media. 

1F) Múltiples, a ambos lados de la eminencia occipital.

Mazas-Artasona, L. Granulaciones Aracnoideas en el Díploe Craneal: Hallazgos en Tomografía Computarizada.(Intradiploic Arachnoid Granulations. Computed Tomography Findings) www.el baulradiologico.com. Mayo 2015.

Key Words: Intradiploic Arachnoid Granulations. Fovea Granularis. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.

2) GRANULACIONES ARACNOIDEAS EN LOS SENOS VENOSOS INTRACRANEALES: HALLAZGOS EN IRM. (Arachnoid Granulations in the Cranial Venous Sinuses) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

Dedicado a Elisa, Mariano y Rodrigo (Hospital San Millán-San Pedro de Logroño).

Hasta hace pocos años, era casi imposible plasmar en imágenes el aspecto macroscópico de las granulaciones aracnoideas que se localizan en el interior de los grandes senos venosos encefálicos. Todos los anatomistas clásicos, desde Pacchioni en adelante, habían descrito en los manuales de osteología, las improntas que dejaban las granulaciones aracnoideas (fositas granulares) en la superficie endocraneal de los huesos frontal y parietal. Y estas "huellas" producidas por las granulaciones, visibles en algunas radiografías de cráneo, eran interpretadas como una variante anatómica normal. 

Todos los libros de anatomía también describen las granulaciones aracnoideas como excrecencias pediculadas que penetran en la luz de los grandes senos venosos endocraneales, comunicando el espacio subaracnoideo con la sangre venosa. También mencionan que estas comunicaciones son más frecuentes en el seno longitudinal superior. Será verdad, pero en nuestra experiencia personal, después de examinar miles de imágenes de TAC e IRM craneoencefálica hemos comprobado que el mayor número de granulaciones aracnoideas intravenosas, y las más grandes, se localizan en los senos transversos endocraneales. Es un matiz que no tiene importancia, pero desde la implantación de la Angiografía Digital, la TAC Multicorte y los aparatos de IRM de alto campo, el hallazgo incidental de granulaciones intravenosas en la luz de los senos transversos es muy frecuente. Y, por eso, es bueno saber cómo son y dónde se localizan.

No tendría mayor relevancia este hallazgo, si no fuera porque puede inducir a los Médicos Residentes que comienzan la especialidad, a errores diagnósticos. Como todos hemos pasado por las mismas vacilaciones, ahí van una serie de imágenes características de granulaciones aracnoideas detectadas en los senos transversos. El aspecto es muy peculiar y se presentan como defectos de replección redondeados, en las exploraciones con contraste de TAC e IRM. Deben de ser interpretadas como una variante anatómica normal. 

FIGURA 1) Las Granulaciones Aracnoideas intravenosas que se descubren en las exploraciones de Neuroimagen, son más frecuentes en los senos transversos. 

Key Words: Arachnoid granulations. Dural sinuses.

1) GRANULACIONES ARACNOIDEAS. GRANULACIONES DE PACCHIONI. (Arachnoid Granulations)(Pacchioni's granulations) by luis mazas artasona. Mayo 2015.

El Sistema Nervioso Central (encéfalo y médula) está situado en un compartimento casi estanco y bañado, en toda su extensión, por Líquido Cefalorraquídeo (LCR). La mayor cantidad de líquido cefalorraquídeo se produce, de manera interrumpida, en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos y en las células ependimarias que tapizan sus paredes. El LCR se acumula, fundamentalmente, en la cavidad de los ventrículos y el espacio subaracnoideo intracraneal y espinal. Esta compuesto de agua, sales minerales, metabolitos y restos celulares. 

El líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye continuamente desde los ventrículos laterales, donde se produce en mayor cantidad, hasta las cisternas basales, pasando a través de los agujeros interventriculares (de Monro), acueducto de Silvio y agujeros de Lushka y Magendie. Posteriormente se expande por el espacio subaracnoideo intracraneal recorriendo los surcos y circunvoluciones de la superficie encefálica. También recorre el espacio subaracnoideo espinal, perimedular, llegando hasta las raíces de la cola de caballo. Difunde continuamente, gracias a los movimientos del cuerpo y al efecto pulsátil de las arterias de los plexos coroideos y de la superficie del encéfalo y de la médula.

Las funciones más importantes del liquido cefalorraquídeo son las siguientes:

1) Amortigua el efecto de los traumatismos craneales y espinales, protegiendo al encéfalo y la médula de los golpes contra la superficie interna de los huesos.
2) Transporta nutrientes y acarrea los metabolitos que se producen en algunas células del Sistema Nervioso Central y son vertidos al LCR.
3) Mantiene un volumen intracraneal constante cuando se produce atrofia cerebral por la edad.

La cantidad de LCR que se produce cada día en una persona adulta, puede oscilar entre 500 y 600 mililitros y ese líquido necesita renovarse constantemente para depurar los metabolitos y restos celulares liberados por algunas células del SNC en el espacio subaracnoideo. La renovación del líquido se produce a través de un complejo sistema de vellosidades aracnoideas que se invaginan en los grandes senos venosos intracraneales (seno longitudinal superior y senos transversos) y, en menor medida, en las venas emisarias del díploe craneal. Las vellosidades aracnoideas fueron descritas por el anatomista italiano Antonio Pacchioni (1655-1726), quien les puso el nombre de granulaciones aracnoideas. Estas granulaciones aracnoideas son invaginaciones seudodiverticulares de la aracnoides que penetran en la luz de las venas o en el díploe craneal, perforando la duramadre. Están revestidas por una delgada capa de células granulosas de la aracnoides y por células endoteliales de la pared venosa. Es a través de esta membrana permeable que las recubre, por donde se filtra el LCR que pasará a la circulación venosa (Figura 1).

FIGURA 1) Representación pictórica figurada, de dos granulaciones aracnoideas. Una intradiplóica, pequeña, que contacta con una vena emisaria y otra, más voluminosa, que penetra en la luz de un gran seno venoso encefálico. En la más grande, se representa el orificio producido en la duramadre y la formación seudodiverticular que se desarrolla en la luz de la vena. Aparece tapizada por una fina capa de células aracnoideas y endotelio vascular. 

Key Words: Arachnoid Granulations. Pacchioni's granulations. Pacchionian bodies.